子宮腺肌病繼發性痛經足三陰經經絡陽性反應診察研究

孟旭　王冠群　張旭東　米淑琦　趙吉平

摘要：目的??觀察子宮腺肌病繼發性痛經在足三陰經的陽性反應及壓痛情況，探究該病與足三陰經的關系，為臨床針刺治療該病選取足三陰經腧穴陽性反應點提供依據。方法??納入子宮腺肌病繼發性痛經患者30例，采用傳統經絡診察法配合現代人體壓痛力學定量測試儀測定患者經期與非經期雙側足三陰經小腿段陽性反應點、壓痛點的反應區域、壓痛點視覺模擬法（VAS）評分和壓痛閾值，并進行比較。結果??經期和非經期陽性反應率比較，脾經（70.0%、61.7%）、肝經（65.0%、53.3%）均高于腎經（13.3%、11.7%）。經期和非經期壓痛率比較，脾經、肝經均為100.0%，均高于腎經（80.0%、76.7%）。脾經經期與非經期壓痛點集中在陰陵泉、地機、漏谷、三陰交區域，肝經集中在膝關、蠡溝區域;陰陵泉、地機、漏谷、三陰交、蠡溝VAS評分經期均高于非經期（P<0.05），壓痛閾值經期均低于非經期（P<0.05）。腎經經期與非經期壓痛點集中在筑賓、交信區域。結論??子宮腺肌病繼發性痛經在足三陰經腧穴有相應表現，與脾經、肝經關系密切。患者經期腧穴壓痛敏感度高于非經期，提示針刺陰陵泉、地機、漏谷、三陰交、膝關、蠡溝、筑賓、交信附近陽性反應點療效更佳。

關鍵詞：子宮腺肌病繼發性痛經;經絡腧穴診察;足三陰經

中圖分類號：R271.917.4????文獻標識碼：A????文章編號：1005-5304（2020）03-0014-05

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201909223

Study?on?Examination?and?Diagnosis?of?Positive?Reaction?of?Secondary?Sysmenorrheal?Caused?by?Adenomyosis?in?Foot?Three-yin?Meridian

MENG?Xu，?WANG?Guanqun，?ZHANG?Xudong，?MI?Shuqi，?ZHAO?Jiping

Dongzhimen?Hospital，?Beijing?University?of?Chinese?Medicine，?Beijing?100700，?China

Abstract：?Objective?To?observe?the?positive?reactions?of?secondary?dysmenorrhea?caused?by?adenomyosis?in?the?foot?three-yin?meridians?including?nodules，?strips，?depressions?and?tenderness;?To?explore?the?relationship?between?the?secondary?dysmenorrhea?caused?by?adenomyosis?and?foot?three-yin?meridian;?To?provide?the?basis?for?choosing?foot?three-yin?meridian?reaction?points?for?clinical?acupuncture?treatment.?Methods?Totally?30?patients?with?secondary?dysmenorrhea?caused?by?adenomyosis?were?enrolled?in?this?study.?The?traditional?meridian?examination?method?was?used?in?conjunction?with?the?modern?human?tenderness?mechanics?quantitative?tester?to?detect?and?compare?the?foot?three-yin?meridian?in?the?lower?leg?of?the?patients?about?the?positive?reaction?points?and?areas，?the?visual?analog?score?（VAS）?and?the?value?of?tenderness?threshold?of?the?tender?point?during?the?menstrual?period?and?non-menstrual?period.?Results?The?incidence?rate?of?positive?reaction?on?the?spleen?meridian?（70.0%，?61.7%）?and?liver?meridian?（65.0%，?53.3%）?during?the?menstruation?and?non-menstrual?period?was?much?higher?than?that?of?kidney?meridian?（13.3%，?11.7%）.?The?tenderness?incidence?rate?of?spleen?meridian?and?liver?meridian?during?the?menstrual?and?non-menstrual?period?was?100.0%，?both?higher?than?the?kidney?meridian?（80.0%，?76.7%）.?The?tenderness?of?spleen?meridian?was?concentrated?in?the?vicinity?of?Yinlingquan，?Diji，?Lougu，?and?Sanyinjiao;?meanwhile?the?tenderness?of?the?liver

meridian?were?concentrated?in?the?vicinity?of?Xiguan?and?Ligou.?The?VAS?scores?of?Yinlingquan，?Diji，?Lougu，?Sanyinjiao，?and?Ligou?during?the?menstruation?were?higher?than?non-menstrual?period?（P<0.05），?and?the?value?of?tenderness?threshold?was?lower?than?non-menstrual?period?（P<0.05）.?The?tenderness?of?kidney?meridian?was?concentrated?in?the?vicinity?of?Zhubin?and?Jiaoxin?during?menstrual?period?and?non-menstrual?period?（P<0.05）.?Conclusion?Secondary?dysmenorrhea?caused?by?adenomyosis?related?to?foot?three-yin?meridian?has?certain?symptoms?and?is?closely?related?to?the?spleen?meridian?and?liver?meridian.?The?sensitivity?of?acupoint?tenderness?during?menstruation?is?higher?than?that?of?non-menstrual?period.?It?is?suggested?that?acupuncture?treatment?for?vicinity?of?Yinlingquan，?Diji，?Lougu，?Sanyinjiao，?Xiguan，?Ligou，?Zhubin，?and?Jiaoxin?may?have?good?efficacy.

Keywords：?secondary?dysmenorrheal?caused?by?adenomyosis;?examination?and?diagnosis?of?acupoints?and?meridians;?foot?three-yin?meridian

子宮腺肌病繼發性痛經是子宮腺肌病最突出的臨床癥狀，目前西醫主要采用藥物及手術治療，但存在不同程度的不良反應[1-4]。中醫學認為，本病基本病機為“瘀阻胞宮，沖任失調”，與沖任、足三陰經及足陽明經有關[5]，但尚缺乏統一的針刺方案。有研究顯示，婦科疾病從脾論治至關重要，針刺脾經腧穴陽性反應點可提高原發性痛經的止痛效果[6-7]。子宮腺肌病繼發性痛經患者亦可在脾經循行部位出現陽性反應點，但仍缺少客觀證據。本研究采用傳統經絡診察法配合現代人體壓痛力學定量測試儀，檢測子宮腺肌病繼發性痛經患者經期與非經期足三陰經小腿段的陽性反應點和壓痛點情況，探討本病與足三陰經及其腧穴的關系，以期為針灸治療提供選穴依據。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選擇2017年9月-2019年1月北京中醫藥大學東直門醫院針灸科、婦科門診子宮腺肌病繼發性痛經患者30例。年齡26～48歲，平均年齡（33.8±4.2）歲;病程1～6年，平均病程（4.21±2.64）年;視覺模擬法（VAS）[8]評分55～100分，平均（80.55±13.72）分;COX痛經癥狀量表評分（CMSS）[9-10]痛經嚴重程度評分平均（38.24±7.68）分，痛經持續時間評分平均（39.48±8.91）分。本研究經北京中醫藥大學東直門醫院醫學倫理委員會審查批準（DZMEC-KY-?2019-65）。

1.2??診斷標準

參照《子宮內膜異位癥的診治指南》[2]制定診斷標準。①痛經：半數以上患者有繼發性痛經，漸進性加重;②月經異常：表現為月經過多、經期延長或不規則出血;③不孕;④子宮增大：多為均勻性增大，呈球形，也可為凸起不平，質硬;⑤超聲檢查顯示子宮增大，肌層增厚，后壁明顯，子宮內膜線前移。病變部位為等回聲或回聲增強，其間可見點狀低回聲，病灶與周圍無明顯界限;MRI顯示子宮內存在界線不清、低信號強度病灶，T2加權像可有高信號強度病灶，子宮內膜-肌層結合帶變寬，>12?mm;血清糖類抗原125水平多升高。

1.3??納入標準

①符合上述西醫診斷標準者;②年齡25～50歲;③繼發性痛經，呈進行性加劇，且病程≥1年者;④CMSS總分≥8分者;⑤痛經急性發作期，腹部VAS評分≥40分者;⑥患者對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.4??排除標準

①正在進行人工周期調節、1年內有生育要求或哺乳期婦女;②其他因素引起的繼發性痛經者;③合并嚴重危及生命的原發性疾病者;④雙下肢內側足三陰經循行處及其周圍有軟組織損傷、破潰、瘢痕者。

1.5??觀察指標

分別于痛經發作第1日（經期）及月經凈后第7日（非經期）對患者進行診察，醫者將結果記錄于課題組設計的《經絡診察結果記錄表》，包括足三陰經各經陽性反應點性質的描述、壓痛點VAS評分、壓痛點閾值評分。醫者于試驗前培訓半年，以保證操作規范性和統一性。

1.5.1??經絡診察

固定診室，保證室內光線充足，室溫適宜，環境安靜?；颊呷⊙雠P位，充分暴露小腿部。分別循經按壓小腿部足三陰經，用拇指指腹沿經脈線滑動，以輕度力量感受皮膚及皮下經絡淺表異常反應;以中等力量探測肌肉異常表現，即陽性反應物，包括條索、結節、隆陷、松軟感;以稍重力量探測較深層異常反應，施力均勻，用記號筆標記陽性反應點，軟尺測量內踝尖最高點和脛骨內側髁下方實際距離，采用骨度分寸法折算1寸實際距離。根據折算距離，定位陽性反應及壓痛點位置，測量并記錄壓痛點與足三陰經腧穴標準定位的距離。距離腧穴標準定位上下不超過0.5寸的壓痛點標記為該腧穴壓痛。

1.5.2??視覺模擬法評分

對患者最痛點行VAS評分。采用長10?cm標尺，上標有0～100數字刻度，“0”表示無痛，“100”表示疼痛無法忍受?；颊咴谥背呱现赋龃硖弁闯潭鹊奈恢?，根據對應刻度進行評分。

1.5.3??壓痛閾值

VAS評估后受試者靜息10?min，采用人體壓痛力學定量測試儀（國家專利號ZI?2005?2?0142236.5，產品公開號CN2862954，中國中醫科學院骨傷科研究所）檢測最痛標記點壓痛閾值。將測試儀調零，探頭端垂直向下接觸皮膚，勻速施壓于測試點，以引發明顯痛感或出現放射痛為度，最大壓強不超過600?kPa（6?kg/cm2），以避免過度用力造成組織損傷。檢測后移開探頭，顯示數值即為壓痛閾值。

1.6??統計學方法

采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計數資料采用卡方檢驗;計量資料以x（—）±s表示，不服從正態分布，配對樣本比較（各經經期與非經期比較）用Wilcoxon符號秩檢驗，多個獨立樣本比較（經期足三陰經比較、非經期足三陰經比較）用Kruskal-Wallis?H檢驗。P<0.05表示差異有統計意義。

2??結果

2.1??經期與非經期足三陰經陽性反應率比較

經期足三陰經陽性反應率（結節、條索、凹陷等）高于非經期，差異無統計學意義（χ2=1.891，P=0.169）;經期各經陽性反應率有高于非經期的趨勢，但差異無統計學意義（脾經經期與非經期比較，χ2=0.926，P=0.336;肝經經期與非經期比較，χ2=1.690，P=0.194;腎經經期與非經期比較，χ2=0.076，P=0.783）。經期與非經期脾經、肝經的陽性反應率均遠高于腎經（P<0.05）。見表1。

2.2??經期與非經期足三陰經壓痛出現率比較

經期足三陰經壓痛率與非經期比較差異無統計學意義（χ2=0.166，P=0.684）;經期與非經期的脾經、肝經壓痛出現率為100.0%，經期與非經期腎經壓痛出現率分別為80.3%和76.7%;經期與非經期脾經、肝經壓痛出現率均高于腎經，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3??經期與非經期脾經腧穴視覺模擬法評分及壓痛閾值比較

經期與非經期脾經壓痛點均出現在陰陵泉、地機、漏谷、三陰交附近，且壓痛出現率均為100.0%，故對最痛點進行VAS評分和壓痛閾值測量，結果顯示，上述諸穴經期VAS評分均高于非經期，壓痛閾值均低于非經期（P<0.05）。見表3、表4。

2.4??經期與非經期肝經腧穴視覺模擬法評分及壓痛閾值比較

經期與非經期的肝經壓痛點均出現在膝關、蠡溝附近，故對膝關及蠡溝進行VAS評分，結果顯示，經期膝關、蠡溝附近VAS評分均高于非經期，蠡溝經期與非經期比較差異有統計學意義（P<0.05），蠡溝壓痛閾值經期大于非經期（P<0.05）。見表5、表6。

2.5??經期與非經期腎經腧穴視覺模擬法評分比較

腎經經期與非經期的腎經壓痛點集中在筑賓、交信附近，故對筑賓、交信進行VAS評分。兩穴VAS評分經期均高于非經期，但差異無統計學意義（P>0.05），因壓痛出現率及VAS評分均較低，故未測量壓痛閾值。見表7。

3??討論

《靈樞·刺節真邪》曰：“用針者，必先察其經絡之實虛，切而循之，按而彈之，視其應動者，乃后取之而下之?！睆娬{經絡腧穴診察是針灸診療的第一步[11]。腧穴具有反應疾病和治療病癥的雙重作用，《靈樞·九針十二原》亦言：“五臟有疾，應出十二原”“五臟有疾，取之十二原?！绷硪环矫妫鹅`樞·九針十二原》提到腧穴是“神氣之所游行出入”“非皮肉筋骨”，強調其功能性和動態性?！鹅`樞·背腧》曰：“欲得而驗之，按其處，應在中而痛解，乃其腧也?！睆娬{腧穴定位應重在切按。本課題組前期研究表明，腧穴在疾病不同階段反應不同，因此在運用經絡理論明確疾病經絡歸屬后，進一步通過經絡腧穴診察相關腧穴的陽性反應情況具有重要臨床意義。

子宮腺肌病繼發性痛經的疼痛集中于下腹部，甚則痛引腰骶、外陰及股內側。從經絡循行角度看，《靈樞·經脈》言足太陰脾經“上循膝股內前廉，入腹”，足厥陰肝經“循股陰，入毛中，環陰器，抵小腹”，足陽明胃經“起于胃下口，循腹里，下至氣街中而合”?！鹅`樞·經筋》言足太陰經筋“聚于陰器，上腹，結于臍，循腹里”，足少陰經筋“并太陰之筋而上循陰股，結于陰器，循脊內”。故本病病位與足三陰經及足陽明經在經絡循行上存在聯系。

從臟腑辨證而言，本病與肝、脾、腎密切相關，臟腑氣血運化功能正常，胞宮定時蓄溢，則月經正常。脾主運化，脾氣健運則水谷精血化生正常，胞宮得養;脾主統血，脾氣充足則統血功能正常，脾失統攝則血液不循常道而外溢，可見月經過多或經期延長;脾胃為氣血生化之源，脾虛生化乏源，則血海空虛，胞脈失養，“不榮而痛”。肝主疏泄，主藏血，肝氣條達則血行而不滯，月經如期而至。肝氣郁結則血行受阻，壅滯胞宮可見經行腹痛。腎主藏精，為人體生長、發育和生殖之根本。腎陽虛弱則血脈失于溫煦，瘀濁內結，脈絡不暢，不通則痛，發為痛經[12]。從氣血辨證角度而言，女子以血為本。腎藏精，為先天之本，決定婦女先天氣血是否充盛。肝藏血，脾統血，月經來潮量有賴于脾之生化有源，肝之疏泄功能正常。又因氣為血之母，肝氣條達可助月經規律來潮。

有研究指出，原發性痛經的針刺治療主要選取任脈和足太陰脾經腧穴[13]。本課題組前期研究發現，針刺足太陰脾經腧穴陽性反應點治療原發性痛經，可提高止痛療效[7]。筆者臨證發現，子宮腺肌病繼發性痛經患者在下肢足三陰經循行路線上?？捎|及陽性反應點，刺之止痛效果佳。本研究顯示，子宮腺肌病繼發性痛經患者無論在經期還是非經期，均可在足三陰經小腿循行處出現陽性反應及壓痛，且在陽性反應出現率及壓痛出現率方面，足太陰脾經及足厥陰肝經均高于足少陰腎經。足太陰脾經壓痛點集中在陰陵泉、地機、漏谷、三陰交附近;足厥陰肝經壓痛點集中在膝關、蠡溝附近。三陰交、陰陵泉、地機、漏谷、蠡溝諸穴的VAS評分經期高于非經期，壓痛閾值經期低于非經期。由此可見，子宮腺肌病繼發性痛經與足三陰經均有關系，且與脾經、肝經密切相關。子宮腺肌病繼發性痛經患者足三陰經腧穴的VAS評分及壓痛閾值呈動態性改變，經期腧穴壓痛敏感度高于非經期，初步提示臨床針刺治療該病，在足三陰經三陰交、陰陵泉、地機、漏谷、蠡溝、膝關、筑賓、交信附近尋找陽性反應區域或壓痛點進行治療，可能相比針刺標準腧穴定位點能獲得更佳療效。

參考文獻：

[1]?張惜陰.全國子宮內膜異位癥學術研討會紀要[J].實用婦科與產科雜志，1992，8（2）：55-56.

[2]?中華醫學會婦產科學分會子宮內膜異位癥協作組.子宮內膜異位癥的診治指南[J].中華婦產科雜志，2015，50（3）：161-169.

[3]?彭超，周應芳.子宮腺肌病的藥物治療[J].實用婦產科雜志，2006，?22（1）：8-10.

[4]?蔣芳，朱蘭，郎景和，等.子宮腺肌病患者子宮切除術后生命質量研究[J].中華婦產科雜志，2011，46（12）：938-939.

[5]?侯學思，周清辰，王雷，等.從病位病機探討子宮腺肌病繼發性痛經的針灸診治思路[J].中國針灸，2017，37（10）：1108-1112.

[6]?李俊，趙吉平.論脾經腧穴在治療婦科疾病中的重要性[J].上海針灸雜志，2008，27（12）：36-37.

[7]?孫旖旎，侯學思，吳江昀，等.基于脾經腧穴陽性反應取穴針刺治療原發性痛經：隨機對照研究[J].針刺研究，2018，43（5）：307-310.

[8]?JENSEN?M?P，?CHEN?C，?BRUGGER?A?M.?Interpretation?of?visual?analog?scale?ratings?and?change?scores：a?teanalysis?of?two?clinical?trials?of?postoperative?pain[J].?J?Pain，2003，4（7）：407-414.

[9]?COX?D?J，?MEYER?R?G.?Behavioral?treatment?parameters?with?primary?dysmenorrhea[J].?J?Behav?Med，1978，1（3）：297-310.

[10]?馬玉俠，馬海洋，陳少宗，等.中文版COX痛經癥狀量表的信效度檢驗[J].山東中醫藥大學學報，2015，39（1）：5-7.

[11]?趙吉平.經絡腧穴診察——提高針灸臨床診治水平的重要手段[J].中國針灸，2018，38（10）：1119.

[12]?王偉，李瑾，談勇，等.夏桂成辨治子宮內膜異位癥特色探析[J].安徽中醫藥大學學報，2018，37（6）：44-45.

[13]?劉兵.原發性痛經針灸治療規律研究[D].濟南：山東中醫藥大學，?2008.

（收稿日期：2019-09-17）

（修回日期：2019-10-15;編輯：季巍巍）