一位皮膚科醫師罹患新冠肺炎的經歷

陳宏翔

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院皮膚科，湖北武漢，430022

沒想到自己會成為新冠肺炎(Coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情中最先被感染的醫務人員之一。自2020年1月22日以來的7天時間里，我經歷了突發寒戰、高熱、極度乏力、頭痛、腹瀉、咳嗽、氣喘、呼吸困難一系列新冠肺炎的典型經過；經歷了從不安、絕望與淡定的轉變。因當時無法及時收治入院，自行居家隔離，自行購藥治療，后體溫降至正常，癥狀逐漸消失。

疫情早期，以發熱、咳嗽為主要癥狀的患者短期內突然劇增，患者涌入醫院，出現“醫療擠兌”現象，不堪重負的防疫機構瀕臨崩潰；更重要的是，尚未確診時，若將自己暴露在致病環境之中，會進一步增加感染的可能性。相信像我這樣癥狀典型的、疑似或者確診新型冠狀病毒感染的病例很多。治療過程也是我們面對疾病，逐漸認識疾病的過程，希望這段經歷中正確或者不當的處置記錄下來，能給其他醫生和患者一些借鑒。

病情經過：1月22日中午，原本體質很好的我，突然感覺乏力、輕度畏寒，因已有傳聞，武漢多家醫院出現不明原因肺炎，立刻收拾東西，在一處獨立居所開始居家隔離。22日晚上，出現乏力明顯、頭痛，體溫37.5℃。23日癥狀加劇，體溫升至38.6℃，伴有頭痛、咳嗽，開始服用“阿比多爾膠囊”、“蓮花清瘟膠囊”，24日體溫升高39.1℃，伴有咳嗽、氣促、輕度腹瀉，無痰、食欲差；25日最高體溫39℃，心率110次/分,咳嗽、氣促加重；26日最高體溫40.3℃；27日開始加用莫西沙星(拜復樂)片0.4 g/日，當天體溫退至正常，咳嗽、氣促稍緩解；27日行CT檢查示：“左肺下葉斑片狀、片狀磨玻璃樣影，其內部分實變，不排除病毒性肺炎”(見圖1a)；肺炎支原體(-)，肺炎衣原體(-)，呼吸道合胞病毒IgM(-)，腺病毒IgM(-)，柯薩奇病毒B IgM(-)，CRP 9.36 mg/L(↑)，WBC 2.67 G/L，中性粒細胞1.58 G/L(↓)，淋巴細胞0.82 G/L(↓)，新冠病毒核酸(+)。28至30日，體溫正常，仍咳嗽、胸悶、氣促，受寒時癥狀會加重；精神、食欲稍好轉。1月31日開始，加用5天干擾素霧化治療。31日中午開始試用干擾素霧化(安福隆500 IU),下午突感畏寒、胸悶，高熱(39℃～40℃)；晚上7點，體溫退至正常，血氧飽和度94%，心率110次/分，感乏力、胸悶、氣促；后4天霧化，無發熱，偶咳嗽、胸悶氣促，體力、食欲逐漸恢復。2月3～7日，服用洛匹那韋/利托那韋(克力芝)片2片日2次，連續5天。2月8日至今已經超過1個月，無發熱，無咳嗽，無其它癥狀。2月22日復查，左下肺實變處已基本吸收(見圖1b)；3月2日、3月5日，兩次復查SARS-Cov-2核酸(-)。

1a:2020年1月27日肺部CT檢查結果;lb:2020年2月22日肺部CT復查結果

圖1肺部CT檢查與復查對比

整個“起病-治療-好轉”的過程，基本和武漢封城50天以來，對該病不斷認識，逐步摸索有效的治療手段和控制傳播措施同步。從1月20日，鐘南山院士說“人可傳人”，我們才開始帶上口罩；1月23日開始史無前例的“封城”；2月12日WHO命名，國際病毒分類委員會(International Committee on Taxonomy of Viruses, ICTV)宣布，新型冠狀病毒(2019-nCoV)的正式分類名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)。而世界衛生組織(WHO)同日宣布，由這一病毒導致的疾病的正式名稱為Coronavirus disease 2019(COVID-19)[1]。武漢搶建火神山、雷神山醫院、開創“方艙模式”。經歷整個事件，對“不明原因肺炎”，從一無所知到逐漸看清病原體與疾病，從恐慌無序到有序應對，我們的認知不斷在刷新，根據自身體會，我總結了一些有關防治的想法，供探討。

一、提高警惕，加強防護，不能刻意隱瞞病史

如果有密切接觸史或發熱史，請一定告訴社區工作人員、醫務人員。刻意隱瞞病史還會讓醫務人員感染的風險進一步增大。同樣，醫院也不會因為患者有發熱或暴露史就不提供治療。

二、關于選擇居家隔離

排除心腦腎肺等重要臟器疾病，在沒有明顯呼吸困難的情況下，僅有發熱、乏力、咳嗽、腹瀉，可以考慮居家隔離治療。

“應收盡收”是疫情后期，在醫療資源逐漸充足的情況下，在較好的防疫形勢下的指導方針。是選擇居家隔離，還是住院？在沒有雷神山、沒有方艙，醫療資源緊張的時期和地區則是個令人糾結的問題。能住進定點醫院，生命健康當然最有保障，但有些問題不得不考慮：(1)很難聯系到能收治的醫院和床位；(2)住進隔離病房，還有合并其它病毒感染、院內感染等風險；(3)疫情暴發期間，床位是優先提供給確診患者或是病情較重的患者。還有一些生活、心理方面的因素，如：已經習慣的生活環境突然改變，缺乏家人陪伴和照料，飲食可能供應不上，為避免通風系統傳播，而在寒冷的季節里也不能使用空調等。

有人質疑，傳染性極強的新冠肺炎，居家隔離治療會不會讓患者成為移動的病毒傳染源？這里我想說，隔離就是不能到處跑。居家隔離和住院隔離的區別在于：居家缺乏監督。如果每位患者像我一樣，做到真正的自我隔離，就不會成為傳染源。世界衛生組織的指南建議對于傳染病，最好是住院隔離，但是疫情爆發時，醫療資源會出現極度短缺，在一段時間內，只能建議輕癥患者居家隔離治療。對于合并有心腦腎肺肝等重要臟器基礎疾病的人，不建議參照這一居家隔離的措施。

三、何時尋求醫療指導和住院治療

居家隔離期間，體溫和呼吸是最突出需要解決的問題，也是判斷是否聯系住院和其它醫療救助的依據。居家隔離，對于沒有醫學背景的患者，還是很難把握的；作為醫務人員，我也經歷了初期的緊張，持續高熱期間的無力和絕望，逐漸思考應對措施，慢慢淡定從容地處理碰到新發情況的過程。

當時我自己采用的應急預案(根據新冠肺炎負責定點醫院武漢市第七醫院和雷神山醫院隔離病房萬靜主任的建議)：(1)如有高熱，對癥退熱處理，如布洛芬口服、退熱栓等，熱退后補充淡鹽水口服；(2)口服克力芝片(無克力芝可用阿比多爾或者奧司他韋代替)+莫西沙星片(首選)或阿奇霉素片(次選)；如三日后仍有發熱，可加用頭孢類抗生素；如仍持續高熱在39℃以上三天，可去定點發熱門診靜脈使用抗生素治療；如果伴有口唇發紫，呼吸困難，則需行肺部CT檢查，根據肺部病變情況決定下一步治療方案；(3)即使規范治療，此次病毒感染所致的發熱仍有可能持續5天以上，關鍵看自我感覺，如果嚴重氣短、呼吸困難(過度緊張除外)，請及時就醫。

另外，要有緊急聯系人！與緊急聯系人保持密切溝通，可以是醫院的朋友、小區物業、社區工作人員等。

四、關于居家隔離期間抗病毒治療方案選擇

我及時學習了國家衛健委發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》第一至七版，國內、外官方公開報道的有效抗病毒藥物共有 8 種，同時有超過200種治療藥物和方式正在臨床試驗中。但實際上，目前尚無經過臨床研究證明有效的抗SARS-CoV-2藥物。

我自己試用了其中三種抗病毒治療方案：阿比多爾膠囊口服200 mg日3次,10天。洛匹那韋/利托那韋片(克力芝)口服，每次3片(每片含洛匹那韋200 mg，利托那韋50 mg),日2次，共5天、干擾素霧化。

(1)阿比多爾(Arbidol)主要用于流感的治療，可誘導干擾素的生成，提高機體免疫力。該藥物是目前唯一的血凝素(病毒包膜上的刺突樣糖蛋白)抑制劑，通過抑制病毒在宿主細胞表面的吸附內吞、融合，將病毒攔截在宿主細胞外，從而阻止病毒在宿主細胞內的復制，對 RNA 病毒的作用較 DNA 病毒的作用更顯著。研究發現，阿比多爾對呼吸道合胞病毒、副流感、鼻病毒、冠狀病毒也均有抑制作用。

(2)洛匹那韋/利托那韋(克力芝)洛匹那韋和利托那韋均為蛋白酶抑制劑，洛匹那韋可阻斷Gap-Pol聚蛋白的分裂，導致產生未成熟的、無感染力的病毒顆粒；低劑量的利托那韋可抑制肝臟代謝，從而提高洛匹那韋的血藥濃度。兩者在治療 HIV 感染方面具有協同增效作用。常見不良反應為腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害，可引起總膽固醇和甘油三酯大幅增高。

(3)干擾素一般用于惡性腫瘤的治療和病毒性疾病的防治，可提高人體免疫功能。推薦 α-干擾素用于新冠肺炎的治療，成人每次500萬U或相當劑量，加入滅菌注射用水 2 mL，日2次，霧化吸入。主要不良反應為流感樣癥狀(即寒戰、發熱和不適)。

其它國內能獲得的抗病毒治療，如利巴韋林、磷酸氯喹、達蘆那韋等。利巴韋林建議與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯合應用，成人500 mg/次，日2次或者3次，靜脈輸注，療程不超過10天；氯喹可靶向新冠病毒人體受體ACE2蛋白糖基化修飾，使用磷酸氯喹治療，推薦劑量：成人500 mg，日2次，療程不超過10天；還有李蘭娟院士團隊研究的達蘆那韋，為HIV-1蛋白酶抑制劑，選擇性抑制病毒感染細胞中HIV編碼的Gag-Pol多蛋白的裂解，抑制成熟的感染性病毒顆粒的形成。

國內尚未上市的抗病毒藥：瑞德西韋(Remdesivir)[2]、法匹拉韋(favipiravirvigan)等。

除了抗病毒治療，其它的免疫球蛋白應用，在有效抗病毒前提下酌情考慮糖皮質激素應用，已康復患者血清的注射，呼吸機的使用等，都是隔離病房中較多使用的治療手段，在家隔離期間，均不適用。

對于這些抗病毒治療，如何選擇使用，大多根據醫生經驗性的判斷，臨床試驗或者高質量的RCT研究并沒有完成，我們期待結果早日出現，作為日后治療方案制定的依據。

另外，疫情期間，如何獲得相關藥物是一個非常實際問題。例如，克力芝屬于國家嚴格管控，治療艾滋病的藥物，除了住院確診新冠肺炎或者艾滋病患者，普通居家隔離患者從正規途徑無法獲得該藥。如電影“我不是藥神”中情節，老百姓因為價格、時間等待不起，唯一途徑就是通過海外代購，如代購印度版克力芝的仿制藥；也有熱心人想捐贈印度版仿制藥，但因為批文等手續，正規醫院無法接受捐贈、醫生也不敢推薦患者使用。在仿制藥方面，這些是此次疫情中暴露出來，值得我們的管理機構和藥物研發機構思考的問題。

五、感染期間的營養和休息

癥狀出現的高峰期，患者往往食欲不佳。隨著疾病的恢復，食欲會逐漸好轉。如何通過飲食提升免疫力？參照一些科普貼和營養共識，結合自己的體會，歸納幾點如下：(1)攝入高蛋白類食物，包括魚、肉、蛋、奶、豆類和堅果；當然，不吃野生動物；(2)每天吃新鮮蔬菜和水果，在平時的基礎上加量；(3)適量多飲水，每天不少于1500 mL，如發熱，增加飲水量和注意補充鹽分；(4)食物種類、來源及色彩豐富多樣；不要偏食，葷素搭配；(5)不要節食，不要減重；(6)規律作息及充足睡眠，每天保證睡眠時間不少于7 h；(7)開展體育鍛煉，堅持有氧運動30～60 min/d，鍛煉心肺功能，輔以力量訓練；(8)適量補充復方維生素及保健食品等。

六、關于傳播途徑和群體防疫策略的思考

英國首席科學顧問在3月13日接受英國媒體采訪時說：“約60%的英國人需要感染COVID-19才能獲得群體免疫，這樣才能保護所有英國人民。”但實際上，這是預防和控制傳染病的消極策略。

盡管在第三代或第四代中SARS-CoV-2的傳播能力可能會減弱，但它在傳播過程中是否會由于人口和環境的變化而適應性地改變也是我們應該考慮的問題，這對藥物和疫苗的開發非常不利。

此外，越來越多的臨床證據表明COVID-19可能會損害一個以上器官和有不同的方式從身體排出。靶器官和細胞可能包括肺、肝、腎、小腸、精原細胞、睪丸中的生精管，甚至中樞神經系統。目前尚無長期隨訪病例數據，因此我們不知道是否會出現重要臟器的并發癥和后遺癥，并對男性生育能力造成影響。

在“延遲”階段采用“群體豁免”是對道德和人道主義原則的挑戰。就英國本地人而言，60%的感染人群將包括免疫力低下的人群，如老年人，有基礎疾病的人，接受透析病人，化療患者等，他們將面對死亡，或者是遺留肺部并發癥；故意實踐“適者生存”的生物淘汰，剝奪了他們的生存權，是反人道的。

對其他國家而言，這一措施將導致傳播范圍擴大，例如出現超級傳播者，將對英國以外的公民的健康構成威脅，并且讓已經付出巨大防疫代價的國家功虧一簣。中國首先采取了封鎖疫區城市， 并實施“早發現、早報告、早隔離、早診斷、早治療”的綜合措施，這些手段有效地遏制了COVID-19的傳播，對目前面對大流行的其它國家有重要借鑒意義。正如世界衛生組織所說，我們的共同敵人是一種病毒，它不是一個人或一個國家的業務，而是全球公共衛生，英國的決策需要站在全球角度，樹立人類共同未來的社區觀念。

致謝：感謝疫情發生以來，關心和支持我的親友、國內外同行們！特別致謝武漢大學中南醫院萬靜主任、武漢協和醫院西院王雅丹主任，他們的治療指導、藥品物資提供是我戰勝新冠肺炎的重要保障；感謝武漢大學中南醫院屈艷娟主任醫師、武漢協和醫院吳紅英老師提供影像學診斷與分析；武漢協和醫院醫務處的協調工作；武漢協和醫院皮膚科、華中科技大學協和深圳醫院皮膚科的關心與支持；陳洪鐸院士、翟明老師夫婦在疾病高峰期間每日的電話鼓勵；中國人民解放軍南部戰區總醫院楊慧蘭主任組織的“皮膚蘭苑科普及學術爭鳴討論群”中全國各位皮膚科老師支持。