預保溫護理措施在普外科開腹手術患者圍手術期低體溫防護中的應用

郁慧婷，賀艷，馬黎紅，吳菲菲，朱天嬋，周曉紅

南京醫科大學附屬無錫市人民醫院手術室 （江蘇無錫 214023）

隨著手術室護理學的發展，其越來越傾向于優質化、精細化和人性化護理，圍手術期低體溫防護是當前關注度較高的手術室護理問題，低體溫的發生原因、對人體的影響以及預防措施在手術室護理實踐指南中都有相關學習章節[1]。普外科開腹手術均采用全身麻醉，麻醉后核心體溫的外周再分布是體溫迅速下降的主要原因之一，加之開腹手術切口相對較大，產熱減少而散熱增加，更易引發手術患者低體溫。臨床實踐發現，僅行術中保溫護理，而不采取麻醉前預保溫措施，會導致手術患者圍手術期低體溫的發生。本研究旨在探討預保溫護理措施在普外科開腹手術患者圍手術期低體溫防護中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年2月至2019年2月普外科收治的80例行開腹手術的患者，隨機分為觀察組和對照組，每組40例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經過醫院醫學倫理委員會審查批準。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：（1）年齡40～80歲，擬行開腹胃癌根治術、直腸癌根治術、肝癌切除術、胰十二指腸切除術、胰體尾切除術、膽管癌手術、脾切斷流術的老年患者；（2）患者入手術室前核心體溫為36.0～37.2 ℃；（3）美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，無嚴重器質性疾病；（4）手術時間從劃皮開始到縫合皮膚結束均≥2 h。排除標準：（1）有感染性發熱疾病，手術日晨體溫≥37.5 ℃的患者；（2）消瘦營養不良（體質量指數＜18.5 kg/m2）合并低蛋白血癥的患者；（3）確診合并有甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、雷諾氏綜合征等疾病可導致體溫改變的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術室環境溫度人體舒適度分級

自行設計手術室環境溫度人體舒適度調查表，統一在患者進入手術室后向患者解釋說明，根據患者對手術室環境溫度主觀感受的反饋結果進行量表等級評估并調節；共分為Ⅰ～Ⅴ級5個等級，依次對應1～5分，見表2。

表2 手術室環境溫度人體舒適度分級與評分

1.2.2 觀察方法

兩組手術體位均為平臥位，均選用Bair Hugger（3M，美國）充氣式暖風機，配合下半身蓋毯（型號525）進行加溫。

觀察組入手術室后將環境溫度設置為23～25 ℃，微調至人體舒適度感覺Ⅳ級，并采用充氣式加溫毯進行麻醉誘導前預保溫≥30 min，初始溫度設置在43 ℃，加溫過程中根據患者自我感覺調整溫度，可下調至38 ℃，術中持續采用充氣式加溫毯保暖并嚴格核心體溫監測。

對照組入手術室后環境溫度設置為21～23 ℃，微調至人體舒適度感覺Ⅲ級，在麻醉誘導后方采取充氣式加溫毯保暖，術中進行核心體溫監測。

1.3 臨床評價

兩組觀察數據由手術巡回護士負責，自麻醉插管后開始據實采集并記錄，主要觀察：（1）不同時間點核心體溫（鼻咽溫），即記錄手術日晨（T0）、麻醉插管后（T1）、手術開始劃皮后（T2）、手術開始30～90 min（T3～T5）、手術結束后（T6）的核心體溫變化情況；（2）手術結束蘇醒后患者再次對環境溫度進行人體舒適度分級與評分。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。計數資料以率表示，采用χ2或Fisher 精確檢驗；計量資料以x-±s 表示，采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用成組t 檢驗，同組不同時間段兩兩比較采用配對t 檢驗，而不同時間點的重復測量數據組間比較采用重復測量方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點核心體溫比較

兩組T0體溫比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組T1～T6體溫比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組T1～T6體溫均高于T0，但僅T1～T4與T0比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），T5～T6與T0比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；對照組T1～T6體溫均低于T0，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時間點核心體溫比較（℃，）

表3 兩組不同時間點核心體溫比較（℃，）

注：與對照組同時間比較，aP＜0.05；與本組T0 比較，bP＜0.05

時間 觀察組（40 例） 對照組（40 例）T0 36.56±0.23 36.62±0.20 T1 36.88±0.20ab 36.46±0.14b T2 36.87±0.19ab 36.32±0.13b T3 36.84±0.17ab 36.20±0.12b T4 36.76±0.16ab 36.16±0.16b T5 36.75±0.16a 36.01±0.17b T6 36.64±0.11a 35.91±0.20b

2.2 兩組術后人體舒適度評分及不良反應比較

觀察組術后人體舒適度評分高于對照組，寒戰發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組出汗發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術后人體舒適度評分及不良反應比較

3 討論

圍手術期低體溫是開腹手術術中常見并發癥，麻醉藥物導致體溫調節障礙，手術操作導致固有熱量丟失，手術間環境溫度較低，使用未加溫的液體、血制品靜脈輸入，未加溫的沖洗液等均可引起低體溫[1]。有研究報道，圍手術期低體溫發生率為25%～70%[2]。麻醉誘導作用導致的體溫降低是導致這一情況最主要的原因[3]，麻醉藥物可引起全身血管擴張，體溫在短時間內迅速下降，而人體存在溫度梯度，體溫再分布需要熱量較大，加熱皮膚需要一定時間才會達到核心溫度。全身麻醉后1 h 內核心體溫可以降低1.0～1.5 ℃，其中有81%是體溫再分布引起[3]，隨后體溫還會受到其他因素的影響繼續下降，手術開始后再采取被動皮膚加熱也很難使核心體溫恒定并回升。

普外科開腹手術由于創面大，手術時間相對較長，體腔暴露時間也長，術中散熱增加，而產熱不足，容易引起低體溫，加之手術操作過程中使用未加熱的沖洗液不斷沖洗創面，通過傳導和輻射作用，加重體內熱量的丟失。郁慧婷等[4]研究顯示，開腹手術術中低體溫發生率高于腹腔鏡手術。

預保溫的理論基礎是通過麻醉前使用加溫系統或血管擴張藥物，對抗麻醉藥物引起的血管擴張和體溫丟失[5]，由于麻醉誘導前≥30 min 的充氣式加溫作用，縮小了外周皮膚與中心體溫的溫度梯度，麻醉誘導后體溫再分布減少，可以有效改善術中體溫下降時間與幅度，同時術中配合應用主動充氣式加溫毯保溫，防止體溫的下降。關于預保溫的臨床應用，國外許多學者進行了大量的實踐研究[6-10]，2015年德國的一項臨床操作指南[11]也推薦對手術患者采取預保溫措施來有效降低圍手術期低體溫并發癥發生率。

本研究設計的預保溫措施主要包括兩個方面：（1）提高手術室環境溫度，通過外界環境溫度的調節降低術中因空氣對流輻射造成的體溫下降；（2）采取麻醉誘導前≥30 min 的充氣式加溫毯的加熱，初始溫度設置在43 ℃，根據患者自我感覺進行適當調節。本研究結果顯示，兩組T0體溫比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組T1～T6體溫比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組T1～T6體溫均高于T0，但僅T1～T4與T0比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），T5～T6與T0比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；對照組T1～T6體溫均低于T0，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

手術室環境溫度的設置對圍手術期低體溫的影響效果明顯[12-13]，指南[1]中指出手術室環境溫度應設置在21～25 ℃。由于手術室溫控設備的不同和手術患者存在個體差異，實際環境溫度效果和個體感受千差萬別。本研究自行設計手術室環境溫度人體舒適度調查表，將手術室環境溫度分為Ⅰ～Ⅴ級5個等級，在患者進入手術室后向患者解釋說明，根據患者對手術室環境溫度主觀感受的反饋結果進行量表等級評估并調節。根據反饋，患者表示Ⅲ級和Ⅳ級環境溫度舒適度最高，而部分手術醫師認為Ⅳ級溫度偏溫暖會導致術中出汗，這可能由患者和醫務人員不同的角色所決定。患者因為禁食禁飲、靜脈輸液和躺在手術床上活動減少總體感覺偏冷從而對環境溫度的要求更高。本研究中，根據手術患者主觀感受調節室溫，將對照組調節為Ⅲ級環境溫度，觀察組則調節為Ⅳ級環境溫度，通過術中體溫監測，結果顯示，兩組體溫比較差異顯著，這與環境溫度的設置密切相關。

總之，隨著對圍手術期低體溫危害的進一步認識，需做到及早、主動、有效的體溫管理，提前做好預保溫，術中加強體溫監測，預防低體溫并發癥，保障手術和麻醉安全，加速患者康復，進一步深化手術室優質護理的內涵。