卒中后抑郁中醫臨床研究進展

周帥　趙瑞瑞　薛明新

摘要：卒中后抑郁以情緒低落、郁郁寡歡和煩躁悲觀等為主要臨床表現，嚴重影響患者康復。本文從其病因病機、治療方法總結近年來中醫在該領域的研究進展，分析當前研究趨勢，以期為臨床提供一定的借鑒。

關鍵詞：卒中后抑郁;中醫;治療方法;綜述

中圖分類號：R277.733.9;R2-05????文獻標識碼：A????文章編號：1005-5304（2020）03-0141-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201903368

Clinical?Research?Progress?of?TCM?in?Post-stroke?Depression

ZHOU?Shuai1，?ZHAO?Ruirui2，?XUE?Mingxin3

1.?Affiliated?Hospital?of?Nanjing?University?of?Chinese?Medicine，?Nanjing?210029，?China;?2.?Second?Affiliated?Hospital?of?Nanjing?University?of?Chinese?Medicine，?Nanjing?210017，?China;?3.?First?Clinical?Medical?College?of?Nanjing?University?of?Chinese?Medicine，?Nanjing?210029，?China

Abstract：?The?main?clinical?symptoms?of?post-stroke?depression?are?bad?mood，?depression，?restlessness?and?pessimism，?which?seriously?affect?the?rehabilitation?of?stroke?patients.?This?article?intended?to?summarize?the?research?progress?of?TCM?in?this?field?in?recent?years?from?its?etiology，?pathogenesis?and?treatment?methods，?and?analyzed?the?current?research?trends?of?TCM，?in?order?to?provide?some?reference?for?clinical?practice.

Keywords：?post-stroke?depression;?TCM;?treatment?methods;?review

卒中后抑郁（post-stroke?depression，PSD）屬抑郁障礙的一種特殊類型，是腦卒中最常見、最嚴重的后遺癥之一[1]。其臨床主要表現為情緒低落、煩躁悲觀、興趣減退、全身疲倦等，對患者日常生活和預后產生重要影響[2-3]，增加致殘率和病死率[4]。目前臨床對PSD大多采用藥物治療，其中主要以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑為主，這類藥物對患者抑郁情緒有明顯的改善作用，可加速PSD患者康復[5]，但其有不良反應偏重、療效緩慢和痊愈率低等不足，且患者服藥依從性差，影響整體治療效果[6-7]。近年來，廣大學者對PSD進行了大量研究，總結許多具有中醫特色的治療方法，臨床效果顯著，現綜述如下。

1??病因病機

PSD可歸屬中醫學“郁病”“中風”合病范疇，總屬“因病而郁”。《雜病源流犀燭·諸郁源流》曰：“諸郁，臟氣病也，其原本于思慮更兼臟氣弱，故六郁之病生焉。”腦卒中后患者因肢體、言語功能出現障礙，加之缺少對外交流和正常生活產生強烈的對比，心理產生巨大的落差，情緒波動較大[8]，易出現心情壓抑、情緒低落、對生活喪失信心等不良情緒，日久氣機逆亂，肝氣郁結而發為本病。正如朱丹溪云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。”劉斌[9]提出PSD以氣郁、痰凝、血瘀為主要表現，病位主要在腦，涉及心、脾、腎，與之最為密切的臟器是肝。房國林等[10]認為，本病虛實夾雜或本虛標實，本虛即指腎精虧損、臟腑陰陽氣血不足，標實則表現為氣滯、血瘀、痰濁，本病病位在腦，與肝、腎、心、脾關系密切。林于雄等[11]通過回顧性分析120例腦卒中住院患者，發現PSD中醫易患因素主要是氣虛證、陰虛證和肝氣郁結證等。宋煒熙等[12]通過研究處于腦卒中中經絡急性期和恢復期階段并發抑郁患者，對照組為腦卒中非抑郁患者，采用漢密頓抑郁量表（HAMD）、漢密頓焦慮量表（HAMA）和中醫臟象情緒量表對各組患者進行情緒測量，結果顯示PSD患者有明顯的抑郁和焦慮情緒，在風痰火亢型、風痰瘀阻型、痰熱腑實型、陰虛風動型和氣虛血瘀型證型之間，陰虛風動證、風痰火亢證的抑郁、焦慮的程度要高于其他證型。

臨床上PSD發生多見于陰虛證和肝氣郁結證患者，本病病位在腦，涉及多個臟器，與肝關系最為密切，本病總屬虛實夾雜或本虛標實，本虛以腎精虧損、臟腑陰陽氣血不足為主，標實以氣郁、血瘀、痰濁為主要臨床表現。

2??臨床研究

2.1??中藥內服

2.1.1??自擬方

王翌[13]臨床發現，PSD患者服用鹽酸氟西汀膠囊和自擬疏肝益腎通絡方對比常規西藥治療，結果顯示聯合用藥組患者在治療后HAMD和日常生活能力（ADL）評定量表較常規西藥組不良反應小，臨床有效率高。韓利波等[14]將83例輕中度PSD患者隨機分為治療組（42例）和對照組（41例），對照組單純給予鹽酸帕羅西汀治療，治療組在對照組的基礎上加用自擬中藥處方，治療8周后，評估治療組患者抑郁癥狀改善療效明顯高于對照組，聯合用藥臨床療效高于單一西藥治療。齊霽[15]將86例PSD患者，隨機分為觀察組和對照組，觀察組在西醫對癥治療的基礎上給予具有化痰通絡、活血化瘀、開竅醒神功效中藥口服治療，對照組給予西醫對癥治療，結果觀察組總有效率為97.67%，對照組總有效率為76.74%（P<0.05），在西醫對癥治療的基礎上加用中藥可顯著提高臨床療效。

2.1.2??經方

黃太偉[16]認為，PSD發生多責之于痰火內擾或肝氣郁結，將對照組設為常規西藥治療，觀察組在常規治療基礎上加用柴胡加龍骨牡蠣湯，結果顯示觀察組臨床有效率為95.83%，對照組為75.00%，觀察組在HAMD和美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評價上亦優于對照組（P<0.05）。舒建中等[17]將94例缺血性PSD患者，按數字表法將所有病例隨機分為觀察組48例和對照組46例，對照組口服鹽酸帕羅西汀片，觀察組在對照組治療基礎上給予解郁安神顆粒，結果觀察組臨床總有效率為91.67%，對照組為71.74%（P<0.05）。

2.2??針刺療法

2.2.1??腹針

張娥鏗等[18]對56例PSD癥患者應用腹針療法治療，結果顯示，治療后患者HAMD評分較治療前明顯下降。張力等[19]在抗抑郁藥物治療基礎上加用針刺療法，發現其可降低PSD患者抑郁程度，提高患者日常生活能力，并能進一步提高治療效果，且安全性較好。畢學琦等[20]將PSD患者分為試驗組和對照組，試驗組采用鹽酸氟西汀分散片進行口服治療的基礎上加用薄氏腹針進行治療，對照組采用鹽酸氟西汀分散片治療，治療結束后試驗組較對照組HAMD、NHISS和Barthel評分比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2.2??體針

王嫻等[21]對68例PSD患者運用通督治郁針法治療，結果通督治郁針法可消除患者抑郁癥狀，減輕患者腦神經功能缺損，其機制可能與針刺對神經遞質的調節作用有關。有學者使用莊氏調神針法治療33例PSD患者，治療組針刺取三陰交（雙側）、印堂、神門（雙側）、四神針、智三針，對照組予口服鹽酸舍曲林片，治療結束后，觀察對比2組患者治療前后HAMD、中醫證候抑郁量表及ADL評分變化，差異有統計學意義（P<0.05）[22]。顏昌昌等[23]將100例腦PSD患者分為觀察組和對照組，觀察組在口服鹽酸文拉法辛緩釋片基礎上加用針灸治療，對照組口服鹽酸文拉法辛緩釋片，結果觀察組總有效率高于對照組（P<0.05），治療后HAMD、NIHSS評分低于對照組（P<0.05）。何麗娟[24]在2組常規服用氟哌噻噸美利曲辛片治療的基礎上，子午流注組采用子午流注取穴施以針刺治療，對照組采用常規取穴，辨證配穴針刺治療，治療24周后采用HAMD和NIHSS評價，結果示子午流注組總有效率為96%，高于對照組的84%，且評分子午流注組亦優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），對改善抑郁狀態方面有增效作用。陳愛文等[25]通過臨床隨機對照試驗發現，早期對腦卒中患者進行針刺干預，起到調理氣血和早期通絡的作用，能有效改善患者神經功能缺損狀況，提高臨床治療PSD的有效率。郭效德[26]臨床研究發現，運動療法加針刺治療早期PSD患者，可促進患者神經功能恢復，改善日常生活能力。

2.3??推拿療法

郭成蓮等[27]臨床上采用腹部推拿聯合心理疏導治療PSD并進行療效觀察，2組患者均按中西醫常規治療、心理疏導和健康宣教，觀察組在此基礎上聯合腹部推拿，結果顯示觀察組可有效改善PSD患者癥狀，較對照組患者抑郁自評量表（SDS）和HAMD積分差異有統計學意義（P<0.05）。張晨等[28]使用艾灸聯合穴位按摩治療肝郁脾虛型PSD患者，對照組予口服黛力新治療，結果顯示，與對照組比較，HAMD評分差異有統計學意義（P<0.05），艾灸聯合穴位按摩可降低抑郁程度，改善其心理狀態。

2.4??其他療法

張改梅[29]將110例PSD患者隨機分為對照組和觀察組，對照組行常規護理，觀察組在此基礎上強化心理護理干預。結果顯示，2組SDS、焦慮自評量表（SAS）評分均有所改善，但觀察組SDS、SAS評分均低于對照組（P<0.05），強化心理護理干預可提高患者治療依從性。陳運峰等[30]將72例PSD患者分為對照組和觀察組，對照組用八段錦治療，觀察組在八段錦治療基礎上結合五行音樂療法，療程結束后，觀察組評分高于對照組（P<0.05）。五行音樂靜以養神，八段錦動以養形，二者結合達到形神同治、動靜結合、神旺形安的目的，可改善腦卒中后患者抑郁狀態。

3??展望

PSD使患者失去對生活的興趣，影響后續康復治療，不利于患者早日回歸社會，同時也加重家庭和社會的經濟負擔。因此在卒中后早期做到早識別、早治療顯得尤為重要，通過對該病病因病機的分析，如早期對患者四診合參，辨別所屬證型，如是陰虛證和肝氣郁結證，則要盡早治療，因這2種證型出現PSD的可能性較其余證型概率大，早期干預和治療可延緩或避免抑郁進展，改善患者抑郁狀態，促進患者康復。

中醫治療PSD方法很多，主要是中藥和針灸治療，其中中藥大多是一些成方或根據患者現所處病情狀態的自擬方，臨床研究發現大多數中藥治療在減少不良反應和提高臨床療效上都優于西藥治療，但目前臨床研究納入的病例數較少，缺少循證醫學大樣本數據，臨床中藥使用更多依靠醫生對該病的認識，未形成治療PSD的基本方，同時中藥自行煎煮較繁瑣，也影響一部分患者堅持使用中藥治療。目前針灸治療以腹針和體針為主，與常規西藥治療相比，在治療抑郁方面取得較好的療效，同時針灸也是《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中推薦治療腦卒中后肢體偏癱狀態的治療方法。因此，對于PSD患者，使用針灸既能改善患者抑郁情況，又能治療患者肢體活動不利、語聲不清、便秘等腦卒中后常見癥狀。治療PSD文獻中，近些年研究單純頭針針刺的文獻明顯減少，腹針治療明顯增加，這提示針灸對本病的治療有了新的認識。腹部居人體之中，為上下聯結的樞紐，其與五臟六腑關系密切，可解決多種病癥，使用針灸刺激直接調理脾胃臟腑及其循行經脈，以達到治療疾病目的。根據現代醫學“腦-腸軸”理論，針灸刺激腹部，可調節腸道菌群，達到從腸治腦的效果。但臨床部分患者畏懼針灸或患者神志不清不能配合而制約了針灸的進一步使用。推拿療法是一種無創的治療，被臨床上大多數患者所接受，目前臨床上使用推拿治療PSD集中在腹部推拿和穴位按摩刺激，腹部推拿治療可疏肝解郁、理氣行滯、調理胃腸，促進胃腸蠕動，使腑通神明，有效改善PSD情緒，可恢復腦主神的功能，與針灸療法中腹針治療具有異曲同工之妙，穴位按摩是以刺激相關腧穴為主的療法，但因推拿一般操作時間較長，限制了大規模開展。因此，目前該領域研究較少。無論中藥還是針灸推拿都是從外給予的干預措施改善抑郁狀態，缺少患者的主觀能動性，而心理疏導和功法訓練強調患者的主動參與，更能調動患者對生活的積極性。

中醫學強調“未病先防，已病防變”，我們抓住卒中后患者發生抑郁的中醫易感因素，做到“未病先防”，對已經出現抑郁癥狀的患者，可根據患者病情，選用中醫治療配合心理疏導及功法鍛煉，減緩抑郁發展，做到“已病防變”。在今后中醫藥治療PSD的研究中，應重視對該病進行明確的辨證分型，針對不同證型，發掘行之有效的經方或經典藥對，推進中藥制劑的制備，方便患者服藥，明確有效的針法和穴位，形成相關指南，指導臨床醫師施針用藥，提高臨床療效，減輕患者負擔，加速患者早日回歸正常的生活。

參考文獻：

[1]?LIU?R，?YUE?Y，?JIANG?H，?et?al.?A?risk?prediction?model?for?poststroke?depression?in?Chinese?stroke?survivors?based?on?clinical?and?socio-psychological?features[J].?Oncotarget，2017，?8（38）：62891-62899.

[2]?滿曉靜，顏晗，孫嘉利.卒中后抑郁的研究進展[J].實用醫藥雜志，?2018，35（10）：946-948.

[3]?曹孝榮，郭旭，樓亦文.首次卒中患者卒中后抑郁程度與臨床預后關系的探究[J].浙江醫學教育，2018，17（2）：54-56，62.

[4]?劉強，黎波，王秀娟.基于累積Meta分析的針灸治療腦卒中后抑郁癥療效評價研究[J].遼寧中醫雜志，2018，45（5）：897-899.

[5]?姚杰，劉曉林，桂中豪.腦卒中后抑郁的病因機制及相關治療的研究進展[J].醫學綜述，2018，24（4）：728-731.

[6]?陳智康，袁松，李明芬，等.腦卒中后抑郁的康復治療進展[J].現代中西醫結合雜志，2018，27（15）：1707-1710.

[7]?李麗君，胡衛疆，高雅坤，等.認知行為療法聯合抗抑郁藥物治療卒中后抑郁的系統評價[J].中國卒中雜志，2016，11（10）：857-862.

[8]?劉澤晶.腦卒中后抑郁發病病因分析及抗抑郁治療[J].中國醫學工程，2016，24（12）：116-117.

[9]?劉斌.卒中后抑郁的中醫研究進展[J].中西醫結合心腦血管病雜志，?2016，14（23）：2779-2782.

[10]?房國林，謝道俊.卒中后抑郁的中醫藥研究[J].中醫藥臨床雜志，?2017，29（7）：972-976.

[11]?林于雄，吳松鷹，林菊珊.卒中后抑郁中醫易患因素的Logistic多元回歸分析[J].福建中醫藥，2017，48（6）：40-41.

[12]?宋煒熙，仲美瓊，唐燕萍，等.腦卒中后抑郁不同中醫證型情緒測量分析[J].中華中醫藥學刊，2016，34（10）：2435-2437.

[13]?王翌.中西醫結合治療中風后抑郁臨床研究[J].中醫學報，2017，?32（8）：1519-1522.

[14]?韓利波，弓學敏，王靜，等.中西醫結合治療腦卒中后輕中度抑郁療效觀察[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2016，14（19）：2310-2312.

[15]?齊霽.中西醫結合治療腦卒中后抑郁的臨床研究[J].中西醫結合心血管病電子雜志，2016，4（24）：167.

[16]?黃太偉.中西醫結合治療腦卒中后抑郁臨床觀察[J].實用中醫藥雜志，2018，34（2）：248-249.

[17]?舒建中，唐軍，李陳瑜，等.解郁安神顆粒合鹽酸帕羅西汀片治療缺血性腦中風后抑郁癥的臨床分析[J].中國實驗方劑學雜志，2016，22（13）：177-181.

[18]?張娥鏗，王婧，張瑾.腹針療法治療卒中后抑郁癥臨床研究[J].中醫學報，2016，31（10）：1623-1625.

[19]?張力，武海燕，馬麗，等.針刺聯合草酸艾司西酞普蘭片治療腦卒中后抑郁43例臨床研究[J].江蘇中醫藥，2019，51（1）：60-62.

[20]?畢學琦，熊琴，魏敏，等.腹針療法在卒中后抑郁治療中的應用及效果分析[J].中國老年保健醫學，2017，15（5）：41-42，44.

[21]?王嫻，袁紅麗，曾潔，等.通督治郁針法治療腦卒中后抑郁對神經遞質水平的影響[J].針灸臨床雜志，2018，34（12）：17-20.

[22]?孫一涵，周建華，莊禮興.莊氏調神針法治療卒中后抑郁療效觀察[J].遼寧中醫藥大學學報，2019，21（3）：1-4.

[23]?顏昌昌，蘇紹永，唐根卡，等.針灸治療腦卒中后抑郁療效研究[J].陜西中醫，2018，39（1）：122-124.

[24]?何麗娟.子午流注法聯合氟哌噻噸美利曲辛片治療腦卒中后抑郁的療效觀察[J].針灸臨床雜志，2017，33（5）：36-38.

[25]?陳愛文，高垣，王觀濤，等.早期針刺干預對卒中后抑郁的影響：隨機對照研究[J].中國針灸，2018，38（11）：1141-1144.

[26]?郭效德.運動療法加針刺早期干預對腦卒中后抑郁及日常生活能力的影響[C]//中國中醫藥研究促進會、山東針灸學會、中國中醫藥研究促進會針灸康復分會第二屆學術年會暨山東針灸學會第九屆學術年會論文集.濟南，2017.

[27]?郭成蓮，馮衛星，王豆.腹部推拿聯合心理疏導治療卒中后抑郁療效觀察[J].延安大學學報（醫學科學版），2018，16（4）：88-91.

[28]?張晨，靳萍，姜尤.艾灸聯合穴位按摩治療肝郁脾虛型腦卒中后抑郁臨床療效觀察[J].按摩與康復醫學，2018，9（17）：12-14.

[29]?張改梅.心理護理干預對腦卒中后抑郁患者抑郁癥狀的影響[J].內蒙古醫學雜志，2017，49（11）：1390-1391.

[30]?陳運峰，李麗，王敏，等.五行音樂療法結合八段錦治療腦卒中后抑郁臨床研究[J].山東中醫雜志，2017，36（1）：23-25.

（收稿日期：2019-03-27）

（修回日期：2019-04-02;編輯：華強）