形成性評價在全科住院醫師規范化培訓中的應用

邵婷婷，芮 娜，申玉英，朱懷剛

（南京醫科大學附屬南京醫院/南京市第一醫院，江蘇 南京 210000）

衛生事業缺少醫學人才，更缺少有臨床經驗的醫學人才。醫學畢業生從學校到醫院，主要任務不再是單純的理論學習，而是理論聯系實踐，成為一名合格的臨床醫生。全科住院醫師規范化培訓是畢業后醫學教育非常關鍵的組成部分，是醫學畢業生成長為一名合格臨床醫生的重要階段[1]。我國全科住院醫師規范化培訓尚處于起步階段，存在不少亟待解決的問題。近年來，形成性評價不斷被教育界提及，也逐漸被引入臨床醫學培訓中。相比傳統培訓模式，形成性評價更注重教育活動的過程，是全面、動態的教育模式，教師不再是教育的唯一主體，學生也參與了教育活動。本文通過對我院48名全科住院醫師進行調查，研究形成性評價在全科住院醫師規范化培訓中的應用。

1 形成性評價

1.1 形成性評價的發展

形成性評價是指在教育過程中為了解活動狀況、學生情況，并及時對教學中發現的問題進行解決，進而提高教育質量而進行的評價。形成性評價強調學習過程，重視評價反饋，教育者在不斷反饋中調整教育活動，被教育者通過反饋不斷尋找適合自己的學習方法，最終建立適合的教學模式。形成性評價具有記錄、反饋、促進、激勵等功能，主要特點是“前瞻性”，是一種動態教育模式。該模式最初由斯克里芬（Scriven）提出[2]，隨后由布盧姆（Bloom）[3]引入教學活動中，最后布萊克（Black）和威廉姆（William）[4]通過多項研究得出形成性評價的具體概念，即利用反饋信息修正正在進行的教學活動[5]，并逐漸引入不同領域教育中[6]（見表1）。

表1 形成性評價的概念和內涵發展歷程

1.2 形成性評價的要點

反饋、鼓勵、指導是形成性評價的3個要點，將學生的學習情況通過各種途徑及時反饋給學生本人和教師，幫助學生分析并解決問題，完成自我改進，幫助教師調整教學，提高教學質量。（1）反饋主要來源于課堂觀察、課堂提問、作業評定、問卷調查、自評互評、平時測試、訪談、檔案袋等，教師通過以上途徑得到反饋意見，調整教學活動、方法和進程，進而提高教學效果。同時，學生從反饋中了解自己的學習進程和差距，找到更加合適自己、更加有效的方法來達成學習目標。（2）鼓勵是增強學生自信心。教師針對獲得的反饋意見，以積極的態度與學生共同解決問題，對學生的進步給予肯定，增強其自信心，提高學習積極性，讓學生感受到學習的樂趣。（3）指導是教師對學生的學習方向進行引導，幫助學生對錯誤進行改正，掌握正確的學習方法。指導不只來自教師，也可以來自同學或學生自己，只要結果有效，均可認為是有效指導[7-8]。同時，學生學習情況的反饋對教師的教育活動也有指導作用。

1.3 形成性評價與傳統終結性評價的比較

形成性評價是一種過程評價、動態評價，而傳統終結性評價是靜態的，兩者在目的、作用、評價主體、要求等方面有不少差別[1，5]（見表2）。終結性評價“一考定終身”，其機制很容易培養出“高分低能”的學生，而形成性評價能充分利用教學資源提高教學質量，引導學生全面發展[9]。傳統終結性評價的主體是醫生，而臨床帶教醫生忙于醫療工作指導學生的時間有限，導致對學生管理松懈，師生關系疏遠，影響學生后續培訓[10]。形成性評價注重學生與教師之間的互動，拉近了師生關系，對于更加注重臨床操作與實踐的全科住院醫師而言，形成性評價顯然更加合適。

表2 形成性評價與傳統終結性評價的比較

2 資料與方法

2.1 臨床資料

對2017年1月至2018年1月我院48名全科住院醫師進行規范化培訓，主要輪轉科室有內科、神經內科、兒科、外科、婦產科、急診醫學科等。將接受培訓的醫師隨機分為兩組，對照組采用傳統培訓模式，實驗組采用形成性評價模式進行，兩組性別、年齡、學歷均無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 實驗組培訓方法

2.2.1 建立形成性評價體系 由有豐富臨床經驗的全科住院醫師以及從事多年醫學教育和管理工作的骨干教師組成全科住院醫師規范化培訓形成性評價主體，通過查閱相關文獻、結合實際反復討論，制定出符合我院的有效的形成性評價體系，以臨床思維能力和臨床技能評價為主，醫學理論水平評價為輔。

2.2.2 形成性評價方案 根據理論與實際制定全科住院醫師規范化培訓形成性評價方案，確定考核項目、內容、臨床技能考核方式、教師評語、學生自評互評方式等。在培訓過程中，通過課堂問答、隨堂測驗、課后作業、臨床技能考核等方式，師生及時獲得反饋意見，學生據此調整自己的學習方式，教師則調整自己的授課方式，完成“反饋—鼓勵—指導”3個環節。同時建立檔案袋，將學生的課堂表現、測驗、作業、考核成績等記入檔案袋，使每一次的反饋有據可依，學生和教師通過查閱檔案袋對正在進行的活動進行評價與調整。

2.2.3 形成性評價考核 將形成性評價過程中的課堂問答、隨堂測驗、課后作業、課上臨床技能考核成績計入最終成績，并將最終成績分為以下3項：（1）傳統標準化理論考試成績：培訓結束后組織考試，成績占期末總成績的40%，主要考查知識的綜合運用，不管試題內容還是題型盡量做到全面。（2）客觀結構化臨床考試（Objective Structure Examination，OSCE）：OSCE是在遵循實踐、客觀及保護性評估原則前提下，完善臨床技能考試形式、內容，使考試客觀、可靠、有效的一種臨床技能和態度測試方法。與傳統技能考核方法相比，OSCE更加真實、客觀、全面、公平[9]，考試成績占期末總成績的50%。（3）課堂考核：成績占期末總成績的10%，其中2%為學生考勤率，8%為培訓教師對學生平時表現（包括理論課和實踐課）的評價。

2.2.4 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行數據統計分析。計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

3 結果

3.1 兩組4項成績比較（見表3）

表3 兩組4項成績比較（±s，分）

表3 兩組4項成績比較（±s，分）

項目 實驗組 對照組P n 平均成績n 平均成績標準化理論考試OSCE課堂考核期末總成績24 24 24 24 83.69±5.12 89.62±4.32 90.36±4.25 87.32±5.12 24 24 24 24 72.69±4.16 75.32±4.36 81.63±5.69 74.89±5.37＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

如表3所示，采用形成性評價方式進行培訓的實驗組全科住院醫師標準化理論考試、OSCE、課堂考核成績及期末總成績均高于對照組。

3.2 教師對本次培訓的評價

培訓教師表示，雖然對照組學生學習態度端正，但學習方法陳舊，實驗組學生的學習方法較好，教師適時對其進行指導，同時根據反饋意見教師隨時調整教學活動，使課堂考核更加客觀、科學。總之，基于形成性評價的培訓模式比傳統培訓模式更加全面、有效。

3.3 學生對本次培訓的評價

實驗組學生表示，在進行形成性評價過程中，他們的學習積極性更高，對知識掌握更加牢固，同時在學習過程中教師會傳授一些正確有效的學習方法，使自己受益匪淺。實驗組95.63%的學生很滿意本次培訓，而對照組86.48%的學生對本次培訓表示滿意。

4 討論

將形成性評價運用于全科住院醫師規范化培訓中有一定的優勢。全科住院醫師規范化培訓注重臨床應用，學生需要掌握的專科知識繁多，僅靠一次考試并不能真實反映學生的水平，也不利于教師發現教學活動中的不足，因此動態反饋的形成性評價更加合適。

受長期在學校接受傳統教育的影響，學生在學習新知識時習慣于死記硬背，形成性評價模式改變了學生傳統以記憶為主的學習方式[11]。有研究表明，在傳統住院醫師規范化培訓中總評為“優”的學員希望在科研能力以及動手能力方面得到更多鍛煉[12]。

形成性評價已經被教育界廣泛認可，不少醫學研究者對形成性評價進行研究，在內科、婦產科、兒科等專科培訓中均發現形成性評價比傳統教育模式效果更好[13-15]，能為學生以后的臨床工作打下堅實基礎。