于志強(qiáng)“郁滯論”辨治不寐經(jīng)驗(yàn)

朱林平　李俠　劉巖　曹旭焱　劉長玉　杜武勛

摘要：于志強(qiáng)教授是天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，長期從事中醫(yī)心內(nèi)科醫(yī)、教、研工作，擅長治療心系疾病，取法先賢醫(yī)家諸論并結(jié)合數(shù)十年臨證經(jīng)驗(yàn)，提出“郁滯論”學(xué)術(shù)思想，并認(rèn)為氣、血、痰、火、食、濕之郁皆可致不寐。本文簡述于教授“郁滯論”思想及臨床最常見之肝郁（合火、痰、瘀）致不寐的分型證治，并結(jié)合案例加以說明。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);于志強(qiáng);郁滯論;不寐

中圖分類號：R256.23????文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A????文章編號：1005-5304（2020）03-0099-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201810230

Experience?of?Yu?Zhiqiang?in?Diagnosing?and?Treating?InsomniaBased?on?Stagnation?Theory

ZHU?Linping1，?LI?Xia2，?LIU?Yan1，?CAO?Xuyan1，?LIU?Changyu1，?DU?Wuxun1

1.?The?Second?Affiliated?Hospital?of?Tianjin?University?of?Traditional?Chinese?Medicine，?Tianjin?300250，?China;2.?Tianjin?Hedong?Chunhua?Street?Community?Health?Service?Center，?Tianjin?300011，?China

Abstract：?Professor?Yu?Zhiqiang，?the?chief?physician?of?the?Second?Affiliated?Hospital?of?Tianjin?University?of?Traditional?Chinese?Medicine，?has?been?engaged?in?medical?treatment，?teaching?and?scientific?research?of?TCM?cardiology?for?a?long?time，?and?is?good?at?treating?various?heart?disease.?He?summed?up?the?views?of?ancient?TCM?practitioners?and?combined?decades?of?clinical?experience，?and?put?forward?the?academic?thinking?of?“stagnation?theory”.?He?also?believed?that?“six?depression”?-?qi，?blood，?phlegm，?fire，?food?and?dampness?depression?could?cause?insomnia.?This?article?briefly?described?Professor?Yus?“stagnation?theory”?and?the?most?common?type?of?liver?stagnation?（combined?with?fire，?phlegm，?stasis）?leading?to?insomnia，?and?illustrated?by?combining?with?medical?cases.

Keywords：?experience?of?famous?doctors;?Yu?Zhiqiang;?stagnation?theory;?insomnia

于志強(qiáng)教授是天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，國家中醫(yī)藥管理局第四、五、六批名老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，長期從事中醫(yī)心內(nèi)科醫(yī)、教、研工作，學(xué)驗(yàn)俱豐，其取法先賢并結(jié)合數(shù)十年臨證經(jīng)驗(yàn)，提出“郁滯論”學(xué)術(shù)思想[1]，重視氣機(jī)升降理論及“氣血津液辨證”[2]，擅長治療心系疾病等。筆者隨侍臨證，對于師治療胸痹、眩暈、不寐等每有所得，茲就于師“郁滯論”思想及其用于辨治不寐經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1??“郁滯論”思想

五郁之說是《內(nèi)經(jīng)》五運(yùn)六氣學(xué)說的重要組成部分，主要論述了“五氣之郁”，奠定了“郁滯論”的理論基礎(chǔ)[3]。《素問·六元正紀(jì)大論篇》有“五常之氣，太過不及，其發(fā)異也”及“郁極乃發(fā)，待時(shí)而作”，提出并闡明了木郁、火郁、土郁、金郁、水郁五氣之郁的發(fā)病機(jī)理和致病特點(diǎn)[4]，確立了“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”的證治法則。其后，《丹溪心法·六郁》加以發(fā)揮，“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”，據(jù)此提出“六郁”之說，包括氣、血、痰、熱（火）、食、濕之郁，認(rèn)為氣郁為六郁之關(guān)鍵[5]。《醫(yī)碥·郁》注曰：“丹溪分六郁……大要以理氣為主，蓋氣滯則血亦滯，而飲食不行，痰濕停積，郁而成火，氣行則數(shù)者皆行，故所重在氣，不易之理也。”《金匱鉤玄》曰：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也。此為傳化失常，六郁之病見矣。”龔?fù)①t曰：“故人之諸病，多生于六郁。蓋五郁者，金木水火土泄達(dá)折發(fā)奪之義是也，六郁者，氣血痰濕食熱聚而不得發(fā)越。”《葉選醫(yī)衡》有“夫郁者，閉結(jié)凝滯瘀蓄抑遏之總名，《內(nèi)經(jīng)》五郁，以運(yùn)氣言也。丹溪六郁，以病因言也”。總之，從《內(nèi)經(jīng)》之五郁論，到丹溪的六郁論，及后世諸醫(yī)家對于“郁”的認(rèn)識，反映了歷代醫(yī)家“郁滯論”思想的逐步認(rèn)識和深化的過程[6]。據(jù)此，于師提出“諸般郁滯，以氣郁為先，而后有水液之郁，久之則生血絡(luò)之郁，郁滯由無形而生有形;而諸般有形之郁滯，又阻滯氣機(jī)之通道，加重氣機(jī)之凝滯，則氣郁更甚”之“郁滯論”學(xué)術(shù)思想。

2??“郁滯論”在不寐辨治中的運(yùn)用

于師認(rèn)為，“郁滯”包括“無形之郁”和“有形之郁”，且百病皆以“無形之郁”為先，繼以“有形之郁”從之。“無形之郁”以氣郁為首，進(jìn)而衍生為火郁、寒郁、情志之郁等;“有形之郁”以痰郁、濕郁、飲郁、濁郁、食郁、血郁、絡(luò)郁等為主。病之所生，多與“郁滯”相關(guān)，此“郁滯”囊括所有關(guān)于氣血津液運(yùn)行輸布的失常，既是致病因素，又是病理產(chǎn)物。在諸郁之中，又以氣機(jī)之郁為先導(dǎo)及核心。故于師臨證每“以開郁為先務(wù)”，倡導(dǎo)“宣通郁滯，調(diào)氣為先”的“調(diào)和平衡觀”。

一般認(rèn)為，不寐乃氣血、臟腑、陰陽失衡，并責(zé)之于心神被擾，心腎不交，陰陽失調(diào)致心神不安。《臨證指南醫(yī)案·不寐》認(rèn)為“不寐之故，雖非一種，總是陽不交陰所致”，而《醫(yī)宗必讀》謂：“不寐之故，大約有五：一曰氣虛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和。”《景岳全書》：“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足耳。”

于師認(rèn)為，“六郁”皆可致不寐，氣、血、痰、火、食、濕郁引起陰陽失調(diào)，陽不入陰而不寐;然氣為先導(dǎo)，氣若怫郁，諸郁皆可隨至。①氣郁之因：《不居集》有“憤憤過極，肝氣上沖，邪氣郁閉，煩悶不得眠也”;②血郁之因：《醫(yī)林改錯(cuò)》“不寐一癥乃氣滯血瘀”，“臥而不寐，若寧神補(bǔ)血法治之不愈，此方（血府逐瘀湯）若神”;③痰郁之因：《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》“思慮過傷，心熾痰郁，而致不寐者多矣”，《醫(yī)碥·雜癥》載“若痰居于心，臥則神不能歸而不眠”，《血證論·臥寐》提出“若痰濁在內(nèi)，擾其肝致不眠，溫膽湯主之”;④熱郁之因：《諸病源候論》“神煩不得寐，心熱也”，《醫(yī)效密傳·不得眠》有“熱病邪熱盛，神不清，故不眠”之說;⑤食郁之因：《素問·逆調(diào)論篇》有“胃不和則臥不安”，不寐而胃聞聲，乃陽明氣逆矣，胃氣逆不能守其行，遂不寐矣，《醫(yī)學(xué)心悟·不得臥》“若胃不和而不寐，脘腹飽滿，乃食滯矣”;⑥濕郁之因：《張氏醫(yī)通·不得臥》曰：“情志不遂，多生濕化飲。飲結(jié)于內(nèi)……則血不歸于肝，故不能眠。”據(jù)此，于師總結(jié)臨床最常見之肝郁（合火、痰、瘀）致不寐，其證治如下。

2.1??肝郁化火，擾動(dòng)神魂

本型乃肝郁化火或暴怒傷肝，肝火內(nèi)擾，魂神不能守舍。證見少寐，心煩，性情急躁，口干口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦而略數(shù)。治以疏肝解郁、清肝瀉火，方用清肝還魂煎（柴胡，牡丹皮，梔子，黃連，郁金，白芍，烏梅，苦丁茶，合歡皮，珍珠母）。

2.2??肝郁化火，痰阻魂離

本型乃肝郁化火，灼液成痰，痰火內(nèi)擾，肝魂離舍。證見失眠少寐，易怒心煩，胸悶口苦，痰多惡嘔，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈象弦滑或弦滑而數(shù)。法以清肝瀉火、滌痰安魂，方用雙夏溫膽湯（半夏，夏枯草，陳皮，茯苓，竹茹，枳殼，黃連，珍珠母，遠(yuǎn)志，石菖蒲，甘草）。

2.3??肝郁血瘀，魂神不歸

本型乃肝氣郁滯日久，入絡(luò)入血，魂神離舍不歸。證見長期不寐，精神抑郁，胸脅疼痛，善太息，面色晦黯，舌黯或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔薄白，脈弦而澀。治以疏肝解郁、活血安魂，方宜選化瘀還魂煎（柴胡，當(dāng)歸，川芎，赤芍，生地黃，枳殼，桔梗，牛膝，郁金，合歡皮，珍珠母，桃仁，紅花）。

3??典型病例

案例1：患者，男，56歲，2011年2月8日就診。1月前，患者與家人發(fā)生爭吵后出現(xiàn)失眠、心煩等癥，且癥狀逐漸加重。刻下：夜間難以入睡，多夢易醒，每日睡眠時(shí)間少于5?h，性情急躁，心煩不安，心悸陣作，口干口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦而略數(shù)。證屬肝郁化火，魂不守舍。治以疏肝解郁、清肝瀉火。方以清肝還魂煎加減：柴胡10?g，牡丹皮10?g，梔子10?g，黃連10?g，郁金10?g，白芍10?g，烏梅10?g，苦丁茶10?g，合歡皮15?g，珍珠母（先煎）30?g，龍齒（先煎）30?g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2011年2月15日二診：患者入睡較前改善，多夢易醒情況減輕，心煩心悸好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。守方繼服7劑。

2011年2月22日三診：患者每日睡眠時(shí)間不少于6?h，余無不適，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。守方繼服10劑善后。

按：本案肝郁氣滯是病機(jī)基礎(chǔ)，肝陰不足、肝火旺盛是不寐加重的重要因素。因不寐遷延不愈，情志不暢，氣機(jī)不調(diào)，易形成“肝郁-不寐-肝郁”惡性循環(huán)，故于師方選清肝還魂煎，乃化肝煎加減而成。方中柴胡、郁金疏肝解郁;牡丹皮、梔子、苦丁茶清瀉肝經(jīng)郁火而除煩;黃連清心經(jīng)之火，乃“實(shí)則瀉其子”之意;白芍、烏梅酸瀉肝木，養(yǎng)肝柔肝，以防肝經(jīng)郁火，耗傷肝陰;合歡皮安神解郁，具有較強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用;珍珠母咸寒，入肝、心二經(jīng)，具有清肝潛陽、鎮(zhèn)心安神作用，《本草綱目》“珍珠母，安魂魄，止遺精、白濁”;龍齒鎮(zhèn)心定悸。

案例2：患者，女，53歲，2013年10月18日就診。近3年來睡眠不佳，多夢易醒，常服用“百樂眠”“安定”等。近半年癥狀加重，每晚睡眠3～4?h，曾經(jīng)中西藥治療，效不佳。刻下：失眠多夢，胸悶憋氣，善太息，心中懊憹，面色晦黯，舌黯有瘀點(diǎn)，苔薄黃，脈弦滑。證屬肝郁血瘀夾火，魂神不歸。治以清肝解郁、活血安魂為法。方以化瘀還魂煎加減：柴胡10?g，當(dāng)歸10?g，川芎10?g，赤芍10?g，生地黃10?g，枳殼10?g，桔梗10?g，牛膝10?g，桃仁10?g，紅花10?g，合歡皮15?g，梔子10?g，淡豆豉10?g，珍珠母（先煎）30?g，三七粉（沖）3?g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2013年10月25日二診：患者每晚能入寐5～6?h，多夢好轉(zhuǎn)，大便干、兩三日一行，舌黯，苔黃，脈弦滑。守方加大黃（后下）10?g，繼服10劑。

2013年11月4日三診：患者失眠明顯改善，余癥減輕。守方繼服10劑善后。

按：本案乃肝郁血瘀夾火，魂神被擾不歸之證，故治以清肝解郁、活血安魂，于師以化瘀還魂煎加減治療，療效甚佳。本方乃血府逐瘀湯合梔子豉湯加合歡皮、珍珠母等安神之品而成。方中桃仁、赤芍、紅花、川芎活血祛瘀，配當(dāng)歸、生地黃活血養(yǎng)血，使瘀去而不傷血;柴胡、枳殼疏肝理氣，使氣行則血行;牛膝破瘀通經(jīng)，引瘀血下行;桔梗入肺經(jīng)，載藥上行;梔子味苦性寒，泄熱除煩，降中有宣，淡豆豉體輕氣寒，升散調(diào)中，宣中有降，二藥相合，共奏清熱除煩之功;合歡皮疏肝解郁、養(yǎng)陰安神;珍珠母平肝潛陽、鎮(zhèn)心安神。諸藥合用，瘀血得除，火郁得清，神魂自安。

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（收稿日期：2018-10-20）

（修回日期：2019-09-06;編輯：梅智勝）