肛周膿腫的治療進展

周宏鵬 吳相柏

【摘要】 肛周膿腫又稱直腸肛管周圍膿腫，是直腸肛管組織內或其周圍間隙內的感染并形成膿腫，膿腫破潰或切開引流后形成肛瘺。肛周膿腫最多見的部位是肛門周圍，位于直腸深處的膿腫相對較為少見，治療難度也較大。診斷明確后治療方法較多，外科手術干預仍起主導作用，同時其他非手術治療方法也發揮了不可替代的作用，治療的關鍵在于對感染源的處理，注意肛門括約肌功能的保護，以及減少并發癥，本文就肛周膿腫的治療方法進行綜述。

【關鍵詞】 肛周膿腫 手術治療 中藥熏洗

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.08.074??文獻標識碼 A??文章編號 1674-6805（2020）08-0-03

Progress in Treatment of Perianal Abscess/ZHOU Hongpeng， WU Xiangbai. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（8）： -180

[Abstract] Perianal abscess is also known as perianorectal abscess， is the infection in the rectal anal canal tissue or its surrounding space and the formation of abscess. The abscess breaks or forms anal fistula after incision and drainage. Perianal abscess is the most common place around the anus， located in the rectum of the abscess is relatively rare， difficult to treat. After definite diagnosis， there are many treatment methods， surgical intervention still plays a leading role， and other non-surgical treatment methods also play an irreplaceable role. The key to treatment lies in the treatment of the source of infection， the protection of anal sphincter function， and the reduction of complications. This article reviews the treatment methods of perianal abscess.

[Key words] Perianal abscess Surgical treatment Traditional Chinese medicine fumigation

First-authors address： The Second Peoples Hospital of Three Gorges University， Yichang 443000， China

肛周膿腫是多發性肛周疾病，據報道，該病約占肛腸疾病的30%，常規藥物很難達到治愈效果，手術是目前治療肛周膿腫的有效辦法之一[1]。但是手術治療后創面較大，創口深，加之病位的特殊性，創面易受到污染，常常會延遲術后創面愈合[2]。本病是臨床常見疾病，可發生于任何年齡，如治療不及時，易導致致死率極高的壞死性筋膜炎[3]。近來研究表明，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為其主要致病菌[4]。本文就肛周膿腫的治療方法進行綜述，現報道如下。

1 手術治療

1.1 姑息性手術

膿腫成熟以后必須切開引流[5]，肛周膿腫也不例外。傳統的治療方法是先行單純膿腫切開引流術，形成肛瘺后再二期行肛瘺手術，肛瘺形成后2、3個月再做肛瘺切除或掛線治療。當膿腫情況不明或合并有全身性疾病時，先切開引流膿腫，控制感染，再行根治性手術，有利于增加手術成功率和保護肛門括約肌功能。單純切開引流術作為傳統術式，雖然術式相對簡單，也利于清除膿液，緩解患者不適癥狀，但缺點是易導致術后較高的肛瘺形成率及疾病復發率，不僅增添患者身心傷痛，還增加經濟負擔，臨床應用局限性較大[6]。肛周膿腫是否采取姑息性手術應該在術中決定，發現明確的內口、管壁或導管應及時正確處理[7]。

1.2 根治手術

為防止感染加重形成多發膿腫和復雜性肛瘺，一旦膿液形成應盡早手術。一次性肛周膿腫根治術治療肛周膿腫的效果確切，可減輕患者疼痛，降低術后復發率，對患者肛門功能的恢復也較為理想[8]。雖然肛周膿腫單純切開引流術除手術時間少于一次性切開根治外，但是住院時間及康復時間均長于切開根治術[9]，因為根治性手術一方面能切開排膿，另一方面又將原發內口及感染的肛腺得到正確處理，這樣內口、膿腔均敞開，從而達到充分引流的目的。臨床上一次性根治術在許多患者身上得到了應用，即低位肛周膿腫一次切開、高位膿腫切開掛線，以及在此基礎上的一些改良術式[10]。根治性手術處理一些高位、復雜的膿腫難免會對肛周肌肉造成損傷，容易發生肛門失禁、變形等;另外在膿腫急性炎癥期處理可疑瘺管，使得術后發生肛門失禁的風險大大增加，因此保留括約肌術式變得尤為關鍵。

1.3 保留括約肌術式

肛周膿腫的治療成功應該全面考慮括約肌切斷程度、功能損傷程度和治愈率等因素。特別對于老人、婦女更應該強調微創，否則小的損傷就可能導致嚴重的肛門功能障礙。肛門內括約肌（IAS）主要維持肛門靜息壓[11]，在肛門自控中起著重要作用，內括約肌損傷可致應激性排便失禁，損傷外括約肌則可影響肛門自主控便功能[12]，從而引發不同程度的肛門失禁。保留括約肌術式其中保存括約肌掛線不僅將原發病灶清除，減少了肛瘺及復發，使內口下移，明顯降低了內口處的壓力，減少了因高壓進入瘺管的感染物質從而降低感染風險，使肛門自控肌層得到較完整地保留，最大限度地保護了肛門功能，使患者的生活質量顯著提高。朱建福[13]的研究中采用肛周膿腫的保留括約肌掛線術，減輕了術后疼痛，縮短了康復周期，有效保護患者的肛門功能。保留括約肌術式操作相對簡單，在術后愈合過程中創面疼痛、切口愈合時間和術后肛門功能方面均優于傳統手術。所以越來越引起關注。

1.4 掛線治療

切開掛線術治療肛周膿腫是利用掛線的慢性“切開”和牢固而持久的對口引流作用，不怕感染及炎癥擴散。在掛線緊縮的刺激下肛門括約肌與周圍組織發生粘連，邊勒開邊修復，不會急劇離斷括約肌，最后內口松開而脫線不容易導致假性愈合，將原發感染內口消除從而失去了形成肛瘺的基礎。掛線起到了異物刺激、標記、切割、引流的作用。掛線治療不僅能縮短創面愈合時間，還可降低術后并發癥率和復發率[14]。掛線時要注意松緊度，根據膿腫距肛門的距離決定，距肛門較遠掛線宜緊，較近時宜松，太緊或太松都不能達到良好的效果。

一般情況下掛線不會造成肛管直腸環的離斷損傷，因此不會導致肛門失禁，但臨床上，仍有一些掛線患者發生肛門失禁，甚至可致完全性肛門失禁，給患者的生活質量帶來了嚴重影響。肛腸手術應該避免發生完全性的肛門失禁，所以應盡量減少損傷肛管直腸環的因素，如掛線過早切割、過早緊線、掛線過高、損傷過多肛門組織等。將低位膿腫切開、高位用橡皮筋虛掛線，不必緊線，肛管直腸環不用被勒斷，通過引流的方式將膿液排除，從而達到治愈高位肛周膿腫的效果[15]。實掛線法即切割掛線法，利用橡皮筋的慢性切割作用，優點是避免了括約肌的完全離斷和肛門失禁，但是術后掛線處于高度緊張狀態，劇烈刺激肛周，后期緊線增加了患者的痛苦，導致愈合時間延長及術后明顯的瘢痕，在一定程度上影響了患者的肛門功能，甚至出現一些后遺癥，如肛門濕潤、稀便不能控制等。實掛法較適合低位膿腫及膿腔壁較厚、內口位置較低的膿腫。虛掛線法又稱為引流掛線法、浮掛法，主要用于引流和標記，能減輕患者緊線的痛苦，充分保護患者的肛門功能，避免傳統掛線法的并發癥肛門漏氣、漏液[16]，但術后恢復時間長，容易形成無效腔和導致復發。虛掛法較適合膿液較多、膿腫范圍較大的高位肛周膿腫[17]。雖然掛線療法臨床上被廣泛應用，但應根據患者的情況術中決定是否掛線，虛掛或者實掛。

1.5 膿腫引流

引流技術作為外科的最基本方法之一，能夠很好地輔助手術，使之更趨完美。隨著負壓封閉引流技術（vacuum sealing drainage，VSD）等負壓引流裝置的出現，將引流的概念從被動引流轉變為主動引流，使得引流技術更趨成熟。VSD自20世紀90年代從德國引進，具有操作簡單、無不良反應的優點，逐漸被大量患者接受，術后不需每日換藥，體位也沒有限制可適度自由活動[18]。齊煥青[19]在對180例高位多間隙肛周膿腫的病例對照研究中，對照組患者施予傳統的肛周膿腫切開引流術，試驗組患者進行腔內置管負壓引流術，結果試驗組患者的膿腫復發率、肛瘺發生率顯著低于對照組，一次治愈率高于對照組，患者的創面愈合時長、住院時長和視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分等指標試驗組均優于對照組，說明腔內置管負壓引流術適用于高位多間隙肛周膿腫的治療，有效性及安全性較高，能縮短住院時長，緩解患者疼痛，有益于改善術后康復效果，減輕患者的經濟負擔，值得在臨床上推廣使用。

2 非手術治療

非手術治療包括抗生素治療、溫水坐浴及局部理療等方法，以抗生素治療最常見。臨床常見的抗菌藥物中，第三代頭孢、哌拉西林、他唑巴坦和阿米卡星均可作為肛周膿腫治療的一線藥物，臨床應用時應根據細菌培養藥敏結果選擇針對性抗菌藥物治療，從而改善預后、提高療效[20-21]。凡春紅等[22]研究200例肛周膿腫患者的藥敏結果，觀察到不同的抗菌藥物，如頭孢唑肟鈉、拉氧頭孢、頭孢西丁、頭孢他啶、氨曲南在經驗性給藥中總有效率分別為68.00%、64.00%、62.00%、48.00%和40.00%，在根據藥敏結果給藥中總有效率分別為94.00%、96.00%、98.00%、96.00%和92.00%，說明根據細菌培養藥敏結果給藥療效明顯優于經驗性給藥。因此，肛周膿腫患者不能盲目使用抗生素，更加不能代替引流術。用日舒安、黃藤洗液等中成藥排便后或換藥前溫水坐浴，能夠減輕疼痛并防止感染[23]。術后對肛周膿腫患者行高頻熱療及相應的護理，有助于改善患者的疼痛，有效抑制細菌繁殖，加快局部組織的新陳代謝，使患者得到更好的愈合效果[24]。

3 中藥熏洗

中藥熏洗屬于中醫治療肛周膿腫的外治法，熏洗時先將中藥水煎為湯劑，然后借助蒸騰的藥氣對患處進行熏灼并趁熱淋洗，通過藥物本身的功效和藥浴的溫熱作用達到治療效果。熏洗時藥液霧化為負離子蒸汽作用于患處，利于皮膚黏膜吸收充分發揮中藥作用，能極大地降低痛覺神經的興奮性[25]，通過溫熱刺激，能改善局部組織的充血和水腫，對病灶的細菌起到較強的抑制和消炎作用。沈福興等[26]觀察研究221例肛周膿腫一期根治術后患者，治療組給予自制中藥洗劑熏洗坐浴治療，對照組予以常規的1∶5 000高錳酸鉀稀釋液熏洗坐浴治療，治療組術后在肛門墜脹、疼痛、水腫、滲液、排尿不暢的消失時間及創口平均愈合時間明顯優于對照組。陸繼梅[27]用自擬膿腫熏洗方（藥物組成：黃連、黃柏、黃芩、黃芪、大黃、苦參、當歸、連翹、地榆、冰片、金銀花、甘草）治療高位肛周膿腫，結果觀察組創面愈合時間為（13.8±2.3）d，明顯短于對照組的（16.5±3.0）d，隨訪期內觀察組出現肛門功能障礙及復發的比例均低于對照組。毛龍飛等[28]選取行肛周膿腫切開引流術的60例患者，隨機分為對照組和觀察組各30例，使用消腫止痛方坐浴治療的觀察組總有效率為93.3%，顯著高于對照組的80.0%，術后肛周水腫、疼痛、排尿困難等恢復情況觀察組占明顯優勢。另外，術后適宜的熏洗坐浴時間（10～15 min）可減輕患者創面的疼痛及創面水腫，促進肉芽生長，過長的坐浴時間（20 min）反而效果不佳[29]。

4 嬰幼兒肛周膿腫的治療

嬰幼兒肛周膿腫多在生后2歲內發病，其中6個月左右最常見，發病率男性明顯高于女性。有研究表明，男性對大多數感染性疾病較女性易感，因為雌激素能增強免疫功能，而睪酮則降低免疫功能[30]。與成人有很大的區別，在于嬰幼兒肛周膿腫（肛瘺）有自然愈合的傾向，嬰幼兒肛周感染的重要原因是嬰幼兒肛周皮膚和直腸黏膜局部防御能力薄弱，同時雄激素水平增高在發病過程中也起到重要作用，雄激素增高促使嬰幼兒肛腺增生、分泌旺盛，導致黏液難以排出容易堵塞腺導管[31]。目前嬰幼兒肛周膿腫的最佳治療方法尚未形成共識，選擇哪一種治療方法來處理嬰幼兒肛周膿腫，通常取決于醫生的個人習慣，臨床上的治療方法包括保守治療、手術治療、中藥坐浴、激光治療等。

通常肛周膿腫容易進展為肛瘺，但嬰幼兒肛瘺具有自限性，經過保守治療后部分能夠自愈，所以應避免早期手術直接干預。對于嬰幼兒肛周膿腫和肛瘺疾病的早期，最適合非手術治療，而靜脈應用抗生素最為常見但不是必需的。Chang等[32]研究發現，抗生素的使用會導致部分患兒腹瀉，使損傷加劇或惡化。所以不推薦常規使用抗生素，只有出現發熱、全身感染等情況時，才使用抗生素。另外，還可以局部用藥、抽吸排膿、電磁波照射病灶等。雖然保守治療能避免手術給患兒帶來的痛苦，但不能完全控制病情的發展和復發，如果患兒出現劇烈疼痛、發熱、哭鬧不止等癥狀，就應及時外科干預。

新生兒原發性急性肛腺肌間瘺管性肛周膿腫，瘺管位于肛門外括約肌以下者，宜選擇肛周膿腫切開引流加瘺管切開術;急性非肛腺性非瘺管性新生兒肛周膿腫，不易復發及形成肛瘺，宜選擇膿腫切開引流術相對簡單安全、痛苦小且愈合時間短。對于高位膿腫，臨床醫生大多選擇一次性切開掛線術，但是要注意正確尋找內口、保護肛門功能、術后及時正確換藥。與單純切開引流術比較，術中找到瘺管并切開的患兒復發率更低[33]。此外，體質虛弱或不愿住院治療的深部膿腫或內口不明的患兒可以選擇分期切開掛線術，先處理膿腫進行引流，待肛瘺形成后再徹底手術，但是療程長，增加了患兒的痛苦和家庭經濟負擔。針對嬰幼兒肛周膿腫的治療還有激光治療、電灼去頂術、視頻輔助肛瘺治療等方法。嬰幼兒作為特殊人群護理非常重要，術后排便后及時清潔傷口，保持肛周皮膚清潔干燥，必要時填塞引流紗條，保證引流通暢，促進愈合。

肛周膿腫臨床上治療方式針對不同患者而有所差異，手術仍是其治愈的主要方法，臨床上主要在手術治療方式上存在著較大爭議，要根據患者的情況選擇適合的手術方式，同時抗生素治療、中藥熏洗坐浴等治療方法也發揮了重要輔助作用，相信隨著影像學及外科技術的不斷發展進步，肛周膿腫的治療會更加科學化及規范化，肛周膿腫的無痛微創治療仍將是今后關注和研究的方向之一。

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