老年人入住養(yǎng)老院適應(yīng)過程研究
——以北京市Z養(yǎng)老院為例

隋玉杰 王健男

一、引言

老年人會因為各種原因選擇入住養(yǎng)老機構(gòu)，如健康狀況下降、需要獲得更可及的支持或是遭遇了喪親之痛等危機。①W. Carole Chenitz. Entry into a Nursing Home as Status Passage: A Theory to Guide Nursing Practice. Geriatric Nursing, 1983, 4(2): 92-97;S. Baggett. Residential Care for the Elderly: Critical Issues in Public Policy. New York: Greenwood Press, 1989, p.13-36; J. R. Reinardy. Decisional Control in Moving to a Nursing Home: Post Admission Adjustment and Well-being. Gerontologist, 1992, 32(1): 96-103.入住養(yǎng)老機構(gòu)是一個重要的人生轉(zhuǎn)變，對老年人及其家人和照顧者而言，這一轉(zhuǎn)變可能成為帶有壓力和困擾的事件，需要調(diào)整適應(yīng)。②J. M. Ellis. Psychological Transition into a Residential Care Facility: Older People’s Experiences. Journal of Advanced Nursing, 2010,66(5): 1159-1168; J.Cheek, A.Ballantyne, L.Byers, et al. From Retirement Village to Residential Aged Care: What Older People and Their Families Say. Health and Social Care in the Community, 2006:15(1):8-17; Reed, Jan, Cook, et al. Making a Move: Care-home Residents’ Experiences of Relocation. Ageing & Society, 2003, 23(2): 225-241.鑒于個人在轉(zhuǎn)入長期照護場所時所承受的身心壓力，1992年北美護理診斷協(xié)會將“重新安置壓力綜合征（Relocation Stress Syndrome, RSS）”確立為新的護理診斷疾病。重新安置壓力綜合征的主要特征有焦慮、恐懼、混亂增加、抑郁和孤獨。③P. S. Manion, M. J. Rantz. Relocation Stress Syndrome: A Comprehensive Plan for Long-term Care Admissions. Geriatric Nursing, 1995,16(3): 108.因此，老年人入住養(yǎng)老院的適應(yīng)問題受到更多的關(guān)注。

隨著中國人口老齡化的進一步加深，家庭養(yǎng)老和依托社區(qū)支持性服務(wù)居家養(yǎng)老存在困難的老年人的數(shù)量在增長，因而求助于機構(gòu)養(yǎng)老的老年人的數(shù)量也在持續(xù)增加。中國政府也一直在推動養(yǎng)老院的快速發(fā)展，根據(jù)民政部發(fā)布的年度社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計公報，2012年至2017年間，各類養(yǎng)老床位數(shù)持續(xù)高速增長，最高增長年份的2014年達17%。《2017年社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，中國大陸各類養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和設(shè)施有15.5萬個，比上年增長10.6%，其中注冊登記的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)2.9萬個，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和設(shè)施4.3萬個，社區(qū)互助型養(yǎng)老設(shè)施8.3萬個；各類養(yǎng)老床位合計744.8萬張，比上年增長2%（每千名老年人擁有養(yǎng)老床位30.9張）。①《2017年社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計公報》，http://www.mca.gov.cn/article/sj/tjgb/2017/201708021607.pdf，2017年8月2日。如此大規(guī)模增長的養(yǎng)老機構(gòu)能否給入住的老年人帶來更好的生活質(zhì)量，使社會資源發(fā)揮最佳效用亦成為受關(guān)注的問題。

已有研究表明，入住養(yǎng)老機構(gòu)會帶來一定的心理問題。居家養(yǎng)老是中國人養(yǎng)老的傳統(tǒng)，對于中國老年人來說，在養(yǎng)老機構(gòu)度過晚年尤其具有挑戰(zhàn)性。長期以來，在養(yǎng)老院養(yǎng)老都不是中國老年人的首選。送父母去養(yǎng)老機構(gòu)的子女常會被視為“不孝”，而住在養(yǎng)老院的老年人也常被認為是“不幸”的、被家庭“拋棄”的人。在這一背景之下，接受機構(gòu)養(yǎng)老更成為一件困難的事，入住養(yǎng)老院的老年人的適應(yīng)問題有可能比歐美國家更值得關(guān)注。本文試圖探求入住養(yǎng)老機構(gòu)老年人的適應(yīng)狀況及其影響因素，為養(yǎng)老機構(gòu)提供適切的服務(wù)、減少和緩解入住老年人的身心壓力和困擾提供幫助。

二、文獻述評

“適應(yīng)”這一概念具有科學(xué)意義，應(yīng)該始于生物學(xué)。②傅夏弘：《適應(yīng)的概念及適應(yīng)量表的發(fā)展現(xiàn)狀》，《中國校外教育（理論）》，2011（z1）。隨后，適應(yīng)被引入心理學(xué)并展開了廣泛的研究，著名兒童心理學(xué)家皮亞杰就把智慧看成是一種適應(yīng)。③傅夏弘：《適應(yīng)的概念及適應(yīng)量表的發(fā)展現(xiàn)狀》，《中國校外教育（理論）》，2011（z1）。在社會適應(yīng)方面，目前國內(nèi)外學(xué)者大多把社會適應(yīng)看成是個體適應(yīng)社會環(huán)境的過程。具體表現(xiàn)為順應(yīng)、同化、服從等不同形式。

在養(yǎng)老機構(gòu)入住適應(yīng)方面，卡琳（Karin）等人通過研究發(fā)現(xiàn)，入住動機、性別、入住時長和自愿性是影響老年人適應(yīng)狀況的非常重要的因素。④K.Curtiss, B.Hayslip, D. C.Dolan. Motivational Style, Length of Residence, Voluntariness, and Gender as Influences on Adjustment to Long Term Care. Journal of Human Behavior in the Social Environment, 2007, 15(4): 13-34.李佳恩（Ga Eon Lee）基于相關(guān)文獻的總結(jié)梳理，認為影響老年人養(yǎng)老院適應(yīng)的因素可以歸納為四個方面，分別為入住老年人的個人特質(zhì)、變換居所的相關(guān)要素、社會支持狀況和養(yǎng)老機構(gòu)的狀況（圖1）。⑤G. E. Lee. Predictors of Adjustment to Nursing Home Life of Elderly Residents: A Cross-sectional Survey. International Journal of Nursing Studies, 2010, 47(8): 957-964.也有研究者從不同的適應(yīng)階段和適應(yīng)內(nèi)容對老年人的適應(yīng)情況進行分析⑥王貴生、燕磊、申繼亮：《老年人機構(gòu)養(yǎng)老適應(yīng)的內(nèi)容與階段性》，《心理與行為研究》，2013（5）。，相關(guān)的數(shù)據(jù)分析顯示，在入住一年左右最容易出現(xiàn)不適應(yīng)的狀況，而入住兩年半以上，基本上會處于較高的適應(yīng)水平。雖然這些研究呈現(xiàn)了影響適應(yīng)的相關(guān)因素，但是對于這些因素的作用機制和適應(yīng)的動態(tài)性探索不足，難以呈現(xiàn)在老年人入住養(yǎng)老機構(gòu)后所遇到的適應(yīng)問題的全貌。

圖1 適應(yīng)的影響因素資料來源：G. E.Lee. Predictors of Adjustment to Nursing Home Life of Elderly Residents: A Cross-sectional Survey. International Journal of Nursing Studies, 2010, 47(8): 957-964.

此外，已有的研究往往將適應(yīng)看成是一個線性的過程，比如將適應(yīng)分為“混亂期、熟悉適應(yīng)期和穩(wěn)定期”①章麗英、薛雅卓、李敏：《社會福利院老年人生活適應(yīng)過程的質(zhì)性研究》，《護理研究》，2013（25）。，定向、調(diào)整、合理化、穩(wěn)定化等不同的階段②D. T. F. Lee. Perceptions of Hong Kong Chinese Elders on Adjustment to Residential Care. Journal of Interprofessional Care, 2009, 15(3):235-244.，認為隨著入住時間的增加，老年人會更加適應(yīng)養(yǎng)老院生活。但實際情況可能并非如此。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)老年人的適應(yīng)可能更多地與個人因素和獨特經(jīng)歷有關(guān)。③V. S. P.Lee, J.Simpson, K.Froggatt. A Narrative Exploration of Older People’s Transitions into Residential Care. Aging & Mental Health,2013, 17(1): 48-56.

事實上，老年人在熟悉養(yǎng)老院生活的同時也會逐漸產(chǎn)生束縛感，隨著環(huán)境、人員的日益熟悉，這一有限的空間可能會帶來新的問題。另外，在入住過程中出現(xiàn)的特殊事件也可能打亂原本的適應(yīng)進程，造成適應(yīng)的障礙，這是傳統(tǒng)的橫截面研究難以關(guān)注到的現(xiàn)象。與此同時，為數(shù)不多的中國文化背景下的適應(yīng)研究呈現(xiàn)了不同的結(jié)論④Y.Li, H.Chen, H. Zheng. Factors Associated with Loneliness among the Institutionalised Elders in Shanghai, China: The Role of Social Support. China Journal of Social Work, 2017, 10(2-3): 120-136.，這需要進一步的調(diào)查研究加以檢驗。

艾奇禮（Atchley）提出的“連續(xù)性理論”在研究老年人適應(yīng)方面具有重要的指導(dǎo)意義。⑤R. C.Atchley. A Continuity Theory of Normal Aging. Gerontologist, 1989, 29(2): 183-190.連續(xù)性既是造成適應(yīng)困難的原因，也是個體應(yīng)對適應(yīng)問題的重要策略。具體可分為內(nèi)在和外在連續(xù)性兩個方面。⑥R. C.Atchley. A Continuity Theory of Normal Aging. Gerontologist, 1989, 29(2): 183-190.進一步的研究發(fā)現(xiàn)，與周圍老年人、工作人員建立關(guān)系①D.T.F.Lee. Perceptions of Hong Kong Chinese Elders on Adjustment to Residential Care. Journal of Interprofessional Care, 2009, 15(3): 235-244.，新的自我認同②M. J. Minney, R.Ranzijn. “We Had a Beautiful Home . . . But I Think I’m Happier Here”: A Good or Better Life in Residential Aged Care.The Gerontologist, 2016, 56(5): 919-927.，創(chuàng)造“家”的感覺和依戀等方式有利于老年人適應(yīng)養(yǎng)老院的環(huán)境。③H.Falk, H.Wijk, L.Persson, et al. A Sense of Home in Residential Care. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 2013, 27(4): 999-1009.另外，家庭因素、經(jīng)濟狀況、機構(gòu)服務(wù)水平等也會影響到入住養(yǎng)老院老年人的適應(yīng)與對養(yǎng)老院的滿意度。④高巖、李玲：《機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)研究文獻綜述》，《勞動保障世界》，2011（14）。在布朗尼（Brownie）等人的文章中，入住以后老年人的自主性也是影響其適應(yīng)與生活滿意度的重要因素。⑤S.Brownie, L.Horstmanshof, R.Garbutt. Factors That Impact Residents’ Transition and Psychological Adjustment to Long-term Aged Care: A Systematic Literature Review. International Journal of Nursing Studies, 2014, 51(12): 1654-1666.在這個問題上，已有研究通過定性的方法呈現(xiàn)了更多的適應(yīng)問題、影響因素與應(yīng)對策略，但亦未有定論。

綜上所述，本研究以老年人入住養(yǎng)老院的過程適應(yīng)問題為核心，探討在中國文化背景下適應(yīng)的深度邏輯，以豐富已有研究的相關(guān)成果。過往有研究者指出適應(yīng)是一個動態(tài)過程⑥S. A. Wilson. The Transition to Nursing Home Life: A Comparison of Planned and Unplanned Admissions. Journal of Advanced Nursing,1997, 26(5): 864-871.，筆者亦認為適應(yīng)并不是只存在于剛?cè)胱○B(yǎng)老院的階段，或者適應(yīng)良好以后就告一段落。從家居生活過渡到集體生活需要不斷的調(diào)整適應(yīng)。此外，入住養(yǎng)老機構(gòu)的老年人以體弱多病和功能受限者為主，身體狀況的變化常會需要重新安置，如從自理區(qū)轉(zhuǎn)到非自理區(qū)，這也會帶來新的適應(yīng)需要。適應(yīng)會是一個動態(tài)調(diào)整的持續(xù)性的過程，線性的、單一時點的適應(yīng)評估并不能全面地呈現(xiàn)老年人在養(yǎng)老院中的適應(yīng)情況。在傳統(tǒng)的調(diào)查研究中，研究者在選擇研究對象時更有可能將入住時間長，但是經(jīng)歷了認知能力退化、活動能力下降、意外事故等特殊事件的老年人排除在外，所以其研究結(jié)果難以呈現(xiàn)適應(yīng)的動態(tài)性和復(fù)雜過程。本研究所采用的定性研究的路徑為深入理解老年人入住養(yǎng)老院的適應(yīng)過程、機制和補充完善相關(guān)理論提供了可能。本研究試圖探尋：老年人入住養(yǎng)老機構(gòu)后經(jīng)歷了怎樣的適應(yīng)歷程？為獲得適應(yīng)他們要應(yīng)對哪些挑戰(zhàn)？連續(xù)性理論能解釋這一適應(yīng)過程嗎？

三、研究方法

本研究采用立意抽樣的方式，在北京市Z養(yǎng)老院選擇10位老年人進行了深度訪談。之所以選擇立意抽樣是緣于選擇的案例“可以例證我們感興趣的某些特征或者過程”⑦大衛(wèi)·希爾弗曼：《如何做質(zhì)性研究》，李雪、張劼穎譯，重慶：重慶大學(xué)出版社，2009，第111頁。。訪談的目的是了解老年人自入住養(yǎng)老院以來的經(jīng)歷，進而分析其適應(yīng)的過程、遭遇的重要事件和適應(yīng)的影響因素。研究者通過訪談養(yǎng)老院的工作人員、老年人的家人、查閱入院記錄等方式獲得關(guān)于老年人的補充資料，以佐證訪談中獲得的信息。

（一）訪談地點

本研究的訪談地點為北京市Z養(yǎng)老院，這是一家位于近郊的中高端民營養(yǎng)老機構(gòu)，成立于2015年。養(yǎng)老院共有床位278張，目前入住老年人150余人，員工總數(shù)近百人。養(yǎng)老院毗鄰社區(qū)衛(wèi)生站、居民住宅區(qū)和郊野公園。雖然它是一個獨立的帶庭院的封閉設(shè)施，但沒有遠離城市生活社區(qū)。院內(nèi)設(shè)有醫(yī)生、護士、康復(fù)師、社會工作者等專業(yè)技術(shù)人員崗位。社會工作者參與老年人的入院評估并主要負責(zé)入院適應(yīng)、個案管理、小組活動、志愿者管理等工作。入住老年人主要依據(jù)護理等級差別分布于不同樓層（共三層）。新入住老年人有7天的社會工作者一對一跟蹤服務(wù)，了解老年人的需求，幫助他們適應(yīng)新的環(huán)境。

（二）訪談對象

訪談對象的選擇標準包括：能夠通過語言進行交流；認知能力正常，能有效地回答訪談問題（根據(jù)入住時對其認知能力評估的結(jié)果篩選，評估量表為簡易精神狀態(tài)評分表〔MMSE〕）。此外，性別比例、婚姻狀況、身體活動能力差異（通過養(yǎng)老院界定的護理等級體現(xiàn)）、入住時間長短（從筆者調(diào)研前后入住到養(yǎng)老院開業(yè)就入住）等也是選取老年人代表的考慮因素。被訪者（已進行匿名處理）的相關(guān)信息見表1。

（三）資料收集

在得到Z養(yǎng)老院負責(zé)人的同意之后，筆者根據(jù)上文提到的選擇標準，在入住的150位老年人中選取了合適的訪談對象。在正式訪談開始之前，先由養(yǎng)老院的社會工作者介紹筆者與老年人認識，筆者向老年人說明訪談的目的，獲得老年人的知情同意之后開始訪談。由于老年人的精力限制以及為了初步熟悉后獲得更加真實詳細的資料，所有老年人的訪談均分為2～3次，每次30～90分鐘。每次訪談均在老年人的房間內(nèi)或者其他沒有干擾的環(huán)境中完成。訪談結(jié)束后，筆者也就所獲得的資料與老年人進行交流核對，以確認正確記錄了老年人講述的話語。全部訪談在2018年3月至5月完成。

表1 訪談對象的基本情況

（四）資料分析

本研究主要采用敘事分析的方法來進行資料的分析，因為敘事分析可以深入探究個人的觀念和對于行為意義的理解，并且發(fā)現(xiàn)個人行動與外在環(huán)境的形塑關(guān)系。①J.Brown, K.Dodd, Vetere A. ‘I am a Normal Man’: A Narrative Analysis of the Accounts of Older People with Down’s Syndrome Who Lived in Institutionalised Settings. British Journal of Learning Disabilities, 2010, 38(3): 217-224.敘事分析關(guān)注故事形成的方式，而對于故事的內(nèi)容則不是分析的重點，由此敘事分析更為注重故事的結(jié)構(gòu)，以及該結(jié)構(gòu)對于故事意義的影響。②葛忠明：《敘事分析是如何可能的》，《山東大學(xué)學(xué)報（哲學(xué)社會科學(xué)版）》，2007（1）。因為故事結(jié)構(gòu)的形成包括了微觀和宏觀兩個不同的層次，通過對于故事意義的理解，從而將這兩個層次連接起來，將個人觀念、行為與社會習(xí)俗相聯(lián)系。而在具體的研究中，整個訪談記錄需要反復(fù)研讀，關(guān)注被訪者講述的語氣、情緒以及事件背后的文化含義等內(nèi)容。

四、研究發(fā)現(xiàn)

在“老年人入住養(yǎng)老院適應(yīng)過程”這一主題之下，訪談材料依據(jù)入住養(yǎng)老院后事件的發(fā)生順序大致排列，總體上可以分為四個單元來依次討論。與“養(yǎng)老院適應(yīng)的階段”不同，這幾個單元只是呈現(xiàn)被訪談老年人分享的故事，并不是對其適應(yīng)過程的階段性劃分。具體包括處理與過去的聯(lián)結(jié)、平衡自主與依賴他人、應(yīng)對失落和活在當(dāng)下幾個部分。

（一）處理與過去的聯(lián)結(jié)

絕大多數(shù)的被訪者都參與了自己入住養(yǎng)老院的決定，而且是得到本人的同意之后，家人才將其送入養(yǎng)老院。訪談發(fā)現(xiàn)，伴隨著健康狀況惡化而日益增加的照顧需求，是迫使老年人選擇入住養(yǎng)老院的最重要因素。在老年人入住之前，有家人照顧的，也有選擇雇傭保姆的，但在出現(xiàn)種種難題和困境之后，最終選擇入住養(yǎng)老院。

盡管是在知情同意的情況下入住養(yǎng)老院，但入住后老年人仍嘗試保持與過去的家的聯(lián)結(jié)。對老年人而言，養(yǎng)老院并不是家，有家在會讓他們安心。對于新入住的老年人而言尤其如此：

讓孩子帶著回家看了看，歸置歸置東西。看女兒把家里收拾得挺干凈，心里挺高興。（Y）

而對于失去原來的家的老年人而言，生活似乎也失去了希望：

家（房子）賣了，東西沒了，過一天算一天。（H）

受訪老年人即便知曉售賣原來的住房可以帶來可觀的收入，但也不傾向于賣房，而是更愿意出租房子。他們在談到原來的家時會充滿感情，說起種的果樹、鄰居朋友會有留戀。對于他們來說，原來的住所并不是簡單的物理空間，而是有感情的“家”的象征，所以他們更愿意保留原來的住處，哪怕是被閑置。另外，熟悉的社區(qū)里還有其大量的社會關(guān)系，這對于他們的日常生活是非常重要的。

原來的房子空著，也沒有租出去……種了三棵樹呢，每年結(jié)了大石榴給鄰居們一分，大家都

特別開心。那棵石榴樹都十多年了呢！（B）

老年人們對于過去的聯(lián)結(jié)還表現(xiàn)在對一些舊有物品的珍惜上。他們會保留交往過的朋友的書籍畫冊、去世的老伴曾經(jīng)用過的衛(wèi)生棉、與家人的合影等等。他們會介紹這些物品的由來，這些是聯(lián)結(jié)他們的精神世界的重要組成部分。但對于要求統(tǒng)一管理的養(yǎng)老機構(gòu)來說，這些是不美觀的“雜物”，由此就會帶來老年人和養(yǎng)老院工作人員的一些沖突。

有一天，四個人過來說要收拾東西，裝了一大黑口袋（垃圾袋）。有很多對自己來說有意義的東西，別人不懂，被收拾扔掉了……自己想留著旗子、照片，留點紀念……還有妻子死前用過的棉球……都是不可能再有的東西……他們?nèi)映鋈ズ螅揖拖氲侥抢铮ɡ洌┛茨懿荒軗旎貋怼＃≦）

雖然老年人們對于重返家庭生活基本不抱希望，但大多數(shù)老年人還是留有退路的。在筆者問及老年人如何處置原來的住處時，大多老年人選擇是出租；即使個別老年人將房子賣掉，在談及“萬一不想住養(yǎng)老院怎么辦”時仍然說“自己還有地方”（Y）。從另外一個角度分析，原有住處的保留也可以視為入住老年人的外在支持性因素，一定程度上對于其養(yǎng)老院生活的適應(yīng)也有益處。住所的保留讓老年人覺得自己還有更多的選擇空間，在現(xiàn)實壓力面前還能保有一定的自主性，即使這個選項幾乎不會被啟用。

老年的連續(xù)理論認為，老年并非一個孤立的人生階段，而是之前人生階段的連續(xù)，老年人在變老的過程中并沒有發(fā)展出全新的對待生活的方式，而是延續(xù)一生中所有的活動形態(tài)。老年人在能保持與以前的活動形態(tài)一致的成熟完整的人格時最為滿意。這也是入住養(yǎng)老院的老年人仍然習(xí)慣用原有的模式來生活的原因。入住以后，雖然老年人難以保持過去的生活形態(tài)，但這些物品似乎提供了一個與過去的聯(lián)結(jié)。人生回顧理論認為老年人常回顧往事，那些聯(lián)結(jié)過去的愉快往事，對于老年人自我調(diào)節(jié)、適應(yīng)養(yǎng)老院的生活起到了積極的作用。這或許可以理解為艾奇禮提出的內(nèi)在連續(xù)性、持續(xù)性的保持是老年人應(yīng)對適應(yīng)養(yǎng)老院生活問題的重要策略。但當(dāng)下的機構(gòu)養(yǎng)老方式與老年人持續(xù)性的保持存在著一定的張力，這給老年人適應(yīng)新的生活環(huán)境帶來了挑戰(zhàn)。

（二）平衡自主與依賴他人

已有研究發(fā)現(xiàn)，入住養(yǎng)老機構(gòu)會影響老年人的身份認同。轉(zhuǎn)換居所會帶來個人生活的改變，如果要獲得較高的適應(yīng)水平，其代價是個人角色或身份的根本性改變。①E. J.Porter, L. H. Ganong. Filling in the Helper-gap: The Intentions of Frail Older Widows. Holistic Nursing Practice, 2005, 19(5): 228-235; K.L.Schumacher, P. S.Jones, A. I.Meleis. Helping Elderly Persons in Transition: A Framework for Research and Practice. In E. A. Swanson & T. Tripp-Reimer (Eds.), Life Transitions in the Older Adult: Issues for Nurses and Other Health Professionals. New York: Springer, 1999, p.1-26.受訪老年人普遍談到入住前生活比較獨立，而入住后要學(xué)會依賴他人的協(xié)助。在這方面有的老年人轉(zhuǎn)變得較為順利，而有的老年人則難以接受。

受訪者談到較多的入住后的感受是減輕了原來在家里生活時的日常壓力。他們很快適應(yīng)了由他人協(xié)助的生活。特別是生活照料方面的協(xié)助。

老伴去世后第一年我差點也跟她一起走了。我自己生活了五年，不大會做飯，主要在外邊買了吃。來這兒好了，不用操心一天三頓飯。（Q）

原來在家里我不敢出門，怕他（老伴）自己待著出事。現(xiàn)在有事隨時都能找到人幫忙，挺好的。（Y）

來到這里自己什么也不用做、不用管了。每天只管吃飯睡覺。（Z）

覺得自己一下子解放了！（Q）

也有的受訪者發(fā)現(xiàn)要接受他人照顧自己有很大的困難。在某種程度上，接受“服務(wù)”就等于承認了自己的“衰老”甚至“無能”。

我和你說，我可不是個懶人。原來我都是自己收拾屋子的……可是現(xiàn)在走到哪里都需要推著這個小車，上廁所都離不了它……你看打個水都需要護工。（Z）

不習(xí)慣讓人家?guī)兔Γ夷茏约鹤龅谋M量自己做。晚上上廁所不好意思喊別人幫忙，自己扶著（扶手）慢慢去。（W）

與通常認為的剛剛?cè)胱〉睦夏耆藭休^大的適應(yīng)問題不同，筆者在訪談中發(fā)現(xiàn)，受訪的新入住老年人大多沒有訴說自己的不適應(yīng)，反而會較多提及入住的好處。這或許是因為剛剛?cè)胱。胰擞H朋大多會擔(dān)心老年人不適應(yīng)，會比較頻繁地探視，院方也有新入住老年人的跟蹤訪視和服務(wù)，因此他們還未真正體會到“正常”的機構(gòu)生活。而入住時間較長的受訪老年人，特別是體弱的高風(fēng)險老年人，機構(gòu)對他們的限制多，則會談及因為失去自主性而遇到的困擾和不適應(yīng)：

這里就像監(jiān)獄一樣，限制你的自由。我知道是為了我好，怕我出事，他們說我兒子不同意我出（養(yǎng)老院）去，我就不能出去。（H）

老年人對于失去掌控自己生活的自主性做了生動的描述：

幼兒園大班—自理（老年人），幼兒園中班—半自理（老年人），幼兒園小班—不能自理（老年人）。（Q）

訪談中老年人會特別提到自己自豪的往事，尤其是性格要強、工作能力突出的那些老年人。由于對自我價值肯定的需要和生活狀況的突然改變，往往這些老年人最難接受養(yǎng)老院生活。

原來在居委會當(dāng)主任、書記，成天組織活動，忙各種各樣的事情。現(xiàn)在就是上午做做操，沒什么意思。（B）

原來的生活中，老年人們往往都是獨立生活的能人，而這正是他們?nèi)胱○B(yǎng)老院之后不再擁有的。規(guī)范、統(tǒng)一的機構(gòu)生活和自主、個性生活之間有著矛盾。例如J老年人就提到自己原來也是上報紙的“勞模”，可是如今生活起居還需要別人的照顧；H說原來自己指揮別人干工作，可是現(xiàn)在自己做什么都由別人來規(guī)定。而能獨立自主地發(fā)揮作用會讓他們更樂享自己的生活。

入住后的生活也與原來截然不同，老年人許多原來的生活習(xí)慣在這里難以保持。比如，對于過慣了節(jié)儉生活的H老年人來說，一般過期的食品并不會及時扔掉，相反，他認為這還可以食用：

可是工作人員說都不說一聲就給我把冰箱都清理了！我在問他們的時候，他們還告訴我，過期的食品就不能吃啦！我查了那是在常溫下保存，哪有那么多規(guī)矩嘛！（H）

還是原來在家里自在些。（Y）

這些變化被入住老年人反復(fù)提及，說明老年人們還是非常重視自主性。可是外在環(huán)境的變化讓他們難以保有原來的自主。

一些身體退行性的病變隨著年紀的增加在不斷加劇，影響老年人的生活。所以在訪談中老年人們也不斷提到他們?nèi)找嬖黾拥纳顓f(xié)助需要，往往這都是下降的身體功能導(dǎo)致的。當(dāng)然，也有老年人對這些持有樂觀的態(tài)度，這也體現(xiàn)出老年人對于老化的接受態(tài)度。

我經(jīng)常和他們開玩笑，要說過期的話，我也過期了，是不是也該被扔了？！“人活七十古來稀”，我今年都九十了，你看都過期多久了。（H）

與此同時，并不接受自己的軀體功能退化、生活需要協(xié)助的想法也是存在的。Y老年人在剛?cè)胱○B(yǎng)老院的時候，每天早上還自己著手打掃房間、倒垃圾；Z老年人在起夜時認為自己可以獨自完成，沒有按鈴尋求幫助而再次摔倒，結(jié)果導(dǎo)致骨折，被迫臥床治療。這種矛盾突出地體現(xiàn)了入住養(yǎng)老院給老年人帶來的影響，他們需要在自主性與被照顧之間找到平衡。而這對于許多老年人來說是一個非常大的挑戰(zhàn)。

Brearley指出，關(guān)于照顧質(zhì)量這一概念有兩個不同的模式，即“園藝模式”和“倉儲模式”。在“倉儲模式”中，照顧機構(gòu)的首要任務(wù)是延長人的壽命。重點是為入住老年人提供一個安全的居住環(huán)境，合適的飲食，良好的健康和醫(yī)療服務(wù)。而在“園藝模式”中，首要任務(wù)是滿足入住老年人未得到滿足的需要，開發(fā)他們的能量和未得以實現(xiàn)的能力。除了與“倉儲模式”有相同的要求外，“園藝模式”所提供的照顧是以人為本的，重點是居民的社會和情感要求。①C. Paul Brearly. Residential Work with the Elderly. London: Routledge & Kegan Paul, 1977, p.43.養(yǎng)老機構(gòu)不同的照顧質(zhì)量模式會對老年人平衡自主與依賴他人有著重要的直接影響。“倉儲模式”注重老年人壽命的延長，這也是大多養(yǎng)老院采取的方式，但會控制老年人的自主性，傾向于讓老年人接受他人的協(xié)助以減少發(fā)生意外傷害的風(fēng)險；“園藝模式”注重老年人的自主性，鼓勵老年人盡可能做力所能及的事情，但這一模式也使老年人面臨更大的可能會受到意外傷害的風(fēng)險。在筆者訪談的養(yǎng)老院中，老年人在適應(yīng)的過程中也遇到了因為機構(gòu)的規(guī)章制度而覺得自主性受限制的情況，這使得即使是在養(yǎng)老院生活比較久的老年人仍然面臨適應(yīng)上的困難。

（三）應(yīng)對失落

入住養(yǎng)老院并不一定能化解老年人原來居家生活時遇到的難題，甚至可能會遭遇到一些突發(fā)的事件所帶來的喪失，這會給他們帶來新的困擾，使入住后的適應(yīng)變得曲折，甚至漫長。

L老人在入住養(yǎng)老院后摔倒并住院，這件事情對她的影響很大。失去原有的熟悉的家庭生活又疊加上健康狀況的急轉(zhuǎn)直下，給她適應(yīng)養(yǎng)老院的生活蒙上了陰影。養(yǎng)老院的社會工作者介紹，她回來后參加活動的積極性下降許多，而且在與其他老年人聊天時，總是會說到“有什么意思在這里”等類似的話，整個人顯得很消極，這在她住院之前是沒有的。

Z老人和老伴入住養(yǎng)老院后的第二天，老伴即感冒住院，這讓他情緒低落。原本想著雖然住了養(yǎng)老院，但還有個作伴的。但現(xiàn)在陪伴也失去了。他擔(dān)心老伴可能會病情加重，再也回不來了，自己甚至不能跟她見最后一面。這一喪失讓他很悲觀：

如果她走了，我也活不了了。（Z）

H是一個活躍老人，盡管年近九十，依然不用借助任何輔助器具活動，日常生活完全能夠自理。然而，一次意外跌倒使他不得不住院治療。出院后他開始使用手杖行走。他需要重新適應(yīng)因身體功能喪失而帶來的新的限制。他說工作人員和周圍的人都提醒他不能大意，他自己也覺得要謹慎一些，調(diào)整自己：

不能給人家添麻煩。（H）

入住養(yǎng)老機構(gòu)的老年人體弱多病，隨著入住時間的增加，疾病和意外事故帶來的喪失使他們面臨持續(xù)的挑戰(zhàn)，需要不斷調(diào)整適應(yīng)。這一發(fā)現(xiàn)與以往研究提出的“服從-同化-內(nèi)化”的簡單適應(yīng)過程有所不同②袁麗：《入住養(yǎng)老院老年人適應(yīng)性實證研究》，《商》，2013（22）。。訪談中發(fā)現(xiàn)，時間推移有可能會帶來新的需要適應(yīng)的“事件”，順利地度過只是一個階段的結(jié)束（見圖2）。

而具體在養(yǎng)老院中，可能影響到老年人適應(yīng)的突發(fā)重大事件會有如下幾類：親友去世等家庭變故；自身活動能力突然下降（比如L老人的摔倒住院）；對養(yǎng)老院有限環(huán)境的厭倦等。艾奇禮提出的“持續(xù)性理論”認為，環(huán)境的持續(xù)性對于適應(yīng)非常重要，但是，環(huán)境改變時，人們?nèi)匀粌A向于使用原來的策略來應(yīng)對。所以在個人經(jīng)歷了喪失或者環(huán)境的變化，適應(yīng)的困難有可能就會出現(xiàn)。這一困難在已經(jīng)形成鮮明性格和個人生活方式的老年人身上，會更加明顯地顯現(xiàn)出來。

圖2 適應(yīng)的動態(tài)軌跡

（四）活在當(dāng)下

受訪老年人對于是否會在養(yǎng)老院一直生活下去并不是很確定。有的是源于經(jīng)濟方面的考量，不知道未來是否有能力負擔(dān)養(yǎng)老院生活的費用。有的受困于老年人之間復(fù)雜的人際關(guān)系，不確定是否要換個機構(gòu)。也有的沒有想好是否在機構(gòu)終老。這種不確定性使老年人在適應(yīng)機構(gòu)生活時采取的態(tài)度大多是活在當(dāng)下。

在談?wù)摰轿磥淼臅r候，幾乎所有的被訪老年人都回應(yīng)寥寥，他們更多的是喜歡談?wù)摦?dāng)下的生活。雖然養(yǎng)老院并不是他們期望的最后的生活居所，但絕大多數(shù)老年人也認為自己將在養(yǎng)老院度過余生。H老人在談到這個話題時說到：

我和孩子們說：現(xiàn)在看不看我無所謂，也不用讓我住這好養(yǎng)老院，給我買0.3平米的小房子（墓地）就行。哈哈哈！（H）

現(xiàn)在能自理，住三層；以后（身體）差點了，住到二層去；不能動了，直接推到一層去。哪天不行了，直接送到醫(yī)院，前門進，后門出，這一輩子就完了！（E）

入住養(yǎng)老院這一事件往往意味著老年人身體機能的下降，但是在談及死亡或后事安排這些事情，幾乎所有的老年人都會說“沒想太多”或者是顧左右而言他，極個別的老年人可以輕松談?wù)撨@個話題，并且表示“都安排好了”（E）。

我覺得現(xiàn)在考慮的就是現(xiàn)在。他（指老伴）能維持住現(xiàn)在的狀態(tài)就好。（Y）

原來就和他們（兒子）談過這個問題（指住養(yǎng)老院），他們都同意。兩個住的房子還是我的呢！

（自己）兜里有錢，我說了算！后事也都安排好了！（E）

這也體現(xiàn)出對于未來的狀況，老年人們普遍沒有做好應(yīng)對的準備，這不僅包括人生最后階段的生活，也包括生命最后一刻的安排及后事。這一問題，事實上關(guān)乎他們?nèi)绾蝸韰f(xié)調(diào)人生最后階段自己與外界的關(guān)系，影響著他們對當(dāng)下的適應(yīng)。當(dāng)然，這背后有著更為復(fù)雜的文化的、社會的因素，需要未來進行更多的研究來探討。

五、結(jié)論與討論

不同于以往研究呈現(xiàn)的線性的老年人適應(yīng)過程，本研究發(fā)現(xiàn)，處理與過去的聯(lián)結(jié)、平衡自主與依賴他人、應(yīng)對失落和活在當(dāng)下是受訪老年人在適應(yīng)養(yǎng)老院生活過程中普遍性的主題，如何解決相關(guān)的問題對于其獲得良好的生活質(zhì)量和生命質(zhì)量意義重大。筆者認為下述幾點對于理解老年人入住養(yǎng)老院的適應(yīng)問題尤為重要。

（一）關(guān)系“持續(xù)”的重要性

新的生活環(huán)境給老年人帶來的挑戰(zhàn)是多層次的。封閉化的院舍管理將老年人原有的大部分社會聯(lián)系切斷，除了子女、近親屬會偶爾探視，鄰居及其他的社會關(guān)系幾乎是突然從老年人的生活中消失。再加上物理空間從熟悉到陌生，老年人的孤獨、陌生感是由內(nèi)到外多個層次的感受，這給其接受新的生活環(huán)境、生活方式造成了困難。保持“連續(xù)”性，對于適應(yīng)新的生活是非常必要的。在訪談中，有老年人表示剛?cè)胱○B(yǎng)老院時，子女們定期接自己回家過周末。可是隨著時間的推移，回家的頻率逐漸降低，自己也就習(xí)慣這里新的生活了。

基于這一背景，更為開放的管理體系是非常必要的。增加老年人與外界，尤其是其原有社會關(guān)系的聯(lián)系，對于保障其在養(yǎng)老院的生活品質(zhì)是非常重要的。另外，養(yǎng)老院的選址位置也非常重要。目前許多的養(yǎng)老機構(gòu)在規(guī)劃時追求“桃花源”似的寧靜，卻給家屬的探望帶來了很大的不便，也給老年人帶來適應(yīng)困難，值得反思。

（二）自主的“邊界”與服務(wù)的“風(fēng)險控制”

在入住時間較長的訪談對象身上，新的適應(yīng)問題會逐漸凸顯。由于機構(gòu)的管理和服務(wù)是標準化的，較少考慮到老年人的個性化需求，這樣一來，一些活躍的、渴望多一些自主、能發(fā)揮自己價值的老年人就會覺得受到了限制，從而對機構(gòu)生活產(chǎn)生新的不適。這一點在有的受訪老年人的身上體現(xiàn)得尤為明顯。

管理主義的制度和服務(wù)與個人的自主選擇有著天然的矛盾，這尤其在自理老年人身上突出地體現(xiàn)出來。事實上，以往的研究已經(jīng)顯示大包大攬對于老年人的身心健康并不見得是好事。相反，促進老年人一定程度的參與，可以使其保持良好的身心狀態(tài)，找到主人翁的感覺。從機構(gòu)的人力成本出發(fā)，也有可以探索的空間。為老年人充權(quán)、盡可能給予自主選擇的機會，有助于其長期的機構(gòu)生活的適應(yīng)。

（三）“守舊”與“迎新”

面對生活環(huán)境的改變，大多數(shù)人都會出現(xiàn)一些不適，這并不是老年人群體所獨有的。但入住養(yǎng)老院這一改變對于有著自己固定生活習(xí)慣、鮮明個性、獨特經(jīng)驗的老年人來說，則是非常大的挑戰(zhàn)。在原有研究提出的各種影響適應(yīng)的因素之外，本研究提出了一些新的有助于理解老年人養(yǎng)老院適應(yīng)的主題。

在人生的老年期，經(jīng)歷的“喪失性”事件會不斷增加：熟悉的生活環(huán)境的改變，長期的朋友、伙伴、親人的離開，這些都是老年人要面對的，甚至需要“適應(yīng)”的。如何用新的理念將這些喪失進行認知重構(gòu)，提供所需支持，幫助老年人學(xué)習(xí)應(yīng)對策略與方法，對于老年人來說非常重要。

（四）不確定性中的確定性

衰老本是一個自然的過程，其中一些事件、進程或結(jié)果可以預(yù)期。社會工作者在幫助老年人適應(yīng)所處的環(huán)境時，不僅要讓老年人活在當(dāng)下，還要著眼于為不確定的未來做準備。發(fā)生危機時的應(yīng)對方案、長期漸進性照顧安排計劃、生命教育與生前預(yù)囑等應(yīng)納入到老年人的服務(wù)工作中，以使老年人在面對不確定性時有更好的準備。

養(yǎng)老院的管理人員和服務(wù)人員不能將老年人的入院適應(yīng)作為最初入住時的一個階段性問題來處置，因為將老年人適應(yīng)養(yǎng)老院生活視為一個標準流程并不能滿足老年人的需要。入院適應(yīng)是一個動態(tài)發(fā)展變化的過程。在協(xié)助老年人適應(yīng)新的入住環(huán)境時，應(yīng)該以更寬廣的視角關(guān)注入院生活過程中的復(fù)雜影響因素，關(guān)注一些重要事件對老年人適應(yīng)院舍生活的影響，從而提供及時、適切的服務(wù)，讓老年人有更好的生活質(zhì)量和生命質(zhì)量。

本研究也存在一定的局限性。由于Z養(yǎng)老院屬于較高端的養(yǎng)老院，所訪談的老年人普遍經(jīng)濟狀況、職業(yè)地位和受教育水平較高，因此所呈現(xiàn)的可能是較高經(jīng)濟社會地位的老年人在入住養(yǎng)老機構(gòu)時遇到的適應(yīng)問題。未來的研究應(yīng)該進一步探索不同經(jīng)濟社會地位的老年人在入住養(yǎng)老機構(gòu)時的適應(yīng)狀況，以驗證本研究的發(fā)現(xiàn)是否具有普遍性。