我院中醫臨床藥師帶教體會

周 昕，楊 銘

（上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200000）

中醫臨床藥學是指在中醫藥理論指導下，以患者為對象，研究中藥及其制劑與人體相互作用和合理、有效、安全用藥的一門綜合性學科。不同于臨床中藥學，中醫臨床藥學工作核心就是確保中藥在臨床被安全、合理地使用。開展中醫臨床藥學教育，對于促進中藥合理使用、避免藥害事件、減少中藥不良反應發生、保障患者用藥安全具有重要作用[1]。

中醫臨床藥師是指具備臨床藥師的知識結構與技能，同時具備中醫藥相關基礎知識及技能，按照現代臨床藥學模式和方法，以合理用藥為核心，直接參與臨床用藥，促進藥物合理應用和保護患者用藥安全的中醫藥學專業技術人員。

為了保證臨床用藥的安全性和有效性，最大限度地防止及減少中藥不良反應事件發生，開展中醫臨床藥師培訓工作尤其重要[2-3]。上海中醫藥大學附屬龍華醫院是中醫特色鮮明和中醫優勢突出的全國示范中醫院，自2016年成為上海市中醫臨床藥師培訓基地，截至2018年10月已完成上海市學員的三期培訓工作，培訓時間為6個月；自2017年成為中華中醫藥學會中醫臨床藥師培訓基地，截至目前已經完成一屆全國中藥臨床藥師培訓任務，培訓時間為一年。筆者在帶教過程中有一些感悟，現總結如下。

1 明確中醫臨床藥師培養要求

接受中醫臨床藥師培養的學員應滿足高等醫藥院校中藥學專業全日制本科及以上學歷、在藥學部門從事藥劑工作滿兩年，或中藥學碩士及以上學位，并在藥學部門從事藥劑工作一年以上的要求，年齡不超過40周歲。入學前學員應先自學臨床藥學理論知識，中藥制藥、中藥資源和開發專業本科畢業人員還需加試中醫基礎理論、方劑學、藥理學、生物化學，已取得中藥專業中級職稱者免試。

所有參與帶教的臨床藥師均接受過系統的培訓并取得相應資格；參與帶教的臨床醫生均為主治醫師及以上職稱，具有豐富的臨床經驗和教學經驗。

在新學員到來之前，所有帶教教師進行集體備課，制訂教學計劃。教學分以下幾個階段進行。第一階段：臨床藥師通科培訓。目的是讓學員學習臨床醫學知識，掌握臨床藥師所需技能，達到臨床藥師通科水平。具體來講，參照衛計委臨床藥師通科培訓要求，參與臨床藥物治療工作；知曉作為臨床藥師應掌握的基礎理論、基本技能以及臨床實踐路徑；在審核處方、用藥醫囑以及抗感染藥物臨床應用和慢病藥物治療管理方面具備基本藥學服務能力。第二階段：中醫藥知識、技能培訓。目的是讓學員掌握中醫臨床醫學知識及中藥基本技能，達到醫院中藥主管藥師水平與臨床藥師通科水平。其中，中醫臨床醫學知識包括中醫基礎理論、中醫診斷學以及中醫內科、外科、婦科、兒科學等方面知識，中藥基本技能包括中藥鑒定、炮制、制劑、調劑和煎藥等方面技能。第三階段：中醫臨床藥師綜合能力培訓。通過培訓，使學員能利用計算機檢索、閱讀和分析國內外藥學文獻；掌握常用中藥的特點、功效主治、用法用量、使用注意、不良反應、禁忌證、藥物相互作用、臨床評價等方面知識；深入中醫臨床，了解中藥應用情況，參與中醫臨床治療工作，在某中醫優勢臨床學科或重點專科范疇內，能對常見病的常用藥物進行優選，具有發現、解決、預防潛在的或實際存在的用藥問題的能力，掌握與患者、醫務人員溝通的技能，對臨床用藥提出建議或改進意見。

培訓后，學員理論課考核成績應達60分以上，中藥技能考核成績需達到中藥專業中級職稱標準，并通過通科臨床藥師培訓考核以及中醫臨床藥師培訓基地考核。考核形式包括卷面考核、PPT匯報和床邊問診等。

2 認真組織教學

為達到上述教學目標，使學員達到考核要求，我們按照上述教學方案設計了10個模塊教學內容（具體安排見表1、2）。

表1 全國中醫臨床藥師帶教計劃

（1）門診跟師抄方。在培訓期間，所有學員均有4周時間參與門診抄方，期間須完成抄方記錄10份和抄方心得2份。通過抄方，學員了解到利用中醫藥治療疾病時，要從整體出發，重視中醫辨證論治，根據患者全身及局部情況、不同階段情況，選用合適的中藥。

（2）醫囑點評。除上海市學員（6周時間）外，其他學員有8周時間參與醫囑審核，期間須撰寫1份4 000張門診處方的點評報告、1份1 000張住院醫囑的點評報告、1份靜脈配制中心1 500份醫囑點評報告、1份500張中藥飲片住院醫囑點評報告、1份中西藥聯合應用處方點評報告、2份中藥飲片的專項點評報告、1份中成藥的專項點評報告和1份西藥的專項點評報告。通過醫囑點評，學員可以發現存在的問題，提高處方質量、合理用藥能力，最終提高醫療質量，保障醫療安全。在處方點評時，由于點評的處方量大，我們指導學員采用我院自主研發的PA軟件進行醫囑點評。點評內容包括患者年齡性別情況、點評藥物的科室分布情況、藥物超劑量情況、藥物重復使用情況、藥物相互作用情況、藥物不良反應情況等。

表2 上海市學員帶教計劃

（3）文獻閱讀及匯報交流。要求學員通過檢索網上數據庫資源、借閱圖書館資料、購買圖書等方式，搜尋與用藥相關的文獻，并對文獻進行分析、歸納、總結，了解本研究領域發展現狀，學習臨床實驗研究方法等，同時通過文獻閱讀及匯報，增強文獻閱讀能力。在培訓期間，除上海市學員外，其他學員須撰寫文獻報告5份，上海市學員須完成3份，帶教教師及時給予點評，幫助學員提高文獻查閱水平。

（4）用藥咨詢和用藥教育。學員每周須在用藥咨詢窗口坐診1～2個半天，回答患者咨詢的問題，并對咨詢問題進行記錄。學習期間，所有學員須填寫一般問題記錄表1份，上海市學員須填寫特殊問題記錄表20份，其他學員須填寫30份。通過藥物咨詢，我們發現患者咨詢問題主要集中在藥品的用法用量、不良反應、儲存、注意事項、適應證、漏服處理與中醫藥聯用、特殊人群用藥、藥品機制等方面，患者對藥品知識缺乏了解，需要藥師給予幫助。

（5）參與臨床查房與病例分析。上海市學員有9周時間，其他學員有40周時間參與查房，對臨床工作中涉及的疾病診斷、鑒別、治療等方面知識進行學習，了解臨床醫學理論知識，特別是最新的治療指南，積極與醫護人員交流，提升專業水平。除上海市學員外的其他學員學習期間須撰寫藥歷15份，參與20份病例討論，上海市學員須撰寫藥歷4份，參與2份典型病例分析，參與8份病例討論，帶教教師及時進行點評。

（6）用藥教育。學員對患者進行出院帶藥的用藥教育，同時填寫用藥教育記錄表20份，掌握實習所在科室常用藥物的用藥教育內容，學會如何與患者溝通。

（7）參加各類學術講座。我們每周都在固定時間，安排藥劑科或臨床科室教師參與授課，或組織講課，或點評學員的文獻報告，或分析學員醫囑點評，指導學員學習常見疾病和常用藥物方面知識，指導學員完成作業，例如藥歷如何書寫、如何判定藥物不良反應、如何進行病例分析，同時介紹Meta分析方法、網絡藥理學研究方法等方面知識。此外，鼓勵學員參加上海市各類學術講座、學習班，各講座的講述者多為某領域的專家或學科帶頭人，具有豐富的專業知識和專科特長，能讓學員在感受學術氣氛的同時開闊視野，接觸新理念，豐富專業知識。

（8）收集藥物不良反應信息。指導學員學習如何鑒別和處理藥物不良反應事件，了解藥物常見不良反應的表現及干預措施，并撰寫藥品不良反應相關報告。所有學員在一年時間內需收集30例不良反應。

（9）飲片鑒定。讓學員在空閑時間學習中藥飲片鑒識相關知識。由于所有學員學習時間比較長，可專門安排兩周時間讓其去飲片廠學習飲片鑒識相關知識。

（10）參與課題研究。由于所有學員學習時間比較長，可讓學員參與臨床藥學相關課題研究，例如藥物不良反應研究、藥物經濟學研究以及中西藥相互作用研究。

3 教學效果及感悟

目前，我們已經帶教一屆全國學員和3屆上海市學員。學員大都為在職的，都是同行，還有許多是基層醫院骨干。通過帶教，互相交流，實現教學相長，提高業務能力。實踐發現，所帶教學員考核全部達標，且完成規定作業。除此之外，還有一些驚喜，有學員發表7篇文章，內容集中在醫囑點評方面[4-5]。

中醫臨床藥師培訓是一個新事物，相應的教學模式也需不斷探討[6]。接到這個教學任務后，筆者發現可以借鑒的教學方法不多，我們也是邊教學，邊思考，不斷總結經驗和教訓，具體有以下幾點想法。

從操作層面細化教學活動，引入教學理念，為達到教學目標而努力。醫院藥劑科工作繁忙，但是我們還是盡力建立一個定期交流的機制，每周在固定時間點評學員學習情況，使學員能夠逐漸獲得進步。我們可以很明顯地感覺到，與初始水平相比，經過幾個月或一年的培訓后，學員無論是中醫藥理論水平、文獻閱讀能力、醫囑點評水平、作業完成質量，還有匯報水平都有大幅度提高。

教學形式要多樣，使理論和實踐相結合。不僅要有理論教學，還要有實踐教學。關于理論教學，臨床藥師和臨床醫師都會參與；不僅有本院教師開展的教學，還有院外專家講座；關于實踐，不僅有藥房的處方點評實踐、飲片廠的飲片鑒識、門診的抄方，還有病房的查房。

鼓勵學員參與臨床藥學研究項目，引導他們用科研思路和方法，從事臨床藥學工作，培養他們從更高視角看問題的思維習慣。經過培訓，很多學員發表了或打算發表文章。基層醫院藥師總覺得一定要做實驗才能寫論文，培訓以后，他們了解到寫文章不僅是科研人員的事情，基層工作人員也可以。基層工作人員可以從日常繁瑣的工作中發現問題，解決問題，優化工作流程，并進行總結，撰寫文章。研究工作的本質是來源于實踐，高于實踐，又反過來服務于實踐，而不是不切實際的自娛自樂。

中醫臨床藥師不僅要加強中醫中藥方面知識學習，還要努力學習西醫西藥方面知識。因為對患者的治療和用藥不是僅涉及中藥，而常常是西藥和中藥并用，非常復雜。中醫臨床藥師要學會從中西藥物相互作用的角度，考慮整個用藥方案。

由于藥師和醫師的知識背景不同，考慮問題的方式也不一樣。藥師學習醫學方面知識的目的，是為了與醫師有共同語言，從而更好地交流，相互理解。然而，藥師工作的側重點不是疾病診斷和治療方案制訂，那是醫生的工作，也是醫生的長項。藥師不應該在不了解疾病和患者具體情況的前提下，對醫生開藥情況進行所謂的監督和指導，那樣不利于臨床藥學工作的開展。藥師工作重點應該是為醫生提供藥品信息，輔助醫生開展工作，為患者提供更好的藥學服務。

總而言之，中醫臨床藥師的工作要想得到臨床方面的認可，還有很長一段路要走，不僅要補齊自身知識的短板，還要明確自身定位，找到很好的工作切入點來開展工作。中醫臨床藥師培訓目的是讓基層藥師有相互交流的機會，共同提高，促進中醫臨床藥學工作更好地開展。我們也在不斷嘗試，找到合適的教學方法，盡微薄的力量為培養合格的中醫臨床藥師而努力。