藏藥浴藥液制備技術研究進展

岳 萍 才 多

1.中國醫學科學院北京協和醫學院生物醫學工程研究所，天津 300072；2.西藏自治區藏醫院，西藏 拉薩 850000

藏藥浴是藏醫外治療法的重要領域，是在藏醫理論指導下，充分利用本地區道地藥材，以藥液為介質，針對當地常見病和疑難病發展的獨特外治技術，具有應用歷史久、適用范圍廣、臨床優勢明顯、可及性強等優勢，尤其對腦卒中后遺癥、風濕類疾病等慢性病療效顯著。隨著“藏醫藥浴法”于2018年被正式列入世界非物質文化遺產名錄，成為我國傳統醫藥領域繼針灸后第2個世界非遺項目，藏藥浴療法的關鍵技術和臨床價值得到高度關注。現以藏醫藥浴臨床實踐為依據，結合相關專家研究成果，對藏藥浴藥液制備的關鍵技術進行系統回顧和梳理。

1 藏藥浴藥液制備技術的理論來源

《四部醫典》是目前已知最早對系統記載藏藥浴療法的藏醫經典，在多個篇章中對藏藥浴分類和臨床用法進行介紹。其中在《后續部》“五械浸浴”一章專門詳細論述了藏藥浴的適應癥、方劑、用法和注意事項，強調“凡是四肢強直、瘰癘、疔瘡、新舊瘡傷、腫脹、駝背、骨內黃水病、一切龍型疾病等，都可以用藥水浸浴療法施治”。進而把藏藥浴療法分為藥水浸浴療法和縛浴兩種，具有不同的適應證和用藥特點[1]。

總體來看，《四部醫典》記載了大量的藥浴處方，反復提及了“五味甘露”的方名，也多次出現了黃花杜鵑、麻黃、青蒿等組方形式，但并未記載“五味甘露”的具體組成，此外《四部醫典》提供的藥浴處方中，還多次出現了酒曲、酒糟等發酵輔料，實際提示了當時藥液制備的發酵特點。《祖先言教》則首次明確記載了“五味甘露”方的具體構成，形成了以刺柏、黃花杜鵑、水柏枝、大籽蒿、藏麻黃為主方的配方定型，成為后世藏藥浴臨床組方和隨證加減的基礎方，后世如《藏醫十八支》、《千萬舍利》、《藍琉璃》等藏醫經典對藏藥浴療法進行了不同程度的記載和總結，其中包含了很多藥液制備的工藝和方法[2]。

2 藏藥浴藥液制備工藝的技術構成

依據藏醫歷代經典和藏醫專家的經驗傳承，藏藥浴主要是指以“五味甘露湯”為主方、隨證加減其它藥物所開展的人工藥水浴，并以全身藥浴為主。其主要技術流程包括藥浴前診斷、藥液制備、藥浴施治三個階段，其中尤以藥液制備最為關鍵，涉及備料、發酵、煎煮等關鍵工藝，是影響藏藥浴臨床療效的核心技術環節[3-4]。

2.1 備料 五味甘露湯用藥比例不盡相同，總體上分為兩種：一是以《四部醫典》為代表，各種藥材按等份配伍；第二種為固定比例，如陽甘露、草甘露、水甘露、陰甘露、土甘露依次以1∶1∶2∶2∶3的比例來配伍[5]。在實際應用中一般不拘泥于這兩種方法，而是應根據病情靈活使用。但不管何種方法，都需要大劑量使用，一般以斤論之，才能有明顯的療效。通常將五味藥研碎放入容器中，注入開水，以沒過藥物為宜。浸泡一夜后，再加入適量涼水，拌勻，加熱，煮沸，至水份全部吸收入藥[6]。

2.2 發酵 待藥物冷卻至常溫時，加入酵母或酒曲，裝入容器內并密封，置于適宜溫度條件下發酵3天后即可，此時藥物聞之既有酒精味，又有酸味及藥味。發酵是藥液制取中最重要的環節，它決定著五味甘露作用能否發揮。有些情況下因時間或環境限制不能發酵時，亦可將配好的五味甘露藥材研為顆粒后裝入布袋，浸入水中，煮沸并冷卻后加入適量高度酒，再加熱至所需溫度[7]。

2.3 煎煮 將發酵好的藥材中加入適量水，放置1天，提取出藥液，如此連續操作3次，至第三天把3份提取液混合。此時可以把重要的加味藥如麝香，名貴藥如藏紅花等一起加入混合液中加溫煎煮，便得到所需的藥液。一般來講，春天煎藥需3小時，秋天為1小時，冬夏原則上不做。藏藥浴的輔助藥物極其廣泛，幾乎覆蓋所有無毒副作用的藏藥，乃至各種谷物、動物糞、鮮花等都在使用之列[8]。

3 藏藥浴藥液制備的特色及應用進展

從《四部醫典》記載藏藥浴療法開始，藏藥浴臨床至今已有1300多年的明確記載。各種文獻多以介紹藥浴處方為主，藥液制備的關鍵技術主要通過歷代藏醫專家口手相傳。這種傳承方式既決定了藏藥浴藥液制備的技術特色，也導致了藥液制備技術在當今臨床中存在的問題。

3.1 主要技術特色 藏藥浴屬于藏醫外治方法中溫和療法的一種，屬于緩外治法，是在藏醫藥理論指導下、依據藏醫臨床經驗、基于道地藥材完成的技術積累，決定了藏藥浴藥液制備呈現明顯的技術特色：①發酵為藥液制備的關鍵。發酵是為了充分提取和利用有效成分，同時還可加強舒筋活絡之功效。臨床常采用酒曲作為酵母，涉及溫度、時間等多個技術要素。②量大方顯效宏。一般用藥量較大，常以斤論。由于是外治手段，且需要溫水稀釋，因此只有大劑量的藥量才能有明顯藥效。③靈活加減輔藥。藥液制備過程需要根據病情加減多種名貴藥和重要加味藥，加入時機和藥量都需要精確掌握，以增強藥液的臨床療效，擴大藥浴療法的應用范圍。

3.2 應用現狀 傳統藏藥浴的藥液制備以發酵技術為特色，其核心工藝是將五味主藥加入青稞和一定比例酒曲，在混合煎煮后通過一系列發酵過程提取所需藥液，再按比例加入適宜溫度的熱水完成藥水準備。這種制備方法可簡稱“傳統發酵法”。然而，近年來隨著藏藥浴療法的廣泛應用，傳統發酵法所具有的發酵時間長、工藝流程繁瑣、人工成本高等問題，逐漸成為影響基層醫院臨床應用的制約因素，各地相繼出現了藏藥浴藥液制備技術的改良趨勢。

依據調研，目前各地藏醫院的藥液制備主要呈現三種技術改良方法：①直接煎煮法：對五味甘露方的主藥直接煎煮以獲取藥液，再加入適量熱水完成準備[9-10]；②直接煎煮+食用乙醇法：在直接煎煮基礎上加入適量高度酒進行混合，再加入適量熱水完成準備[6-7]；③制劑溶解法：對“五味甘露方”的原藥成分進行工業化提取，加工成顆粒劑等劑型，使用時加入熱水攪拌溶解即完成制備[11-12]。隨著現代社會節奏的加快，當前藏藥浴臨床對藥液制備環節提出了簡便快捷的需求，因此“直接煎煮法”、“直接煎煮+食用乙醇法”、“制劑溶解法”這三種改良的方法應用范圍越來越廣，甚至出現了替代“傳統發酵法”的趨勢。

3.3 問題及對策 藥液制備的改良方法與傳統發酵法相比是否具有優勢，對臨床療效有何影響，以及這些改良措施對藏藥浴療法的長遠發展、甚至對藏醫藥文化傳承會造成何種影響，都亟待加以科學評估。總體來看，藥液制備環節主要存在的問題主要涉及藥液標準、量效關系、臨床評價三個方面。

3.3.1 藥液制備標準 傳統發酵法在藏醫領域已有至少千年的歷史，這種制備方法所獲得藥液，歷來以味道、顏色、濃稠度等基本感官所獲取的信息為判斷依據，如判斷發酵情況的“聞之有酒精味”，而未有使用酒精度測試儀測量具體酒精度范圍，具有主觀性強、無法定量描述等不足，未能形成評價的標準和規范。因此亟待以藏醫專家傳統標準為依據，通過定量分析，盡快建立傳統發酵藥液的質量標準體系，比較篩選影響制備的各種因素，進一步選擇最佳制備方法，并定量描述各種控制工藝，可以有效促進藏藥浴的規范化、科學化發展。

3.3.2 量效關系研究 藥液制備改良的方法雖然簡便快捷，并且在氣味、顏色、濃稠度等主觀評價中可能達到傳統制備工藝標準，但藥液質量、臨床療效是否與傳統藥液等同，目前尚未見研究。因此需要以不同制備方法的藥液定量為依據，開展多層次量效關系研究，明確不同疾病所需的藥液制備方法以及制備藥液時針對不同疾病的給藥比例，進而在臨床應用中對藥液用量精準控制，可為提高藏藥浴臨床療效、進而探索形成對更多疾病的臨床優勢提供依據。

3.3.3 臨床優勢評價 傳統發酵法包括浸泡、配藥、煎煮、發酵多個環節，需要人工多次完成，一般需時2～3天，多種因素也會影響藥液質量的穩定，制備周期長、操作繁瑣、質量不穩定等問題成為困擾弘揚傳統藏藥浴的瓶頸。通過客觀比較不同制備方法，揭示傳統發酵工藝的科學內涵，適度改進和優化傳統工藝的不足，是保持傳統藏藥浴優勢特色、傳承藏藥浴文化的基礎性工作。黃河等[13]采用正交試驗對水溫、時間、菌種、菌量、發酵溫度、發酵時間6個因素進行優選研究,表明菌種對藏藥浴液發酵具有最顯著的影響，采用酒曲進行藏藥浴液發酵效果最好。提示最優藥劑浸泡時間為8小時，藥液發酵時間為24小時，對藏藥浴藥液制備的優化研究具有積極意義。

4 藏藥浴藥液制備的研究價值與展望

4.1 開展藥液制備技術研究，是提高藏藥浴療效、擴大藏藥浴服務范圍的緊迫需求 根據《四部醫典》，藏藥浴適應證包括四肢強直或攣急、跛蹺、癤癰、炭疽、新舊瘡瘍炎腫、各種皮膚病、婦女產后風、弓腰駝背關節變形、肌膚之間黃水充斥及一切隆，臨床治療范圍非常廣泛。但目前在藏醫醫療機構的實踐中，藏藥浴僅限于腦卒中后遺癥、風濕類風濕性疾病等少數病癥，對其他病癥的治療優勢并不明顯[14]。臨床優勢不明顯是導致服務范圍萎縮的重要原因，而藥液制備技術則是影響藏藥浴臨床療效的主要因素。因此，認真比較各種藥液制備方法，不斷優化藥液制備技術，是提高藏藥浴療效進而擴大服務范圍的根本途徑。

4.2 開展藥液制備技術研究，是推動藏藥浴療法正確發展的緊迫需求 藥液制備的改良方法具有制備周期短、操作簡便、人工成本低、易于大批量處理等優勢，因而易于被基層藏藥浴機構廣泛采用；而傳統發酵制備方法由于制備時間長、操作繁瑣、人工成本高、難以大批量制備等所謂的不足，在實際應用中受到極大限制[15]。究竟哪種制備方法應該成為正確發展的方向，應該以科學評價為依據，因而藥液制備技術的研究，直接關系到藏藥浴療法的發展方向是否正確這一基本問題。

4.3 開展藥液制備技術研究，是保障藏藥浴相關產業可持續發展的緊迫需求 藏藥浴制備技術直接涉及藏藥浴煎藥設備、藏藥材、健康服務等產業領域，通過對藥液制備技術的研究，找到提高藥液制備的正確方向和關鍵技術，在提高藏藥浴臨床療效的基礎上，可以研發新型藥浴設備、促進藏藥材或新劑型的銷售，并通過提升藏藥浴服務品質推動藏藥浴服務規模的擴大，為探索和堅持藏藥浴正確發展方向、推動藏藥浴產業可持續發展提供科學依據。