基于指按法及針刺作用于手三里的痛溫覺誘發(fā)電位探討經(jīng)絡小纖維神經(jīng)感傳效應

張宇星 馮祥 危威 劉小衛(wèi) 李武 李江山

摘要：目的? 觀察比較指按法、針刺及痛溫覺誘發(fā)電位（CHEPs）刺激器作用于正常人手三里產(chǎn)生的CHEPs，探析經(jīng)絡理論的小纖維神經(jīng)感傳方式。方法? 納入16名健康成年志愿者，檢測指按法、針刺、CHEPs刺激器作用于手三里產(chǎn)生的CHEPs，進行自身前后對照。結(jié)果? 3種刺激手段作用于受試者手三里均可記錄到CHEPs，指按法誘發(fā)的N波潛伏期比CHEPs刺激器高120.69 ms（P<0.05），針刺誘發(fā)的N波潛伏期比CHEPs刺激器高183.69 ms（P<0.001）。指按法誘發(fā)的P波潛伏期比CHEPs刺激器高149.13 ms（P<0.05），針刺誘發(fā)的P波潛伏期比CHEPs刺激器高215.69 ms（P<0.001），指按法和針刺N、P波潛伏期比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。未見不同刺激手段對N、P波幅存在顯著主效應（F=0.424，P=0.658;F=1.289，P=0.290）。結(jié)論? 指按法、針刺均可誘發(fā)由小纖維介導的N、P波，且通過與CHEPs刺激器誘發(fā)電位比較，指按法及針刺傳導的小纖維速度更慢，為無髓鞘的C纖維;指按法、針刺誘發(fā)的N、P波波幅改變無明顯差異。

關鍵詞：按法;針刺;經(jīng)絡;痛溫覺誘發(fā)電位;神經(jīng)傳導;小纖維

中圖分類號：R224.1? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1005-5304（2020）04-0023-05

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201908132

Discussion on Patterns of Small Fiber Neurosensory Transmission along Meridians Based on Pain-Temperature Evoked Potentials of Finger-pressing and Acupuncture on Shousanli

ZHANG Yuxing， FENG Xiang， WEI Wei， LIU Xiaowei， LI Wu， LI Jiangshan

First-class Discipline of Chinese Medicine in Hunan University of Chinese Medicine，

Changsha 410208， China

Abstract： Objective To observe and compare the Contact Heat Evoked Potentials （CHEPs） produced by finger pressing， acupuncture and CHEPs stimulator acting on Shousanli acupoint; To explore the small fiber neurosensory transmission method of meridian theory. Methods In this study， 16 healthy adults were enrolled. CHEPs were collected when received finger-pressing， acupuncture， and CHEPs stimulator acted on Shousanli acupoint to conduct self-contrast. Results CHEPs were recorded in all 16 volunteers treated with three stimulation methods in Shousanli acupoint. The latency time of N-wave evoked by finger-pressing was 120.69 ms higher than that of the CHEPs stimulator （P<0.05）. The N-wave latency induced by acupuncture was 183.69 ms higher than that of CHEPs stimulator （P<0.001）. The P-wave latency induced by finger-pressing was 149.13 ms significantly higher than that induced by CHEPs stimulator （P<0.05）. The P-wave latency caused by acupuncture was 215.69 ms higher than that induced by CHEPs stimulator （P<0.001）. There was no statistical significance in N-wave and P-wave latency of finger-pressing and acupuncture （P>0.05）. There were no significant main effects of different interventions on N-wave and P-wave amplitudes （F=0.424， P=0.658， F=1.289， P=0.290）. Conclusion Finger-pressing and acupuncture both can induce N and P waves mediated by small fibers， and compared with CHEPs stimulator， the velocity of small fibers transmitted is slower， and they are unmyelinated C fibers. There is no significant difference in the amplitude of N and P waves induced by finger pressing and acupuncture.

Keywords： finger pressing; acupuncture; meridians; CHEPs; neurosensory transmission; small fibers

經(jīng)絡系統(tǒng)在體表具有一定的循行線路，溝通機體上下、內(nèi)外。經(jīng)絡實質(zhì)的研究一直以來是醫(yī)學界的研究熱點，不同領域的學者曾嘗試各種方法，研究闡釋其內(nèi)在機理，使經(jīng)絡-神經(jīng)系統(tǒng)相關性一度成為研究循經(jīng)感傳機制的熱點。經(jīng)絡的神經(jīng)傳導理論中，主要從神經(jīng)生物學、神經(jīng)電生理學及神經(jīng)解剖學方向探索經(jīng)絡實質(zhì)，不同脊髓節(jié)段的刺激對內(nèi)臟產(chǎn)生不同程度的調(diào)節(jié)作用[1]。研究表明，Aδ及C神經(jīng)纖維參與內(nèi)臟調(diào)節(jié)，在經(jīng)絡感傳中起主導作用[2-3]。

依據(jù)直徑、傳導速度及有無髓鞘的不同，可將神經(jīng)劃分為多種類型。在神經(jīng)網(wǎng)絡中，直徑≤7 μm的小纖維神經(jīng)占周圍神經(jīng)總數(shù)的90%[4]。對于小纖維神經(jīng)的檢測主要有傳統(tǒng)的大頭針、激光刺激、光刺激等手段，但存在不同程度缺陷，無法選擇性地興奮小纖維。痛溫覺誘發(fā)電位（contact heat evoked potentials，CHEPs）刺激器可在一定范圍內(nèi)迅速升高溫度，刺激皮膚的感覺神經(jīng)末梢，優(yōu)點在于它提供峰值溫度可調(diào)、在線監(jiān)測和快速反饋控制的熱脈沖，可選擇性識別、刺激薄髓鞘Aδ纖維和無髓的C纖維的傷害性感覺傳遞功能[5]，該檢測方法在臨床及科研中得到廣泛應用[6-9]。

基于此，筆者提出指按法及針刺法所產(chǎn)生的經(jīng)絡感傳效應主要通過Aδ及C類小纖維神經(jīng)傳導。使用CHEPs刺激器提供快速升溫的接觸性熱刺激，能夠可靠地誘發(fā)遲發(fā)和超晚腦電位。有學者已開發(fā)并使用CHEPs刺激器證明該方法在人類神經(jīng)電生理研究中的可行性[7-9]。本研究采用自身前后對照，分別測量志愿者手三里指按法、針刺與CHEPs刺激器所誘發(fā)的CHEPs，比較三者潛伏期及波幅關系。現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2019年5-7月浙江大學附屬邵逸夫醫(yī)院健康成年志愿者19名，其中男性11名，女性8名，年齡23～39歲。1名男性和1名女性因持續(xù)疼痛無法耐受，1名女性因干擾過大致波形不穩(wěn)，均予以排除，最終納入16名志愿者。每名志愿者在收到關于研究目的和設計的完整解釋后，簽署知情同意書。

1.2? 刺激手段

CHEPs刺激器：使用CHEPs刺激器（Medoc Ltd，Ramat Yishai，Israel），溫度計接觸面積572.5 mm2，加熱速度為70 ℃/s。刺激方式：自基線開始（適應溫度為32 ℃），快速加熱至51 ℃時發(fā)放可調(diào)節(jié)脈沖熱刺激，單個脈沖刺激，刺激間隔10 s，連續(xù)刺激10～20次。刺激部位為手三里，為避免對熱刺激的習慣，熱模式在每次刺激后輕微移動，保留在預定義區(qū)域[6]。

指按法：予中度手法刺激，垂直快速向下用力按壓，志愿者出現(xiàn)得氣感后停留，肌電圖儀記錄一次誘發(fā)電位信號后拇指松開，等待下一次按壓，按壓10～20次。操作均由同一位針灸推拿專業(yè)臨床醫(yī)生完成，且要求按壓時用力適中，可達到志愿者的肌肉中層組織，志愿者訴產(chǎn)生中度酸脹感為度。

針刺：常規(guī)酒精消毒手三里，予0.25 mm×50 mm一次性安迪牌針灸針（貴州安迪藥械有限公司）直刺，行提插捻轉(zhuǎn)手法，以志愿者得氣感為準，肌電圖儀記錄到一次誘發(fā)電位信號后停止，等待下一次記錄，提插捻轉(zhuǎn)10～20次。針刺操作均由同一位針灸推拿專業(yè)臨床醫(yī)生完成，得氣感以志愿者在受試部位產(chǎn)生明顯的酸、麻、脹、痛為度，并記錄得氣即時產(chǎn)生的CHEPs。

1.3? 操作步驟

志愿者安靜平臥于檢查床，環(huán)境溫度26～29 ℃，為避免眼電干擾，囑其閉目，以減少眼球轉(zhuǎn)動。在志愿者右側(cè)手三里進行3種不同刺激，為避免致敏及脫敏，每個志愿者接受低強度刺激優(yōu)先級高于高強度刺激，先選擇低強度刺激的CHEPs刺激器及指按法，隨機順序刺激手三里，后予針刺提插捻轉(zhuǎn)手法。在每個刺激過程中，為避免同時刺激Aδ及C纖維，由于遞質(zhì)釋放增加，興奮性升高，動作電位增多，導致外周、中樞敏化，導致短時間抑制C纖維所產(chǎn)生的超晚電位、Aδ纖維相關的皮質(zhì)激活產(chǎn)生皮質(zhì)發(fā)生器不應期，此后的C纖維相關傳入信號不敏感[10]，故將3種干預手段間隔2 h。

1.4? 痛覺誘發(fā)電位檢測

參照國際腦電圖10-20系統(tǒng)記錄誘發(fā)電位，將記錄電極置于Cz（中央中線），參考電極置于Fz（額中線），右臂接地線。將阻抗控制在≤5 kΩ，通常為1～2 kΩ。檢測儀器為Keypoint型肌電圖儀（Medoc Ltd）記錄，帶通0.1～100.0 Hz，掃描速度100 ms/格，平均1～5次。

1.5? 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行分析。采用重復測量方差分析，并進行組間比較。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 3種刺激手段的誘發(fā)電位波形比較

16名志愿者中，在CHEPs刺激器、指按法、針刺刺激下，均誘發(fā)出明確電位。圖1顯示3位志愿者的CHEPs波形，在0 ms刺激后，500～900 ms內(nèi)可明顯辨別出廣泛負向到正向的波形成分，接著回落至基線位置。圖2顯示同一志愿者在CHEPs刺激器、指按法、針刺刺激下產(chǎn)生的CHEPs，在0 ms針刺刺激后，800～1000 ms內(nèi)可明顯辨別出廣泛的負向到正向的波形，與CHEPs刺激器誘發(fā)的電位相比，潛伏期明顯延長。

2.2? 3種刺激手段的誘發(fā)電位潛伏期及波幅比較

CHEPs刺激器、指按法、針刺作用于手三里產(chǎn)生的CHEPs平均潛伏期及波幅見表1。重復測量潛伏期及波幅的方差分析顯示如下：經(jīng)箱線圖判斷，數(shù)據(jù)無異常值，N波潛伏期服從正態(tài)分布，且滿足Mauchlys球形假設檢驗，因變量的方差協(xié)方差矩陣相等[x2（2）=1.87，P=0.393]。CHEPs刺激器N波潛伏期與指按法、針刺比較差異有統(tǒng)計學意義[F（2，30）=17.580，P<0.001]。指按法誘發(fā)的N波潛伏期比CHEPs刺激器顯著高120.69 ms（95%置信區(qū)間52.251～189.12，P<0.05），針刺比CHEPs刺激器顯著高183.69 ms（95%置信區(qū)間93.78～273.60，P<0.001）。指按法與針刺的N波潛伏期比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。經(jīng)箱線圖判斷，數(shù)據(jù)無異常值，P波潛伏期服從正態(tài)分布，且滿足Mauchlys球形假設檢驗，因變量的方差協(xié)方差矩陣相等[x2（2）=1.244，P=0.537]。CHEPs刺激器P波潛伏與指按法、針刺比較差異有統(tǒng)計學意義[F（2，30）=21.246，P<0.001]。指按法誘發(fā)的P波潛伏期比CHEPs刺激器顯著高149.13 ms（95%置信區(qū)間64.13～234.12，P<0.05），針刺比CHEPs刺激器顯著高215.69 ms（95%置信區(qū)間111.96～319.41，P<0.001）。指按法和針刺P波潛伏期比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

未見不同干預手段對N、P波幅存在顯著主效應[F（2，30）=0.424，P=0.658;F（2，30）=1.289，P=0.29]。16名志愿者潛伏期、波幅差異見圖3、圖4。結(jié)果表明，指按法及針刺所誘發(fā)的痛覺誘發(fā)電位N、P波潛伏期與CHEPs刺激器相比延長，對于波幅的改變無明顯差異，指按法及針刺作用的神經(jīng)纖維與CHEPs刺激器相比更慢。

3? 討論

1959年，上海第一醫(yī)學院通過解剖探析經(jīng)絡實質(zhì)發(fā)現(xiàn)，所解剖的8條經(jīng)脈57穴上均有神經(jīng)分布，且經(jīng)絡路線與神經(jīng)分布基本符合，經(jīng)絡非穴位區(qū)的神經(jīng)多于非經(jīng)絡區(qū)[11]。李愛輝[3]通過運用神經(jīng)電刺激并伊文氏藍滲出發(fā)現(xiàn)，Aδ及C神經(jīng)纖維的分布與經(jīng)絡的走行吻合。許多學者從不同角度證明經(jīng)絡與神經(jīng)系統(tǒng)細小纖維間的關聯(lián)性。CHEPs刺激器與皮膚接觸的面積大、加熱速度快，可激活大量的傷害性感受器，選擇性興奮小的有髓鞘的Aδ纖維和無髓鞘C纖維，因其結(jié)果可客觀反映外周痛溫覺而不受受試者認知功能影響，且不易造成皮膚灼傷，近年來有關痛覺傳導通路的研究中應用越來越多。CHEPs刺激器選擇性興奮Aδ及C纖維的模式相對明確，已通過記錄腦誘發(fā)電位證實[9，12]。這為探討指按法及針刺的經(jīng)絡小纖維神經(jīng)感傳方式提供了物質(zhì)及生理基礎。

3.1? 針刺及指按法的痛覺傳導通路

疼痛傳導為雙通路傳導，在皮膚施加熱痛刺激時，產(chǎn)生快痛及慢痛。由Aδ纖維傳導的牽拉、機械性快痛立即產(chǎn)生，迅速消失，感覺及定位明確，目的是使機體迅速遠離傷害源，保護自身;由C纖維傳導的慢痛約在刺激后1 s產(chǎn)生，其產(chǎn)生慢，感覺定位模糊，有極強的情感成分[13-14]。Aδ、C纖維既是感受器又是效應器，既接受神經(jīng)傳導沖動，同時釋放神經(jīng)肽等遞質(zhì)。針刺及指按法的臨床療效主要是興奮2種神經(jīng)，興奮慢痛神經(jīng)，從而產(chǎn)生“酸麻脹痛”之感。本研究表明，針刺及指按法所誘發(fā)的痛覺誘發(fā)電位潛伏期明顯延長，指按法誘發(fā)的N波潛伏期比CHEPs刺激器高120.69 ms（P<0.05），針刺誘發(fā)的N波潛伏期比CHEPs刺激器高183.69 ms（P<0.001），指按法誘發(fā)的P波潛伏期比CHEPs刺激器高149.13 ms（P<0.05），針刺誘發(fā)的P波潛伏期比CHEPs刺激器高215.69 ms（P<0.001）。在針刺、指按法的經(jīng)絡感傳效應中，起主要傳導作用的為無髓鞘的、更細的、傳導速度更慢的C纖維神經(jīng)。

3.2? 經(jīng)絡的小纖維神經(jīng)感傳效應

手三里（前臂背側(cè)）位于多毛區(qū)，該區(qū)域的溫度覺主要是Aδ纖維感受器，其可被51 ℃溫度所刺激，產(chǎn)生誘發(fā)電位，而分布較少的C纖維感受器則閾值較低，41 ℃即可誘發(fā)產(chǎn)生電位[13，15]。相關研究表明，32～40 ℃的刺激可快速誘發(fā)由C纖維傳導的超晚電位，這些刺激大多被感知為溫暖或熱，僅有少部分表現(xiàn)為灼燒或刺痛感覺。當刺激為40～48 ℃，甚至更高溫度時，則快速誘發(fā)晚電位，由傳導速度為Aδ神經(jīng)纖維介導，這些刺激絕大多數(shù)被感知為刺痛或燒灼感，腦電圖記錄到的為Aδ電位[12]。

指按法作用于體表的溫度在33.65～36.73 ℃[16]，盡管作用于前臂背側(cè)的多毛區(qū)，但由于溫度限制，指按法所刺激誘發(fā)的神經(jīng)纖維僅以C纖維為主。指按法作用于體表肌肉，針刺在穴位中的提插捻轉(zhuǎn)均可產(chǎn)生酸麻脹痛感，而這一感覺體現(xiàn)在溫度覺及第二慢痛層面，C纖維傳導的慢痛與針刺引起的酸麻脹痛感契合，針刺的燒山火、透天涼等手法產(chǎn)生的感覺與C纖維感傳的慢痛契合。本研究中，指按法及針刺的痛溫覺誘發(fā)電位為明顯的超晚電位，在經(jīng)絡感傳效應中，正是由于介導超晚電位的C神經(jīng)纖維將此信息上傳至大腦皮質(zhì)，從而在腦電波中檢測出該電位。

針刺及指按法的臨床療效主要是興奮慢痛神經(jīng)，興奮慢痛神經(jīng)，從而產(chǎn)生酸麻脹痛感，指按法及針刺屬于機械外力刺激，通過感受器識別，使機械力轉(zhuǎn)換成電信號，主要通過C神經(jīng)傳入纖維上行傳導，經(jīng)過脊髓背角的神經(jīng)元、脊髓丘腦束、丘腦的神經(jīng)元和核團，最后投射到皮層體感區(qū)及相關聯(lián)的皮層與核團，形成痛溫覺誘發(fā)電位。結(jié)果顯示，指按法、針刺的痛溫覺誘發(fā)電位潛伏期較CHEPs刺激器延長，結(jié)合指按法及針刺產(chǎn)生“得氣”感，為一種定位模糊、緩慢產(chǎn)生的疼痛相吻合。

3.3? 問題與展望

首先，神經(jīng)傳導速度計算需要檢測出兩點距離和兩點誘發(fā)電位的潛伏期差值，而本研究僅在手三里一個位置進行刺激，故無法精確計算神經(jīng)傳導速度，通過神經(jīng)傳導速度匹配相應的神經(jīng)纖維。其次，本研究僅在前臂背側(cè)進行刺激，該區(qū)域多毛，主要分布Aδ感受器，若能在光滑的皮膚區(qū)域進行痛覺誘發(fā)電位試驗，對3種刺激手段做出合理設計及客觀評價，便能更進一步完善經(jīng)絡-小纖維感傳系統(tǒng)的效應理論。

參考文獻：

[1] 張玉翠，于雋，孟慶玲，等.電針不同神經(jīng)節(jié)段穴位對大鼠胃運動異常模型胃內(nèi)壓的影響[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2011，31（11）：65-68.

[2] 秦慶廣.針刺對不同狀態(tài)腸運動的調(diào)節(jié)作用和神經(jīng)機制研究[D].武漢：湖北中醫(yī)藥大學，2013.

[3] 李愛輝.穴位和經(jīng)絡的神經(jīng)生物學機制探討[D].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學，2004.

[4] K?REI A E， ISTENES I， PAPANAS N， et al. Small-fiber neuropathy： a diabetic microvascular complication of special clinical， diagnostic， and prognostic importance[J]. Angiology，2016，67（1）：49-57.

[5] 王思鑒.接觸性熱痛誘發(fā)電位對丘腦梗死脊髓丘腦束功能的初步研究[D].長春：吉林大學，2017.

[6] LAGERBURG V， BAKKERS M， BOUWHUIS A， et al. Contact heat evoked potentials：normal values and use in small-fiber neuropathy[J]. Muscle Nerve，2015，51（5）：743-749.

[7] WU S W， WANG Y C， HSIEH P C， et al. Biomarkers of neuropathic pain in skin nerve degeneration neuropathy：contact heat-evoked potentials as a physiological signature[J]. Pain，2017，158（3）：516-525.

[8] CHEN A C， NIDDAM D M， ARENDT-NIELSEN L. Contact heat evoked potentials as a valid means to study nociceptive pathways in human subjects[J]. Neurosci Lett，2001，316（2）：79-82.

[9] 鄭菊陽，徐迎勝，張朔，等.接觸性熱痛誘發(fā)電位檢測方法的建立[J].中華神經(jīng)科雜志，2007，40（2）：129-132.

[10] BROMM B， TREEDE R D. Pain related cerebral potentials：late and ultralate components[J]. Int J Neurosci，1987，33（1/2）：15-23.

[11] 上海第一醫(yī)學院人體解剖教研組.關于針灸經(jīng)穴形態(tài)基礎研究的初步報告[C]//全國中醫(yī)經(jīng)絡針灸學術座談會資料選編.北京：人民衛(wèi)生出版社，1959：21.

[12] GRANOVSKY Y， MATRE D， SOKOLIK A， et al. Thermoreceptive innervation of human glabrous and hairy skin：a contact heat evoked potential analysis[J]. Pain，2005，115（3）：238-247.

[13] WALL P D. On the relation of injury to pain. The John J. Bonica lecture[J]. Pain，1979，6（3）：253-264.

[14] PLONER M， GROSS J， TIMMERMANN L， et al. Cortical representation of first and second pain sensation in humans[J]. Proc Natl Acad Sci USA，2002，99（19）：12444-12448.

[15] TRAN T D， MATRE D， CASEY K L. An inhibitory interaction of human cortical responses to stimuli preferentially exciting Aδ or C fibers[J]. Neuroscience，2008，152（3）：798-808.

[16] 于清彰.按法即刻熱效應實驗觀察[D].濟南：山東中醫(yī)藥大學，2005.

（收稿日期：2019-08-09）

（修回日期：2019-10-12;編輯：季巍巍）

基金項目：國家自然科學基金青年基金（81804216）;湖南省中醫(yī)藥管理局重點項目（201721）;湖南省自然科學基金（2018JJ3396）

通訊作者：李江山，E-mail：292463008@qq.com