不同年齡組肝硬化合并上消化道出血237 例臨床及內鏡特點分析

徐偉，朱曙光，張焰平

肝硬化是臨床常見的消化系統慢性疾病，是由一種或多種病因長期或反復作用形成的彌漫性肝臟損害。其中上消化道出血是其較為常見的急性并發癥之一［1］。本研究通過回顧分析237例肝硬化合并上消化道出血病人臨床及內鏡資料，以便為臨床肝硬化合并上消化道出血診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年12 月至2018 年12 月安徽醫科大學附屬安慶醫院明確診斷為肝硬化合并上消化道出血的住院病人病例資料，共計237例。納入標準：（1）入選病人均符合肝硬化的臨床、實驗室和影像學（B超或CT）診斷［2］；（2）符合上消化道出血臨床表現，且排除消化道以外的出血因素；（3）均行胃鏡檢查明確出血病因、病灶及食管胃底靜脈曲張情況。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 研究方法 分析237 例病人臨床資料，將237例病人按年齡段分為兩組，年齡≥60 歲為老年組，＜60 歲為中青年組，其中，老年組114 例，中青年組123 例。主要包括病人性別、年齡、發病季節、肝硬化病因診斷、合并基礎疾病（主要包括高血壓、糖尿病、消化道惡性腫瘤、心腦血管疾病等）、肝功能分級、入院首發癥狀、休克指數、出血原因、內鏡下食管胃底靜脈曲張特點等。

休克指數（shock index，SI）是指心率（次/分）與收縮壓（mmHg）之比，臨床上用于判定有無休克及病情輕重。一般認為，SI＞0.90表示存在休克，病人死亡率顯著增高［3］。肝硬化病因主要包括：病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、藥物性肝損傷以及其他遺傳代謝因素［4］。食管胃底靜脈曲張內鏡下表現根據指南可分為輕、中、重三度［5］。肝功能分級可根據Child-Pugh 分級法分為：A級：5～6分；B級7～9分；C級：10分以上［2］。

1.3 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件進行數據分析。組間比較計數資料采用χ2檢驗，計量資料以表示，計量資料之間比較采用t 檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料統計結果 老年組114例，年齡（67±5）歲，中青年組123例，年齡（48±7）歲。老年組男性病人比例（47%，54/114）低于中青年組（81%，100/123），差異有統計學意義（P＜0.05）。在入院首發癥狀方面，老年組嘔血34例，黑便24例，嘔血合并黑便56例。中青年組嘔血37例，黑便31例，嘔血伴黑便55例，兩組在首發癥狀方面差異無統計學意義（P＞0.05）。在入院休克指數方面，老年組具有休克癥狀的比例（20.2%，23/114）低于中青年組（34.1%，42/123），差異有統計學意義（P＜0.05）。在肝硬化病因診斷方面，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），其中，老年組血吸蟲肝硬化比例（44.7%，51/114）明顯高于中青年組（8.9%，11/123），病毒性肝炎引起的肝硬化比例（34.2%，39/114）低于中青年組（70.7%，87/123），酒精性肝硬化比例（4.4%，5/114）低于中青年組（10.6%，13/123），而兩組中自身免疫性肝病及其他不明原因肝硬化所占比例差異無統計學意義。在肝硬化合并基礎疾病方面，老年組合并兩種及以上基礎病比例（11.4%，13/114）高于中青年組（0.8%，1/123），兩者差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組在肝功能Child分級、肝性腦病發病率以及消化道出血發病季節方面差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 肝硬化合并上消化道出血237例老年組與中青年組一般臨床特征比較

2.2 內鏡資料統計結果 分析比較兩組肝硬化合并上消化出血病人的內鏡資料，在出血原因方面，老年組食管胃底靜脈曲張破裂105 例，其他原因出血9例；中青年組食管胃底靜脈曲張116例，其他原因7例。兩組在上消化道出血原因方面差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組在食管靜脈曲張起始部位分布方面差異有統計學意義（P＜0.05），其中老年組起始于食管上段的比例（43.0%，49/114）低于中青年組（61.8%，76/123）。在內鏡治療選擇方面，老年組選擇采用內鏡下套扎+硬化劑注射（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）或套扎+胃組織膠注射（endoscopic gastric tissue glue injection，EGI）治療的比例（24.6%，28/114）低于中青年組（39.8%，49/123），兩者差異有統計學意義（P＜0.05）。在靜脈曲張破裂出血相關危險因素方面（包括紅色征陽性、糜爛潰瘍、血栓、活動性出血），兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。此外，兩組在食管、胃底靜脈曲張程度方面差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

肝硬化是臨床上常見的慢性疾病，其發病率逐年上升。肝硬化失代償期病人晚期常出現多種并發癥，包括上消化道出血、感染、電解質及酸堿平衡失調、原發性肝癌、肝性腦病等。其中以食管胃底靜脈曲張破裂出血（Gastroesophageal variceal bleeding，GEVB）最為常見，其發病率為30%～50%，常引起全身臟器進一步損害，并發失血性休克、肝性腦病等嚴重并發癥，甚至危及生命［6-7］。目前我國人口老齡化不斷加劇，且中老年病人身體機能下降，免疫力低下，風險更高［8］。因此了解肝硬化合并上消化道出血病人，特別是老年病人的臨床特點，將有助于指導臨床醫生的診療工作。

本研究回顧分析近4年來我院肝硬化合并上消化道出血病人一般臨床資料，其中，中青年組男性病人比例顯著高于女性，這可能與男性長期工作壓力大，以及不良的生活方式（如吸煙、飲酒）密切相關，這與國內外大多數研究結果較為一致［9-10］。臨床上SI 可用于評估急性消化道出血病人是否存在休克狀態以及出血嚴重程度。通常SI值高，則說明出血量大，且出血速度快，需臨床醫師提高警惕［11］。本次研究老年組休克指數顯著低于中青年組，可能與老年病人基礎心率變慢相關。此外，SI值用于判斷有無休克，合適的切點選擇亦存在較大爭議［12］。因此臨床上需同時結合病人的癥狀體征，尤其是對于老年病人，進行病情的綜合評估，制定快速合理的治療方案。

我國目前最常見肝硬化病因是病毒性肝炎，其次是酒精性肝病，此外還有血吸蟲性肝病、自身免疫性肝病、非酒精性脂肪性肝病以及其他不明原因性肝病等。本次研究中，血吸蟲性肝病為老年組的常見病因，可能與安慶地區疫水區域較多有關。近些年隨著血吸蟲防治工作的開展和居民生活習慣的不斷改善，長江流域一帶的血吸蟲發病率顯著下降。因此老年組血吸蟲肝病比例顯著高于中青年組。本次研究中兩組病人合并基礎疾病方面，老年組合并兩種及以上疾病比例顯著高于中青年組。肝硬化病人脂代謝異常會引起膽固醇水平改變，而高血壓、冠心病通常與膽固醇和年齡因素相關；糖尿病病人血糖異常可以加重肝功能損害，肝功能損害又會引起糖代謝異常，兩者相互影響，進一步加速肝硬化進展［8］。因此，對于合并基礎疾病較多的老年病人，在臨床診療過程中更應密切注意其病情變化。

表2 肝硬化合并上消化道出血237例老年組與中青年組內鏡特點比較/例

分析兩組病人的內鏡資料，食管胃底靜脈曲張破裂出血仍是肝硬化合并上消化道出血的主要病因，但是應注意本次研究的237 例病例中，16 例為非門脈高壓性出血（如潰瘍、腫瘤等），占病例總數的6.75%，因此非門脈高壓性出血也需要警惕。老年組食管上段靜脈曲張比例低于中青年組，可能與老年病人血管彈性差、脆性大，在相同的門靜脈壓力下更易發生破裂出血。但需要更大樣本量進一步研究證實。目前國內外食管胃底靜脈曲張治療方式主要有藥物、TIPS、外科手術及內鏡下治療。藥物治療通常對于急性大出血病人效果有限，TIPS 術后并發肝性腦病風險較高，外科手術通常時機選擇較難把握，且手術適應證要求嚴格［13］。隨著內鏡技術的不斷發展，內鏡下治療已成為肝硬化合并上消化道出血病人主要治療方式，主要包括食管靜脈套扎術（endoscopic variceal ligation，EVL）、食管靜脈硬化注射術（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）以及組織膠注射術。EVL 目前國內外指南均推薦其作為急性靜脈曲張出血及預防再出血的首選治療方案，其作用機理是通過直接套扎阻斷靜脈血流，從而達到減輕食管靜脈曲張的目的。有研究認為EVL 預防食管中重度靜脈曲張首次出血有效［14］。EIS 主要通過注射硬化劑至曲張靜脈血管及黏膜周圍，達到既能消除曲張靜脈又可閉塞其交通支的目的。組織膠粘合劑是一種遇熱后瞬間黏合的物質，當接觸血液即可發生聚合反應，形成固體，可有效栓塞曲張靜脈，達到止血效果［15-17］。在內鏡下治療方式選擇方面，中青組采用EVL+EIS 或EVL+EGI 治療的比例高于老年組，可能與中青年病人內鏡治療并發癥相對較少，手術耐受力相對較高有關。此外，結合臨床實際部分老年病人及近親屬不能理解內鏡下治療的相關風險，拒絕行內鏡下治療。本次研究兩組病人在食管、胃底靜脈曲張程度及曲張靜脈破裂出血危險因素方面差異無統計學意義，這與兩組病人肝功能Child 分級結果符合。

綜上所述，肝硬化合并上消化道出血中青年組病人中以男性多見。老年組病人在肝硬化病因構成和合并基礎疾病方面與中青年組不同。內鏡特點方面，老年病人食管靜脈曲張起始部位與中青年組不同。在內鏡治療方式選擇方面，中青年組病人更多傾向選擇聯合治療方案。因此，臨床醫生應結合不同年齡組病人的臨床特點，進行快速、準確、有效診斷和治療，從而改善肝硬化合并上消化道出血病人的預后，降低出血風險。