日本漢方小劑量的原因探究

陳麗名 張 靜 譚穎穎 楊 軍 楊景鋒

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院， 陜西 咸陽 712046；2.咸陽市彩虹醫(yī)院新生兒科，陜西 咸陽 712046

自公元3世紀(jì)起，中醫(yī)藥學(xué)不斷從朝鮮半島傳入鄰國日本。隨后日本民族致力本土醫(yī)學(xué)思想創(chuàng)新，使之逐漸呈現(xiàn)一些本土特點(diǎn)，形成“漢方醫(yī)學(xué)”， 并迅速發(fā)展，成為日本醫(yī)療體系的主流，至今在其醫(yī)療體系占有重要地位[1]。

漢方與中醫(yī)藥同源異流，同根異枝，但又各具特色，不僅表現(xiàn)在理論體系、診斷治療方面，也表現(xiàn)在用藥用量的不同。筆者前期以“經(jīng)方常用50味藥物” (簡稱“TOP50”)為研究對(duì)象，通過隨機(jī)抽取門診病案或收集醫(yī)案著作中臨床內(nèi)服湯劑處方，比較中藥應(yīng)用較廣的五大地區(qū)(中國大陸、香港、臺(tái)灣、日本、韓國)的中藥臨床用量特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)日本漢方用藥劑量尤其小，其TOP50的平均劑量為3 g左右，中國大陸地區(qū)TOP50的平均劑量為13.19 g，僅相當(dāng)于其用量的1/4不到，如圖1所示[2]。

日本漢方醫(yī)學(xué)近幾十年發(fā)展較好，且客觀療效確切。小劑量既然有效，為什么中國還要用較大的量？漢方的小劑量在中國大陸是否行得通？文章就此探究日本藥物用量較小的原因。

1 日本醫(yī)家對(duì)度量衡考證的差異

日本漢方醫(yī)學(xué)使用小劑量處方，這一特點(diǎn)的出現(xiàn)與日本醫(yī)家對(duì)經(jīng)方本源劑量的考證結(jié)果有關(guān)[3]。日本粟島行春先生揭示了日本湯劑用量輕的依據(jù)在于所謂的“神農(nóng)秤”[4]。“神農(nóng)秤”之說肇端于陶弘景、定名于孫思邈。陶弘景《本草經(jīng)集注》中所言“十黍?yàn)橐汇彙盵5]的“神農(nóng)秤”，其量值僅相當(dāng)于漢秤“百黍?yàn)橐汇彙钡氖种弧Ｈ铡さげㄔ獔?jiān)《藥治通義·方劑分量》，小島氏《經(jīng)方權(quán)量考》均強(qiáng)調(diào)對(duì)古方“皆當(dāng)以神農(nóng)之秤而之正矣”。因此他們普遍認(rèn)為，經(jīng)方1兩為今1～1.6 g，如矢數(shù)道明按1兩≈1.33 g折算[6]，大冢敬節(jié)認(rèn)為1兩為1.2 g、龍野一雄的1 g說以及粟島行春的1.6 g說等等。按此算法換算，經(jīng)方中藥物最常用2兩、3兩也不過為3 g、4 g左右，與當(dāng)代日本漢醫(yī)用量情況相符。

2 藥材價(jià)格貴，惜藥如金

中國人口眾多，對(duì)中藥材消耗量大，且許多高質(zhì)量藥材出口鄰國，供不應(yīng)求。其次為了滿足市場需求，開始大規(guī)模種植中藥材。而目前我國中藥種植沒有規(guī)范化、科學(xué)化，缺乏先進(jìn)的管理觀念，或者相關(guān)部門未履行自己職責(zé)，監(jiān)管不嚴(yán)[7]，或過度施肥，或農(nóng)藥、重金屬殘留，使種植中藥材質(zhì)量遠(yuǎn)低于自然生長藥材。日本的藥材80%都是進(jìn)口，中國是日本藥材第一出口大國。中國藥材與日本藥材質(zhì)量上的差異，是造成中日藥物用量的差異的重要原因。中藥材對(duì)于日本，尤顯珍貴。日本大量漢方藥物依靠進(jìn)口，價(jià)格昂貴，自然惜藥如金。同時(shí)因?yàn)樗幉馁Y源匱乏，形成節(jié)約藥材的危機(jī)感，力求以最小的藥量獲得最大的效果。

3 藥物炮制不同

炮制也是影響藥物劑量的一個(gè)重要方面。中藥歷來重視藥物炮制加工，在一定程度上減輕藥物毒性，或增加功效，從而達(dá)到安全有效的用藥要求。漢方藥不重視生藥炮制，多以生藥為主，一般只作簡單加工。這與日本資源缺乏有關(guān)，以盡量減少炮制來防止降低藥效或造成浪費(fèi)，也與日本引進(jìn)中藥時(shí)舍棄中藥“性味”“歸經(jīng)”等基本理論有關(guān)。在日本炮制范圍大多限于有毒藥物的減毒炮制及生藥炮制前后化學(xué)成分的轉(zhuǎn)化或含量增減變化的研究等[8]。規(guī)定炮炙者僅附子、半夏二味，其他藥品不重視炮炙[9]。日本用生藥，所以臨床用量普遍偏小，避免因劑量過大，出現(xiàn)一些毒副作用。

4 濃縮中藥制劑的影響

日本是生產(chǎn)、銷售漢方制劑最多的國家，其生產(chǎn)具有明確的成分標(biāo)準(zhǔn)、藥理研究及臨床效用數(shù)據(jù)，從產(chǎn)品質(zhì)量到外觀包裝均優(yōu)于我國中成藥，從而使日本在中成藥國際市場上占有90%的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)[10]。日本漢方制劑多采用濃縮中藥制劑，包括新型散劑、顆粒劑、膠劑、片劑、滴丸等劑型。最常見的顆粒劑型，普遍采用先進(jìn)的噴霧干燥技術(shù)和流動(dòng)造粒技術(shù)，使有效成分和揮發(fā)性成分得到保護(hù)，所以用很少藥量也能達(dá)到很好的治療效果[11]。日本漢方雖然用顆粒劑較多，但亦不乏湯劑使用者。但長期的濃縮中藥制劑的劑量也對(duì)湯劑藥物用量有一定影響。如中國宋代由于戰(zhàn)亂、藥材緊缺等多方面原因流行煮散，用藥劑量從漢唐時(shí)期的大劑量陡然下降，至宋以后，雖然回歸湯劑，但因習(xí)慣了小劑量的用法，依然延續(xù)著小劑量使用。正如林憶所言“久用散劑，遂忘湯法”。日本湯劑藥物用量較小的原因，同樣可能如此，由于常用濃縮中藥制劑，用藥習(xí)慣導(dǎo)致湯劑藥物劑量也偏小。

5 服藥習(xí)慣不同

中日兩國對(duì)于中藥服法不同。日本漢方多為小劑量、長期服，中國多為常規(guī)劑量、短周期服。如果短期內(nèi)未見療效，病人很可能中斷治療或更換醫(yī)生，這就促使中國中醫(yī)師使用大劑量，以求短時(shí)間內(nèi)達(dá)到血藥濃度，取到療效。日本服用漢方周期很長，日本民眾包括醫(yī)療人員認(rèn)為漢方(中藥) 對(duì)急性病無效，起效慢，只能用于慢性病的調(diào)理，且長時(shí)間服用才能見效，所以在治療慢性病時(shí)長期使用同一個(gè)漢方藥[12]。他們?cè)诹?xí)慣上追求蓄積藥量產(chǎn)生的效果。日本學(xué)者藤平健曾談到，日本漢醫(yī)診病一次都給患者開半個(gè)月藥，然后才做用藥正確與否和進(jìn)一步如何治療的判斷，用藥時(shí)間長而量少[13]。所以雖然每劑藥物用量小，但實(shí)際藥物累積量并不小。

6 醫(yī)生用藥經(jīng)驗(yàn)不同

中國與日本兩者間用藥量的多少同對(duì)于藥物經(jīng)驗(yàn)積累的多寡有很大的關(guān)系。中醫(yī)藥起源于中國原始社會(huì)時(shí)期，在人類同疾病作斗爭中產(chǎn)生而發(fā)展，至今應(yīng)用已2000多年歷史，積累了豐富的用藥經(jīng)驗(yàn)。到1842年鴉片戰(zhàn)爭以后，西方醫(yī)學(xué)才開始逐步傳入中國，接受西方影響時(shí)間較晚。公元3世紀(jì)左右，中國醫(yī)學(xué)傳入日本，形成“漢醫(yī)”，是日本醫(yī)療體系的主流。十六世紀(jì)后，隨著1542年葡萄牙的入侵，歐洲的醫(yī)學(xué)就開始緩慢地滲入日本。1608年日本與荷蘭建立外交關(guān)系，荷蘭醫(yī)學(xué)開始在日本盛行。明治維新以后(1868年)，新政府規(guī)定廢止傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，采用西方醫(yī)學(xué)，漢方醫(yī)學(xué)受到重創(chuàng)，停滯不前。直到二戰(zhàn)后，再度復(fù)蘇，到1976年，中日建交后，才步入發(fā)展時(shí)期[14]。但沒有系統(tǒng)的藥物學(xué)理論知識(shí)，忽視了本草的歸經(jīng)、藥物氣味與效能的相關(guān)性[15]，對(duì)中藥藥物經(jīng)驗(yàn)的積累不如中國，對(duì)藥物用量的把握較小，因此不敢加大用量，力求穩(wěn)妥，以盡量減少藥物的副作用。

7 西方醫(yī)學(xué)的影響

如上所說，日本較早地接受西方醫(yī)學(xué)，西醫(yī)邏輯思維的影響較深。且如今在日本，必須通過西醫(yī)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后獲得醫(yī)師資格才能學(xué)習(xí)應(yīng)用漢方，所以常以西醫(yī)學(xué)的思維方式來認(rèn)識(shí)漢醫(yī)學(xué)，對(duì)于漢方的應(yīng)用，相當(dāng)謹(jǐn)慎，盡量用原方、少加減，對(duì)劑量嚴(yán)格控制在一定范圍內(nèi)。

8 水質(zhì)差異

煎藥的水與藥物有效成分的提取率有關(guān)。劉紅鈮曾采用ICP-MS對(duì)我國上海市、昆山市和日本高松市的自來水進(jìn)行金屬元素質(zhì)量檢測，發(fā)現(xiàn)我國自來水的鈣、鎂、鈉比日本顯著偏高。上海市自來水鈣、鎂、鈉濃度分別為45、14、18 mg/L，日本自來水鈣、鎂、鈉濃度分別為12、0.5、4.3 mg/L[16]。即日本多為軟水(不含或含較少可溶性鈣、鎂化合物的水)，中國大陸多為硬水(含有較多可溶性鈣、鎂化合物的水)。煎中藥首選含礦物質(zhì)較少的水，礦物質(zhì)越少，越利于中藥中有效物質(zhì)的滲出。硬水中過多的礦物質(zhì)可使藥物的成分發(fā)生沉淀等變化，影響藥效。因此，煎中藥軟水比硬水好。日本用軟水煎藥，相同劑量的藥材，其有效成分更容易析出。

9 體質(zhì)差異

日本為島國，地域狹長，人口緊密，人體纖細(xì)，容易緊張，對(duì)藥物比較敏感。有學(xué)者認(rèn)為日本臨海，人多脾虛、腎虛、體質(zhì)弱，不能耐受量多藥物的刺激[17]。這點(diǎn)與在中國大陸，南方醫(yī)家普遍比北方醫(yī)家，用量較小的原因相同。生長在內(nèi)陸的中國人，由于體質(zhì)強(qiáng)壯，所需藥量大[18]。日本20世紀(jì)90年代國家流行病學(xué)的調(diào)查，40%的人為過敏體質(zhì)[19]。所以日本人多心身較敏感纖細(xì)，易對(duì)外界刺激產(chǎn)生反應(yīng)。不僅中藥如此，往往小量即可取效；針灸也同樣如是。日本最粗的針具，僅相當(dāng)于中國最細(xì)的不銹鋼針，而日本至今常用的半米粒大或麥粒大艾灸。這可能與日本人性格比較謹(jǐn)慎、敏感有關(guān)。

10 小結(jié)

清代名醫(yī)王清任曾說：“藥味要緊，分量更要緊”[20]，中藥對(duì)于疾病的治療效果，除取決于診斷辨證是否正確、選方是否對(duì)證、用藥是否合理外，與劑量的多少不無關(guān)系，因此劑量問題尤為重要。日本漢方與中國中醫(yī)藥同源異流，同根異枝，但又各具特色，尤其在藥物用量上有較大差異。為什么日本漢方劑量小，中國中醫(yī)藥劑量偏大，除了與上述諸多因素有關(guān)以外，也值得進(jìn)一步深入挖掘。以期為中醫(yī)藥用量合理化和規(guī)范化提供客觀依據(jù)，并促使兩大醫(yī)學(xué)體系能夠取長補(bǔ)短，共謀發(fā)展。