肺腎同治法治療IgA腎病

高向峰　饒向榮　李深　成庭柱　方呂貴　王秀娟

摘要：目前，我國IgA腎病（IgA?nephropathy，IgAN）占腎活檢病例40%～50%，其中50%患者會進展至終末期腎病。中醫認為，“本虛標實”是IgAN主要病機。先天稟賦不足，飲食內傷，導致肺氣失宣，衛外不固，外邪內侵，內歸于腎，終致IgAN發生。據此，本文提出肺腎同治的思路：①益肺氣以固護衛表，溯本清源;②宣肺氣以祛風清解，阻邪內擾;③利腎邪以澄流復舊。以此既對疾病上游黏膜免疫，又針對下游腎臟免疫炎性反應，進行系統干預，可奏溯本清源、澄流復舊之功。

關鍵詞：肺腎同治;IgA腎病

中圖分類號：R272.969.26????文獻標識碼：A????文章編號：1005-5304（2020）03-0118-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201907456

Treatment?of?IgA?Nephropathy?with?Simultaneously?Treating?Lung-kidney?Therapy

GAO?Xiangfeng1，2，?RAO?Xiangrong2，?LI?Shen2，?CHENG?Tingzhu1，2，?FANG?Lügui3，?WANG?Xiujuan3

1.?Beijing?University?of?Chinese?Medicine，?Beijing?100029，?China;?2.?Guang'anmen?Hospital，?China?Academy?of?Chinese?Medical?Sciences，?Beijing?100053，?China;?3.?Southern?District?of?Guang'anmen?Hospital，?China?Academy?of?Chinese?Medical?Sciences，?Beijing?102618，?China

Abstract：?At?present，?IgA?nephropathy?（IgAN）?accounts?for?40%–50%?of?renal?biopsy?cases?in?China，?and?50%?of?them?will?progress?to?end-stage?renal?disease.?TCM?believes?that?the?main?pathogenesis?of?IgAN?is?“deficiency?of?origin?and?excess?of?symptoms”.?Inadequate?innate?endowment?and?dietary?injury?lead?to?loss?of?lung?qi，?incomplete?external?defense，?invasion?of?external?pathogens?and?internal?attribution?to?kidney，?which?ultimately?lead?to?the?occurrence?of?IgAN.?In?view?of?the?above，?this?article?put?forward?the?idea?of?simultaneously?treating?lung?and?kidney：Benefiting?lung?qi?to?invigorate?qi?for?strengthening?superficies，?tracing?back?to?the?source;?Promoting?the?dispersing?function?of?the?lung?to?dispel?wind?and?clear?away?evil?and?internal?disturbance;?Benefiting?kidney?to?recover.?In?this?way，?we?can?not?only?immunize?the?upstream?mucosa?of?the?disease，?but?also?intervene?systemically?in?the?immuno-inflammatory?reaction?of?the?downstream?kidney，?so?as?to?trace?the?origin?of?the?disease?and?recover?the?disease.

Keywords：?simultaneously?treating?lung?and?kidney;?IgA?nephropathy

IgA腎病（IgA?nephropathy，IgAN）是IgA為主的免疫復合物沉積于腎小球系膜區的原發性腎小球疾病。有資料顯示，我國腎活檢病例中IgAN占40%～50%[1]。IgAN發病機制復雜，迄今尚未完全闡明，“多重打擊”學說目前被廣泛接受，即基因、個體與環境因素的相互作用使血清中異常糖基化IgA1（galactose-deficient?IgA1，Gd-IgA1）增多，特異性抗Gd-IgA1自身抗體產生，自身抗體與Gd-IgA1結合形成免疫復合物，以及免疫復合物沉積于腎小球系膜區，觸發炎癥反應，激活補體，造成腎臟損傷[2]。循環中Gd-IgA1增多是導致IgAN發病的關鍵環節[3]。近年研究表明，高達50%的IgAN患者20～25年內可進展至終末期腎病[4]。筆者認為，“肺腎同治”作為中醫辨治IgAN的重要思想，與現代醫學對IgAN發病機制的認識相吻合，在IgAN的治療上有重要的理論指導與實踐意義。茲闡述如下。

1??中醫對IgA腎病的認識

1.1??病因

1.1.1??先天稟賦不足

《類經》有“夫稟賦為胎元之本，精氣之受于父母者是也”，先天稟賦源于父母生殖之精，與遺傳因素相似。IgAN具有家族聚集性，其遺傳模式復雜[5]。經典同卵/異卵雙胞胎模型表明，遺傳性Gd-IgA1比例高達80%[6];全基因組關聯研究發現眾多與IgAN有關的風險變異位點，涉及抗原處理、B細胞活化等多個層面[7]。

1.1.2??飲食所傷

《素問·痹論篇》有“飲食自倍，腸胃乃傷”。IgAN患者多嗜食肥甘厚膩，飲食不節，脾失健運，濕熱內生，致反復便溏等。部分炎性腸病患者在發病或緩解之后被診斷IgAN[8]。有研究表明，胃腸道黏膜會針對麥膠蛋白食物抗原產生特異性抗體，造成循環中特異性抗麥膠蛋白IgA形成，導致其在腎小球系膜區沉積[9]。

1.1.3??感受外邪

IgAN發病常與黏膜感染有關，臨床常見上呼吸道感染同步肉眼血尿發生，外邪是造成IgAN發病的導火索，同時潛在慢性感染[10]造成黏膜免疫耐受失常[11]，抗原呈遞的錯誤[12]，是黏膜分泌型IgA（secretory?IgA，sIgA）“溢出”進入循環的始動因素[13]，同樣值得臨床關注。

另外，關于IgAN發病的地理分布，可能與當地病原體的多樣性有關，尤以蠕蟲多樣性最為顯著，由此推測IgAN發病地理分布與當地病原體侵犯黏膜，機體產生適應性保護有關[14]。

1.2??病機

《類經》有“機者，要也，變也，病變所由出也”。據臨床觀察，IgAN患者常伴隨黏膜部位（鼻、咽、扁桃體、腸道）慢性“感染”[15]，表明正氣不足，邪氣反復侵擾，“本虛標實”是IgAN主要病機。先天稟賦不足，飲食內傷，導致肺氣失宣，衛外不固，外邪內侵，內歸于腎，最終導致IgAN發生。

1.2.1??肺氣失宣，衛表不固

IgAN患者常有反復黏膜感染病史，包括上呼吸道、腸道、尿道等，同時上呼吸道黏膜感染同步肉眼血尿更加表明IgAN發病與黏膜免疫密不可分。與此對應的是，中醫所謂衛氣“溫分肉，肥腠理，司開合”正符合黏膜免疫對外來抗原的抵御作用，《素問·調經論篇》有“陽受氣于上焦，以溫皮膚分肉之間”，衛氣發自上焦，肺氣宣發其于皮膚腠理之間，發揮抵御外邪作用。sIgA作為黏膜免疫執行者，是衛氣的物質基礎之一[16]，反映黏膜免疫的水平。

IgAN患者循環中Gd-IgA1比例增加，其聚合性、低親和力，且相對低半乳糖基化的特征，與黏膜免疫中的sIgA性質相似[17]，因此認為循環中Gd-IgA1是由黏膜B細胞“錯誤歸巢”而產生的sIgA進入了血循環[18]。黏膜B細胞在誘導部位活化，經淋巴循環進入血液，其間分化成熟，約80%的B細胞在特異性歸巢受體的介導下，歸巢到效應部位發揮作用[19]。B細胞的“錯誤歸巢”導致循環中Gd-IgA1比例增加是IgAN發病的關鍵環節。因此感受外邪，肺氣失宣，衛氣郁閉，腠理失守，正氣不足，邪氣內陷，正邪交搏于內，是導致IgAN第一步。

1.2.2??正邪交搏，內歸于腎

sIgA作為黏膜免疫的執行者，應屬人體正氣，不能與邪氣混淆。但sIgA錯誤地出現在血循環中，失調的適應性免疫將其作為自身抗原，產生相應抗體[20]，導致免疫復合物的形成。雖然免疫復合物沉積于腎小球系膜區的原因不甚明確，但當無IgAN的移植受體無意間接受IgAN供體的腎臟，供體腎臟沉積的IgA可能被清除[21]，吞噬清除作為系膜細胞的功能之一，當血循環中Gd-IgA1免疫復合物的沉積超過系膜清除能力，就會導致IgAN發生。外邪內侵，破衛入血，內客于腎，致腎失開闔，日久則腎氣自敗。

2??肺腎同治

基于IgAN“本虛標實”基本病機，衛外不固，外邪內犯，治療宜著眼于肺腎二臟，即“肺腎同治”，通過益氣宣肺，驅邪外出，阻斷邪氣內歸于腎的過程。

2.1??益肺氣以固護衛表，溯本清源

所謂“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。肺處上焦，“臟之蓋也”，保護諸臟不受外邪侵襲，但“肺為清虛之府……又肺為嬌臟，畏寒畏熱”（《醫貫》），外邪內犯，首先犯肺。故補益肺氣，固護衛表，避免外邪侵犯，為治療IgAN基礎。臨床觀察顯示，通過益氣固表，可使患者易感、腹瀉、疲乏等減輕[22]。

補益肺氣不僅能增強機體免疫，減少反復黏膜感染，進而減少黏膜Gd-IgA1“溢出”，從而減少免疫炎癥反應，減輕患者的臨床表現并改善患者的最終預后。肺氣內虛，衛氣不固，導致激活黏膜B細胞無法正常歸巢于黏膜效應部位。益氣固表，恢復衛氣“溫分肉肥腠理”之功，使邪正交爭于衛表之間，以溯本清源，減少sIgA進入循環。

2.2??宣肺氣以祛風清解，阻邪內擾

IgAN發病以邪實為標，外感風寒，或風寒化熱，肺氣不利，邪氣易入。本著“急則治其標”的原則，治以發散風寒，宣肺清解。待外邪清解，以“緩則治其本”為法，實肺氣以固表，防止外邪再次內侵，肺為水之上源，肺氣斂降而為腎，腎主五臟六腑之精而藏之，然“衛出于下焦”，肺又藏衛氣，復其“衛外而為固”之職。

2.3??利腎邪以澄流復舊

IgAN患者常見風、熱、濕、毒、瘀等標實證候，且易兼夾出現，故治以補虛外，應重視祛邪[23]，但需注意的是，外邪兼夾從表而入，由肺入腎，勢必發生從化。

2.3.1??宏觀

IgAN發病時，于上焦見外感之癥，如發熱、咽部腫痛，證屬風熱風毒犯肺，治宜祛風清熱解毒;中焦常見濕熱，患者喜食肥甘厚膩，常有腹瀉，治宜清熱燥濕;下焦多以血尿、蛋白尿為主。血尿乃濕熱蘊結下焦、熱灼血絡所致，或濕熱蘊結，耗傷肝腎，陰虛火旺，迫血外行，治宜涼血止血、清熱利濕。《素問·經脈別論篇》有“飲入于胃，游溢精氣……上歸于肺……下輸膀胱”，蛋白本為水谷精微之品，肺以布散周身，下藏歸腎，下焦濕熱，腎失收藏，故見精微流溢于小便，治宜清熱解毒祛濕之法，減少蛋白尿排泄。

2.3.2??微觀

IgAN作為病理診斷，其病理對疾病的治療、風險分級、預后評估具有重要意義。IgA免疫復合物的沉積不僅導致系膜細胞增殖，且越來越多研究表明，IgA免疫復合物與足細胞和近端腎小管上皮細胞間直接相互作用[24]，對IgAN濕濁的辨證不僅是腎功能受損后“腸原性尿毒素”的積累，也應將IgA免疫復合物視為濕濁的病理產物，故利濕泄濁以清除免疫復合物的沉積，對其所造成的后續病理損傷有積極意義。

血瘀證作為IgAN常見表現，其病理特點常見腎小動脈管壁的增厚和玻璃樣變[25]，導致腎小球缺血性硬化、毛細血管袢坍陷、基底膜缺血皺縮，符合微觀的血瘀證表現，雖然腎內小血管的病變原因尚不明確，但“氣為血之帥”，氣虛則血行不利，瘀血內生，與IgAN正虛邪實的基本病機一致，故治應益氣養血活血。

3??典型病例

患者，男，34歲，2012年10月18日就診。2012年9月因外感出現肉眼血尿，后血尿自愈。2012年10月10日，患者再次外感，同步肉眼血尿出現，尿中泡沫多。查尿常規示：尿蛋白（PRO）++++，尿紅細胞（ERY）++，尿白細胞+，血肌酐131～147?μmol/L，白蛋白37.6?g/L，亞硝酸鹽+。尿相差為“非均一性血尿”。腎穿病理報告為“IgA腎病”。刻下：輕度腰酸，乏力，咽痛，平素易感冒，納一般，眠可，小便可見泡沫，尿量正常，大便黏膩不暢，舌紅，苔黃膩，脈滑。西醫診斷：IgA腎病。中醫診斷：腎風，證屬肺衛不固、腎失封藏、濕熱內阻。擬益氣固表補腎、利濕瀉濁為法。處方：黃芪30?g，白術12?g，防風9?g，金銀花12?g，連翹12?g，蒲公英12?g，白花蛇舌草30?g，穿山龍18?g，茯苓15?g，車前草20?g，女貞子15?g，巴戟天15?g，酒大黃6?g，赤芍15?g。每日1劑，水煎服。服藥14劑后，患者咽痛、乏力緩解，尿中泡沫減輕。查尿常規示：PRO++，ERY++。守方加減繼續服用28劑，患者尿蛋白轉陰，尿潛血±。

按：對于本案例，患者刻下表現咽痛、平素易感冒、小便可見泡沫，證屬肺衛不固、腎失封藏、濕熱內阻，方中黃芪、白術、防風以益氣固表，補益肺腎，女貞子、巴戟天溫腎陽、暖下元，金銀花、連翹、蒲公英、白花蛇舌草清熱解毒利咽，穿山龍、茯苓、車前草、酒大黃利濕瀉濁，佐以赤芍活血化瘀。肺腎同治，協調用藥，取得了滿意的效果。

4??小結

隨著對IgAN研究的不斷進展，中醫對IgAN病因與發病機制有了進一步認識，“多重打擊”的病機闡釋與肺氣失宣、衛外不固、正邪交搏、內歸于腎的病機相互印證，使中醫的認識有了堅實基礎。采用“肺腎同治”的治療思想，可從黏膜免疫到腎臟免疫炎性反應進行系統干預，以獲溯本清源、澄流復舊之功，值得臨床借鑒。

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（收稿日期：2019-07-22）

（修回日期：2019-09-25;編輯：梅智勝）