中藥湯劑治療功能性消化不良系統評價的AMSTAR2質量評價及GRADE證據分級

劉洪武 謝宜春 黎麗群 岑前麗 余良 劉園園 謝勝

摘要：目的? 評價中藥湯劑治療功能性消化不良系統評價的方法學質量及結局指標的可信度。方法? 檢索中國知識資源總庫（CNKI）、中國學術期刊數據庫（萬方數據）、中文科技期刊數據庫（維普網）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、PubMed、Embase、Cochrane Library，收集公開發表的關于中醫藥治療功能性消化不良的系統評價/Meta分析，檢索范圍為建庫至2019年2月1日。由2名研究者獨立進行文獻篩選、提取資料，采用AMSTAR2量表評價納入文獻的方法學質量，采用GRADE系統對結局指標進行證據質量分級。結果? 最終納入8篇系統評價/Meta分析。AMSTAR2量表顯示，8篇文獻方法學均為極低質量;GRADE評級顯示，1個結局指標為高等級，5個結局指標為中等級，11個結局指標為低等級，5個結局指標為極低等級。結論? 目前中藥湯劑治療功能性消化不良系統評價方法學質量較低，結局指標可靠程度相對較低，需要更多準確、高質量的臨床證據，從而指導功能性消化不良的中醫治療。

關鍵詞：功能性消化不良;中藥湯劑;AMSTAR2質量評價;GRADE證據分級

中圖分類號：R259.7;R2-05? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1005-5304（2020）04-0098-06

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201904216

AMSTAR2 Quality Assessment and GRADEpro of Systematic Review of

TCM Decoction for Functional Dyspepsia

LIU Hongwu1， XIE Yichun1， LI Liqun1， CEN Qianli1， YU Liang1， LIU Yuanyuan2， XIE Sheng2

1. Graduate School of Guangxi University of Chinese Medicine， Nanning 530001， China;

2. The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine， Nanning 530001， China

Abstract： Objective To evaluate the methodological quality and the reliability of the conclusions of systematic reviews on TCM decoction for functional dyspepsia. Methods CNKI， VIP， WanFang Data， CBM， Pubmed， Embase and Cochrane Library were electronically searched to collect the published systematic reviews and mete-analyses evaluating TCM decoction for functional dyspepsia from inception to February 1th， 2019. Two reviewers independently screened literature， extracted data， assessed the methodological quality of included literature by using AMSTAR2 tool， and assessed the quality of the outcomes of evidence using the GRADEpro. Results Totally 8 relevant systematic reviews and mete-analyses were included. The assessment results of AMSTAR2 tool showed： all the quality level of 8 systematic reviews and mete-analyses was very low. The results of GRADEpro showed： the quality of the evidences of 1 outcome was high， 5 outcomes were moderate and 16 outcomes were low or very low. Conclusion The methodological quality of systematic reviews on TCM decoction for functional dyspepsia is low or very low， as well as the reliability of the outcome. It is expected for more accurately， high quality evidence will be produced to provide guidelines for the treatment and management of functional dyspepsia.

Keywords： functional dyspepsia; TCM decoction; AMSTAR2 quality assessment; GRADEpro

功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）是一種以上腹疼痛、餐后飽脹不適等為主要臨床癥狀的消化系統疾病[1]，由于人們飲食結構、工作方式及生活習慣等因素的改變，本病發病率呈逐年上升趨勢[2]。因本病病理生理學的復雜性和異質性涉及多種機制，目前治療尚無特效藥，西醫主要采用H2受體拮抗劑、抗膽堿能藥、質子泵抑制劑等治療，但療效欠佳[3-8]。本病的反復性和難治性為臨床治療帶來極大困難，嚴重影響患者生活質量[9-11]。已有多個系統評價/Meta分析表明，中醫藥治療FD具有獨特優勢，中藥湯劑治療FD具有良好療效和安全性，但證據質量仍有待考察。

系統評價是一種二次研究方法，通過采用科學、規范的方法全面收集和整合原始研究，針對具體問題進行客觀評價和科學分析，最終得出可靠結論。這為臨床醫生、指南制定者等使用臨床證據提供支持[12]。系統評價再評價是從更高的層面整合系統評價提供的證據，針對同一健康問題的病因、診斷、治療及預后的信息量更全面，所提供的證據更高級，更具臨床實用性[13-14]。系統評價所整合的結果被當作是高質量證據，但當同一研究存在過多的系統評價時，會使臨床醫生在選擇證據時處于進退兩難的處境[13]，影響臨床療效。因此，有必要對多個系統評價進行再評價研究，對循證決策具有重要意義[15]。本研究通過AMSTAR2聲明[16]及GRADE系統[17]對中藥湯劑治療FD的系統評價進行再評價，以明確相關系統評價的方法學質量和證據級別，從而為臨床醫生及其他證據決策者提供更高級別證據。

1? 資料與方法

1.1? 檢索策略

通過計算機檢索中國知識資源總庫（CNKI）、中國學術期刊數據庫（萬方數據）、中文科技期刊數據庫（維普網）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、PubMed、Embase、Cochrane Library，收集公開發表的關于中藥湯劑治療FD的系統評價/Meta分析，并在廣西中醫藥大學及廣西醫科大學圖書館手工檢索相關文獻。采用主題詞結合自由詞的檢索方法。中文檢索詞：功能性消化不良、功能性胃腸病、薈萃分析、Meta分析、系統評價、系統綜述。英文檢索詞：functional dyspepsia、dyspepsia、FD、functional gastrointestinal disorder、meta-analysis、systematic review。檢索范圍為建庫至2019年2月1日。

1.2? 納入標準

①上述數據庫所檢索到有關中藥湯劑治療FD的臨床隨機對照試驗（RCT）的系統評價/Meta分析;②明確診斷為FD，無年齡、發病時間、病程限制;③治療組干預措施為中藥湯劑，對照組為西藥常規治療;④結局指標為治療效果、不良反應、總有效率、治愈率、癥狀積分、胃運動節律改善率、空腹血漿胃動素、綜合療效、主要臨床癥狀改善情況（腹脹、早飽、上腹痛）。

1.3? 排除標準

①重復發表的文獻;②未對納入的原始研究進行定量分析;③系統評價/Meta的計劃書;④非中英文文獻;⑤數據缺陷無法提取的文獻。

1.4? 文獻篩選及資料提取

由2名研究者獨立進行文獻篩選，并根據預先設計的數據提取表提取數據。如遇分歧，咨詢第三方意見。提取內容包括：第一作者、發表/更新年份、系統評價納入的文獻數及樣本量、研究類型、干預/對照措施、方法學質量評價工具、Meta分析結局指標及主要結論。

1.5? 方法學質量評價

對納入的系統評價/Meta分析采用AMSTAR2量表[16]進行方法學質量評估。該量表共16個條目，根據評價標準的滿足程度評價為“是”“部分是”和“否”。AMSTAR2量表將系統評價/Meta分析的方法學質量分為4個等級：①高質量：無或僅1個非關鍵條目不符合;②中等質量：超過1個非關鍵條目不符合，若多個非關鍵條目不符合時，可從中等質量降級至低質量;③低質量：1個關鍵條目不符合，伴或不伴非關鍵條目不符合;④極低質量：超過1個關鍵條目不符合，伴或不伴非關鍵條目不符合。詳見表1。

1.6? 證據質量評價

GRADE工具[17]是由2000年建立的GRADE工作組提出的評級系統。GRADE系統使用易于理解的方式評價證據質量和推薦等級，目前已被世界衛生組織、Cochrane協作網等著名機構采用，使用該工具可以對納入的系統評價/Meta分析進行證據質量評定。評價指標包括偏倚風險、不一致性、不直接性、不精確性、發表偏倚、大效應量、劑量效應關系、負偏倚，共8個因素，其中前5個為降級因素，后3個為升級因素，將證據級別分為高、中、低、極低4個等級。

2? 結果

2.1? 文獻篩選流程及結果

根據檢索策略檢索共獲得相關文獻72篇，其中CIKN 27篇，萬方數據17篇，維普網15篇，CBM 13篇，PubMed、Embase、Cochrane Library均為0篇。

根據納入及排除標準，通過閱讀文題排除34篇;通過閱讀摘要后排除對照組采用中成藥治療6篇，干預措施未采用中醫藥8篇，重復發表13篇;通過閱讀全文排除無法提取數據3篇。最終納入8篇系統評價。

2.2? 納入系統評價基本特征

納入8篇系統評價[18-25]均為中文文獻及期刊論文，文獻發表時間為2010-2018年，研究數量多在12～30篇。治療組干預措施為中藥湯劑，對照組干預措施為西藥常規治療。詳見表2。

2.3? 納入系統評價質量評價

采用AMSTAR2量表對納入系統評價進行方法學質量評價，結果顯示，所納入的研究均為極低級。詳見表3。

2.4? 納入系統評價主要結局指標證據質量分級

納入的8個系統評價共25個結局指標。因本研究主要評價中藥湯劑治療FD的療效和安全性，故未對中醫藥聯合西藥治療FD的結局指標或系統評價中僅有1個原始研究的結局指標進行分析。因此，最終納入22個結局指標。結局指標多以“有效率”進行描述，但所有系統評價均未對有效率進行具體描述。

運用GRADE工具對每個結局指標進行質量評級，結果顯示，共5個結局指標為中等級，11個結局指標為低等級，5個結局指標為極低等級，僅有1個結局指標證據質量為高等級。詳見表4。

3? 討論

隨著社會的不斷發展，人們因受工作方式、飲食結構、生活習慣的改變等因素影響，FD患病率不斷上升。目前，FD發病機制尚未明確，有研究表明，FD可能與胃腸動力障礙、自主神經功能紊亂、內分泌失調及社會心理因素等密切相關[26]。中醫學無FD病名，根據FD主要臨床癥狀，屬中醫學“胃痞”“胃脘痛”等范疇。本病病因多為外感濕邪、痰濕內阻、情志失調、飲食不節致濕、瘀、燥、滯而發病[27]。本病基本病機是胃失和降，病位在胃，與肝膽、肺、脾等臟腑相關，治療多以“順無臟，安胃腑”為治則[28]。

隨著循證醫學在中醫藥領域的深入與發展，目前已經有多個中湯劑治療FD的系統評價/Meta證實中藥湯劑治療FD的有效性及安全性，但相應研究方法學質量及證據質量尚未明確。因此，為進一步明確中藥湯劑治療FD的臨床療效及安全性，證實證據的可靠性，本研究采用系統評價再評價的方法，通過AMSTAR2系統評價方法學評估工具及證據質量評價工具GRADE工具分別評估中藥湯劑治療FD的系統評價方法學質量及證據級別，證實中藥湯劑治療FD的證據質量，為臨床醫生提供更加真實可靠的循證證據。

本研究納入的8篇文獻發表在2010-2018年，多數在近5年，說明臨床運用中藥湯劑治療FD的研究處于上升趨勢;其中對半夏瀉心湯及其加減方治療FD的研究占多數，其他處方治療FD的臨床研究較為欠缺。根據本次AMSTAR2的評價結果可以看出，中藥湯劑治療FD的系統評價/Meta分析總體方法學質量多為低質量。

為保證系統評價/Meta分析的嚴謹性及真實性，研究人員須嚴格遵守相關標準，盡可能考慮多方面因素的影響，如提供前期設計方案、報告研究的潛在資助來源、指明是否有相關利益沖突等。本研究顯示，所納入的文獻并未將上述因素考慮在內，這也可能是導致對所納入文獻方法學質量低的原因所在。

GRADE系統結果表明，觀察指標證據等級中等級5個，低等級11個，極低等級5個，高等級僅1個，說明本研究納入的文獻結論和實際數據存在差異。影響證據的因素包括五大降級因素和三大升級因素，綜合本次證據評級結果可發現，導致證據從極低級升為低級、從低級升為中等級、從中等級升為高等級，主要取決于原始研究大效應量，反之，導致證據降級主要取決于原始研究的局限性，這提示所納入的研究并未嚴格按照RCT的有關標準執行。

本研究顯示，所納入的研究均在一定程度上肯定了中藥湯劑治療FD的療效，然而，觀察指標的證據級別為低級或極低級卻占大部分。GRADE評級為高等級的結局指標提示：半夏瀉心湯及其加減方治療FD綜合療優于西藥[21]。對于高等級的觀察指標GRADE指南定義為“我們非常確信真實的效應值接近效應估計值;推薦等級為強推薦”。故該證據可供指南撰寫者和臨床證據使用者參考。

本研究納入的相關系統評價/Meta分析的研究方法學質量和證據質量均有較多缺陷。系統評價/Meta分析所采用的觀察指標均具較強主觀性（如有效率），客觀性的指標均未提及（如空腹血漿胃動素），結局指標也多為低或極低等級。只有基于AMSTAR2量表和GRADE指南基礎上所進行的系統評價/Meta分析才能保證研究更具嚴謹性，證據更具可靠性。因此，建議研究者今后需嚴格按照以上標準開展研究設計。此外，中藥湯劑的用藥劑量、煎藥方法、隨癥加減等具有多樣性，均可在一定程度上降低所納入的系統評價/Meta分析的研究方法學質量及證據級別，且中醫特色診療對盲法的運用產生極大限制。因此，若要研究人員開展更嚴謹的RCT以獲取中藥湯劑治療FD更真實、可靠的臨床證據，不僅需完善研究設計方案，還應考慮辨證論治、整體觀念、個體差異等中醫臨床特色。

本研究的不足之處主要包括：①文獻檢索的語種單一，僅檢索了中英文，可能造成數據缺失，對結論造成影響;②由于中藥湯劑主要在中國國內使用，以上納入文獻均發表于中文雜志，且所得結果多為陽性結果，故本研究存在一定的發表偏倚。

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（收稿日期：2019-04-15）

（修回日期：2019-05-24;編輯：季巍巍）

基金項目：廣西中醫藥大學2019年研究生教育創新計劃項目（YCSY20190078）

通訊作者：謝勝，E-mail：xiesheng2018tougao@163.com