“三焦分治濕熱”理論在內傷雜病中的應用

徐婧 呂文亮

摘要：濕溫是常見外感熱病，隸屬濕熱溫病，溫病四大家均主張三焦分治濕熱，遵從“異病同治”原則。臨床不僅適用于外感濕熱病，對內傷雜病相關濕熱證也具有重大指導意義。本文認為，臨床診治內傷疑難雜病隸屬濕熱證范疇者，謹守濕熱泛溢、郁阻三焦氣機之理，緊扣苔膩、大便黏滯不爽等主癥，常從三焦分治濕熱，濕祛熱除，諸癥刻緩。

關鍵詞：三焦分治;異病同治;疑難雜癥;濕熱證

中圖分類號：R228? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1005-5304（2020）04-0117-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201811004

Application of “Clearing Heat and Removing Dampness by Tri-jiao Pathway”

Theory in Miscellaneous Internal Damage Diseases

XU Jing1，2， LYU Wenliang1

1. Hubei University of Chinese Medicine， Wuhan 430061， China;

2. Hubei College of Chinese Medicine， Jingzhou 434020， China

Abstract： Dampness-heat syndrome is a common exogenous fever， belonging to dampness-warm epidemic febrile disease. The four physicians of epidemic febrile disease school claimed clearing heat and removing dampness by tri-jiao pathway by following the principle of treating different diseases with the same therapy. The theory is applicable not only to dampness-heat syndrome， but also to multiple damp-heat syndromes of miscellaneous internal damage diseases. This article believed that the treatment for multiple damp-heat syndromes of miscellaneous internal damage diseases should focus on overflow of dampness and heat， and obstruction of qi in tri-jiao， emphasized the main symptoms of thick tongue fur and not forming stool. The treatment should be clearing heat and removing dampness by tri-jiao pathway， and eliminating dampness and removing heat， which could achieve immediate efficacy.

Keywords： clearing heat and removing dampness by tri-jiao pathway; treating different diseases with the same therapy; miscellaneous diseases; dampness-heat syndrome

濕熱病證種類繁多，臨床主要分兩大分類：外感者，有濕溫病;內傷者，涉及各類雜病的相關濕熱證[1]。隨著現代環境和生活方式的改變，鑒于濕熱氤氳、纏綿難化的特點，濕熱病證常見于臨床各類疑難雜病[2]。

濕熱為患，陰陽兩合，蒸蘊纏綿，臨床變化多端。因于濕與熱的孰多孰少，起病可緩可急，病性可似寒似熱。因于濕熱裹結，熱蒸濕動，泛溢三焦，以中焦為核心，病位可涉及表、里、上、下。濕熱稽伏，濕甚傷陽，熱甚耗陰，日久則滯氣入絡，以致后期虛實錯雜，病情遷延，反復發作[3]。因此，臨床診治疑難雜病時，對濕熱病邪應給予重視，但凡遇到病狀多端復雜者，結合舌苔厚膩滿布、大便黏滯不爽等，多可從三焦濕熱而辨[4]。運用三焦分治理論，宣通三焦、分泄濕熱，濕去熱清，則諸癥自緩。

1? 病因病機

1.1? 濕溫

濕溫發病具有明顯季節性，多于長夏初秋之時，天暑下迫，地濕上蒸，濕熱氤氳，人易感受之。葉天士云：“濕溫長夏最多，濕熱郁蒸之氣，由口鼻而入，上焦先病，漸布中下。”但是否感受濕熱，亦與體質相關。薛生白認為：“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱。”具體而言，途徑有二：①外感時令之濕，如霧露雨氣、久居潮濕之地;②內不運水谷之濕，如飲食不節、嗜食肥甘，再外感濕邪，內外相合，蘊濕生熱。前者若脾胃不虧，中氣實，為病輕易解;后者若脾虛濕滯，同氣相求，極易招濕，再兼外感，為病重纏綿。

1.2? 內傷雜病濕熱證

內傷雜病濕熱證病因涉及外感和內傷。外感者為時令之濕侵襲虛人之體，內外相引。內傷者，涉及飲食失節、情志失調、勞逸失度等，導致肺、脾、腎及三焦等功能失調，水液代謝異常，濕熱內生。其中尤以脾胃升降紊亂、運化失司最為關鍵。如現代人飲食結構改變，多攝入肥甘厚味酒食等，脾胃受累，釀生濕熱。其次，社會壓力與日俱增，抑郁傷肝，氣滯津停，郁火煉液;或肝郁乘脾，致脾運失健，日久濕濁內生，蘊而化熱。此外，多靜少動，脾胃呆滯不運，日久亦濕熱內生。

2? 濕熱病證病變波及三焦

濕熱為病通常以中焦脾胃為病變中心。但由于濕熱相合，熱蒸濕動，濕熱之邪蒙上流下，彌漫上下內外，充斥三焦，涉及多個臟腑，上下、內外、表里無處不達，導致臨床見癥繁多。

2.1? 中焦為本

濕熱蘊阻中焦，脾胃升降失司，可見脘痞腹脹、嘔惡、不欲食;濕熱熏蒸肝膽，則發黃疸、結石。

2.2? 濕熱蒙上

濕熱郁蒸，蒙蔽于上，清竅壅塞，則頭昏重如裹、眩暈、鼻塞、耳聾等;濕熱阻遏，衛陽失宣，可見惡寒、身熱不揚、頭身重痛。

2.3? 濕熱流下

濕熱下注，氣化失司，則見淋證、癃閉、泄瀉、痢疾等病證。

3? 濕熱病證三焦分治源流

3.1? 理論基礎

濕熱相合，蒸蘊難化。葉天士曰：“濕熱濁氣，交扭混亂……必曰分消”，“熱自濕中而來，徒進清熱不應。”薛生白云：“濕熱兩分，其病輕而緩”，“濕多熱少則蒙上流下，當三焦分治。”吳鞠通創三仁湯，強調治療濕熱證應宣暢三焦氣機，氣化則濕化，濕化則熱無依附而自散。濕熱病證中祛濕清熱、濕熱兩分的治法，當具體從三焦氣化分治實施，即宣通三焦，氣化濕行，濕去熱解。若三焦氣化功能正常，則全身氣機疏暢，水道通利，各臟腑運轉正常。

3.2? 治法用藥

葉天士云：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦……此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。”吳鞠通創三焦辨證，制三仁湯、三石湯、杏仁滑石湯分消三焦濕熱。王孟英擴展杏、樸、苓及溫膽湯之分消走泄之用，亦將其運用于內傷痰飲病，即“所云分消上、下之勢者，以杏仁開上，濃（厚）樸宣中，茯苓導下，似指濕溫，或其人素有痰飲者而言，故溫膽湯亦可用也”。

濕熱為患，病變雖有偏于上、中、下三焦某一部位之別，但因熱蘊濕中，熱蒸濕動，常三焦彌漫，則宣上、暢中、滲下三法并用，三焦氣機疏通，氣行則濕化，以使濕熱邪氣分道而消。臨證時，三仁湯、溫膽湯、宣痹湯等均可隨證靈活選用。此外，脾喜濕惡燥，同氣相求，濕熱極易困脾，兼脾為運化之官，生濕之源，佐以健脾、醒脾、運脾之品亦不可少，如白術、砂仁、薏苡仁、白扁豆、陳皮等。

4? 典型病例

案例1：患者，女，45歲，2016年10月8日初診。3年來入睡困難，每日睡眠平均3～4 h，怕冷，背寒，周身困重，伴頭暈耳鳴，納呆腹脹，時有惡心，腰部酸痛，小便滴瀝難出，大便尚可，舌胖大、色淡紅，三部白膩濁厚苔罩黃，脈弦滑。西醫檢查未見明顯異常。診斷：失眠，痞滿，淋證。辨證：濕熱彌漫三焦，氣化失司。治法：清利濕熱、宣暢氣機。擬方三仁湯合黃連溫膽湯加減：苦杏仁12 g，滑石（包）20 g，豆蔻6 g，厚樸10 g，薏苡仁15 g，法半夏10 g，竹葉10 g，通草10 g，黃連6 g，竹茹20 g，枳實10 g，陳皮15 g，茯苓15 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎服。

2016年10月11日二診：服3劑后，每晚可安睡5～6 h，小便順暢，腹脹緩解，舌苔較前干凈，守方繼服7劑。

2016年10月22日三診：諸癥緩解，舌苔白滑微膩，脈滑，守方去黃連，加黨參10 g、麩炒白術12 g，繼服7劑善后。

按：本案乃濕熱泛溢三焦，濕多熱少，蒙流表里上下。濕熱蘊結，阻遏陽氣，則怕冷背寒、身重、腰痛;濕熱蒙蔽，清陽不升，則頭暈耳鳴;濕熱中阻，中焦升降失司，胃不受納，脾不運化，則腹脹納呆、惡心;濕流下焦，膀胱氣化不利，則小便滴瀝難出;濕熱膠著，清陽不升，濁陰不降，陽不入陰則失眠;舌淡胖、三部滿布白膩濁厚苔罩黃，乃太陰本虛，三焦濕熱為標，濕甚于熱之象，弦滑亦為濕甚之脈。本案為濕熱彌漫，三焦同病，治當分消三焦并用，方選三仁湯合黃連溫膽湯加減。方中苦杏仁苦辛，開肺啟上，宣通上焦;豆蔻芳香化濕，與厚樸、法半夏同用燥濕行氣除滿，宣暢中焦;薏苡仁、滑石、通草皆甘淡滲濕之品，滲利下焦;竹葉、滑石清濕中之熱。諸藥合用，則宣上、暢中、滲下，三焦氣機通暢，濕熱從上、中、下三焦分消。

黃連溫膽湯由溫膽湯加黃連化裁而來，方中溫膽湯分消走泄濕熱，主入中焦，清化濕熱，消痞醒運，佐以黃連加強清熱之力。

本案治療乃上焦、中焦、下焦各個擊破，三部分利，濕熱兩清。待濕熱分消漸退，則加黨參、麩炒白術健脾益氣，培補中運，以絕生濕之源。

案例2：患者，女，32歲，2017年4月8日初診。14年來周身關節疼痛，春夏季節明顯，近期周身疼痛伴繃緊感，手足心汗出，顏面癤瘡，晨起口苦，咽中夾痰不適，大便黏、不成形，月經提前、有瘀血塊，牙齦出血，舌淡紅、邊有齒痕，苔薄黃微膩，脈浮。查體：雙手、肩、腳底關節均變形，雙手拘攣成半握拳狀，面部痤瘡，頭皮油膩、皮屑多，皮膚繃急感。輔助檢查示：類風濕因子+。西醫診斷：類風濕關節炎。中醫診斷：痹證，癤瘡，月經不調。辨證：脾虛失運，濕熱蘊阻三焦。擬方宣痹湯加減：苦杏仁10 g，薏苡仁30 g，豆蔻10 g，威靈仙20 g，老鸛草20 g，木通10 g，滑石（包）20 g，甘草10 g，麻黃6 g，烏梢蛇10 g，連翹10 g，藿香10 g，茵陳20 g，焦白術10 g，茯苓30 g，青蒿10 g，忍冬藤20 g，地骨皮20 g。14劑，每日1劑，水煎服。藥渣煎水泡手腳。

2017年4月22日二診：周身疼痛略減，右側肩背、頸項不適明顯，汗出，大便稀、量少，牙齦出血，舌淡紅、邊有齒痕，苔白黏，脈滑。守方去麻黃、青蒿、木通、苦杏仁，加炙黃芪20 g、仙鶴草30 g、伸筋草20 g、細辛3 g、蒼術10 g、柴胡10 g。繼服14劑。藥渣煎水泡手腳。

2017年5月6日三診：周身疼痛略減，便質好轉，呃逆，皮膚干燥，心慌，舌淡紅、邊有齒痕，苔薄微黃，脈緩滑。守方去蒼術、豆蔻、滑石，加當歸20 g、太子參20 g、萊菔子10 g。繼服14劑。藥渣煎水泡手腳。

2017年5月20日四診：周身痹阻感減輕，月經瘀血塊消失，關節痹痛，大便稀溏，手足心汗出，顏面癤瘡減輕，舌淡紅、邊有齒痕，苔薄不黏，脈緩弱。乃濕熱漸退，氣陰不足。處方：薏苡仁30 g，豆蔻30 g，太子參20 g，地骨皮20 g，秦艽20 g，當歸20 g，土鱉蟲20 g，全蝎10 g，益母草20 g，夏枯草20 g，威靈仙30 g，赤芍、白芍各10 g，車前草、車前子（包）各20 g，伸筋草30 g。繼服14劑。藥渣煎水泡手腳。

2017年6月3日五診：周身關節仍疼（可耐受），皮膚繃緊感明顯減輕，自覺周身輕松，入夏后周身瘙癢感，小便色黃不暢，舌淡紅，苔滑，脈緩。守方去赤芍、白芍，加地龍20 g、青蒿20 g、萆薢20 g、石韋20 g。繼服14劑。藥渣煎水泡手腳。

2017年6月17日六診：周身關節疼痛明顯減輕，右側頸項拘急感，大便成形，舌淡紅、邊有齒痕，苔薄中微黃，脈緩，重取弱脈。乃熱勢漸去。守方加葛根30 g。繼服14劑。藥渣煎水泡手腳。患者盡劑后癥狀基本穩定。

按：本案痹證日久，經絡痹阻不通，濕熱瘀滯，故見關節痹痛僵硬變形。病程日久，暗耗正氣，脾虛不運，濕熱中阻更甚，泛溢三焦。濕熱向內蘊阻關節，則關節僵硬疼痛;向外蘊阻肌膚，則面部痤瘡、頭皮油膩、皮屑多、皮膚繃急感;上蒸口舌，則口苦、牙齦出血;下迫大腸，則大便黏、不成形;蘊阻胞宮，熱迫血行，則月經提前、夾瘀血塊。故治以清熱利濕、分泄三焦為主，兼健脾養陰、活血通絡。方選宣痹湯合三仁湯加減清化濕熱、宣痹通絡。

本案患者表里、經絡、臟腑、三焦俱為濕熱所困。宣痹湯走經絡為主，清熱化濕、宣絡止痛;三仁湯分走三焦、臟腑，宣展氣機、舒暢三焦，則濕去熱除。因痹證遷延日久，濕熱入絡，絡脈受損，氣血不行而致瘀，故配以威靈仙、老鸛草、烏梢蛇、忍冬藤、土鱉蟲、地龍等搜風剔絡、散瘀止痛。濕熱日久，耗傷氣陰，且脾氣失運，筋骨失榮，配以焦白術、茯苓健運脾氣，既培氣血榮養筋骨，又絕生濕之源。太子參、當歸、白芍益氣養陰，以滋養濕熱久痹暗耗之氣陰。

本案乃濕熱蘊阻，彌漫三焦，造成不同部位、多個臟腑的功能障礙，以致病癥復雜、多樣。然而，三焦溝通上下、聯系臟腑，主司通暢氣機和水液，故從三焦分治，宣暢氣機，濕熱兩分，方能從整體上把握病機，藥證相符，則諸癥皆除。

總之，濕熱病三焦分治理論源于外感濕熱病的治療，亦指導內傷雜病辨證論治。臨床上遵從“異病同治”原則，只要病機特點為濕熱內蘊，泛溢三焦者，均可從三焦分治濕熱治療。

參考文獻：

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[2] 胡華容.濕熱證治探微[J].中國中醫基礎醫學雜志，2015，21（12）：1588-1589.

[3] 郭立中，劉琴，皇玲玲，等.周仲瑛從濕熱論治疑難雜病經驗[J].中醫雜志，2008，49（11）：971-973.

[4] 楊兆文，呂文亮.呂文亮教授溫病濕熱證診治驗案拾貝[J].新中醫， 2015，47（2）：294-295.

（收稿日期：2018-11-01）

（修回日期：2019-09-05;編輯：梅智勝）

基金項目：湖北省衛計委中醫藥中西醫結合科研項目（2017年）

通訊作者：呂文亮，E-mail：lvwenliang66@126.com