基于文獻分析的肥胖痰濕證方藥規律研究*

喻松仁 姚 琦 周 麗 王 萍 王河寶△

肥胖現已成為全球性健康問題。據流行病學資料統計，全球肥胖人數不斷增長，特別是近10年，全球肥胖及超重患病率呈顯著性增加，目前全球已有15億超重患者[1]。肥胖不僅影響美觀，更是威脅人類健康的隱形殺手。研究表明，肥胖與糖尿病、高血脂癥、冠心病、高血壓等多種慢性疾病密切相關[2]。現代醫學一直在尋求治療肥胖及其并發癥的有效方法，但到目前為止，其療效和安全性仍不盡人意[3]。中醫藥治療肥胖歷史久遠、經驗豐富，并且隨著現代研究的不斷深入，越來越多的中醫藥治療療效得到證實。中醫認為肥胖是由于多種原因導致的體內膏脂堆積過多、體質量異常增加，并伴有頭暈乏力、神疲懶言、少動短氣等癥狀的一類病癥。其病因多與飲食不節、缺乏運動、年老體弱、先天稟賦、情志不遂等有關[4]，證型主要包括脾虛濕阻型、胃熱濕阻型、肝郁氣滯型、脾腎陽虛型和陰虛內熱型等5型[5]。其中脾虛濕阻型最為常見，因為隨著現代生活飲食習慣的改變，飲食不節、過食膏粱厚味、暴飲暴食等不良習慣愈發常見，這些行為損傷了脾胃，影響了脾的運化功能，脾失健運則痰濕內生，因此痰濕越來越成為肥胖形成的重要致病因素，正如《丹溪治法心要》所云：“肥白人多痰濕”。

對于肥胖痰濕證的治療，古籍中有“肥人沉困怠惰，是濕熱，宜蒼術、茯苓、滑石”“若是肥盛婦人，稟賦甚厚，恣于酒食之人，經水不調之人，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰，用星、夏、蒼術、臺芎、防風、羌活、滑石，或導痰湯之類”“方用火土兩培丹，人參三兩，白術五兩，茯苓二兩，薏仁五兩，芡實五兩，熟地八兩，山茱萸四兩，北五味一兩，杜仲三兩，肉桂二兩，砂仁五錢，益智仁一兩，白芥子三兩，橘紅一兩，各為末，蜜為丸”等中藥治療肥胖的記載，這為后人提供了治療啟發和經驗。現代研究也顯示，運用澤瀉湯、五苓散、苓桂術甘湯等治療痰濕型肥胖均取得滿意療效[6-8]。從古至今，有許多關于肥胖痰濕證治療的文獻值得我們參考學習，但其中所涉及的治療藥物廣而雜，對后人傳承和應用造成了困難。因此，為了更好地把握中醫藥治療肥胖痰濕證的用藥規律，本文通過整理和分析相關文獻，來探尋其中的用藥規律，以期為臨床治療提供依據和參考。

1 資料與方法

1.1 處方(資料)來源 中國期刊全文數據庫(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國中醫藥文獻檢索系統數據庫(TCM)、重慶維普數據庫(VIP)、萬方數據庫(WanFang Data)和PubMed等數據庫建庫至2018年12月31日所收錄的有關肥胖痰濕癥中醫藥治療的相關期刊文獻以及《中華醫典》(第5版，光盤)[9]中有關肥胖痰濕證中醫藥治療的相關文獻。

1.2 處方篩選

1.2.1 檢索方法(檢索詞) 設定關鍵詞為“肥胖”“肥人”“膏人”“脂人”，摘要為“痰濕”“中醫”“中藥”“中醫藥”“辨證分型”，以此組合，進行全文檢索。

1.2.2 納入標準 ①臨床病例符合肥胖脾虛濕阻型的診斷標準(主癥符合WHO制定的肥胖診斷標準[體質量指數(BMI)≥25kg/m2]，次癥：肢體困重、倦怠乏力、脘腹脹滿、納差食少、大便溏薄、脈緩或濡細、舌質淡、苔膩。包括主癥加2項次癥者，即可診斷)；②文獻中所使用的單味中藥或方劑資料敘述完整；③對綜述類文獻，按其參考文獻來查找，并納入符合要求的原始文獻；④文獻中描述中藥治療后效果明顯。

1.2.3 排除標準 ①中藥聯合西藥治療的文獻；②重復發表或研究數據雷同的文獻；③所使用的單味中藥或方劑資料不完整的文獻；④病名不規范、診斷不明確等無法明確其研究對象的文獻。

1.2.4 處方藥名規范 按《中華人民共和國藥典》(2015年版)標準[10]，對中藥名進行規范。對同一味中藥但是采用了不同名稱者統一為同一名稱，如仙靈脾、淫羊藿等，統稱為淫羊藿，菖蒲、石菖蒲等統一為石菖蒲；對加工或炮制中藥的附加名改為原名，生白術、炒白術統一為白術，生黃芪、炙黃芪統一為黃芪。

1.3 數據分析 按照2007年中國中醫藥出版社的《中藥學》中的分類方法[11]，將符合納入標準文獻中的中藥歸類，建立Excel數據表格，橫標列入序號、方名、藥名、分類、性味歸經等內容。運用統計軟件IBM SPSS Statistics 21進行數據的頻次分析、因子分析和聚類分析。

2 結果

參照納入標準和排除標準，通過關鍵詞和摘要檢索，在數據庫中檢索出相關文獻進行全文閱讀，經逐層篩選后，最終納入符合要求的中藥處方420條，共涉及271味中藥。

2.1 頻次分析 依次為對420首方中藥物的使用頻次分析以及四氣五味和歸經的頻次分析。從藥物使用頻次來看，大于50次的藥物有18味(見表1)，依次是茯苓(284次)、白術(227次)、澤瀉(195次)、半夏(184次)、陳皮(163次)、蒼術(154次)、甘草(147次)、山楂(147次)、黃芪(119次)、丹參(100次)、荷葉(96次)、大黃(82次)、薏苡仁(72次)、當歸(69次)、香附(68次)、黨參(65次)、山藥(65次)、枳實(53次)。上述可見，高頻藥物功效多以燥濕利水、補氣健脾為主，或兼有行氣藥和活血藥，體現了肥胖痰濕證治療時重在健脾祛濕、行氣活血的治療原則。從藥物的四氣(見表2)、五味(見表3)和歸經(見表4)頻次分析來看，治療肥胖痰濕證的藥物以溫性(46%)為主，體現了“蓋飲為陰邪，非溫不化”的中醫理論。其次為寒性(27%)和平性(24%)。藥味以甘味(56.4%)居多，占全部藥味的一半以上，甘具有補益作用，體現了補益脾氣為治痰的根本。藥物歸經以胃(39.3%)、脾(35.1%)、肺(34.8%)、腎(27.2%)為主，《景岳全書》云“痰之化，無不在脾；而痰之本，無不在腎”，為藥物歸經治療作用提供了重要依據。

表1 治療肥胖痰濕證方劑中藥物使用頻次情況

注：頻次>50次

表2 治療肥胖痰濕證中藥四氣的頻次分布

注：頻率=頻次/4368×100%

表3 治療肥胖痰濕證中五味的頻次分布

注：頻率=頻次/4368×100%

表4 治療肥胖痰濕證中藥物歸經頻次分析

注：頻率=頻次/4368×100%

2.2 因子分析 因子分析是一種多變量簡化技術，通過分解原始變量將變量群中隱含的多層次信息進行多步驟、多層次的分析，從而歸納出潛在的“類別”。關性較強的變量歸為一類，每一類變量代表了1個“共同因子”，最終建立因子模型，解釋各主因子與變量之間的關系，以求用最少的因子來完整地反映原始變量間的信息[12-14]。本研究對篩選的前26味中藥進行因子分析，適應性檢驗見表5。結果顯示檢驗統計量(Kaiser-Meyer-Olkin，KMO)為0.606，達到了指標>0.3的要求[15]，且Bartlett球形檢驗P=0.000<0.01，具有統計學意義，說明變量之間存在相關性，可以提取公因子。提取因子方差解釋比例，發現前11個因子的特征根大于1，合計的方差解釋度為64.046%，即選取累計貢獻率占64.046%的11個因子代替原26味中藥進行研究。然后使用方差最大化方法對公因子進行旋轉，得到旋轉成分矩陣(見表6)，并選擇載荷在0.485以上的變量來解釋公因子的含義，借以歸納出肥胖痰濕證文獻中方藥治療特點的公因子。即11個公因子中載荷在0.485以上的中藥分別為公因子1：半夏、陳皮、茯苓；公因子2：桂枝、白術；公因子3：荷葉、決明子、山楂；公因子4：山藥、薏苡仁；公因子5：川芎、當歸；公因子6：枳殼、黃芪、黨參；公因子7：蒼術、甘草、香附；公因子8：黃連、大黃、石菖蒲；公因子9：厚樸；公因子10：丹參；公因子11：柴胡。

表5 因子分析適應性檢驗

表6 旋轉成分矩陣

2.3 聚類分析 將因子分析得到的11個公因子作為新變量，進行聚類分析。根據專業知識和聚類分析結果，最終得到3個聚類方劑,第一類為祛濕化痰，利水燥濕的核心藥物組合,包括藥物:半夏、陳皮、茯苓、蒼術、甘草、香附；第二類為行氣活血，清熱燥濕的核心藥物組合,包括藥物:桂枝、白術、荷葉、決明子、山楂、川芎、當歸、枳殼、黃芪、黨參、黃連、大黃、石菖蒲、厚樸、柴胡;第三類為補益健脾，化瘀利濕的核心藥物組合,包括藥物:山藥、薏苡仁、丹參。見圖1。從藥物的聚類來看，無論是哪一類，祛化痰濕是治療肥胖痰濕的基礎，根據具體病情的不同，或兼補脾虛，或兼調氣血等。

圖1 治療肥胖痰濕證的高頻藥物聚類分析樹狀
(注：Fac1_1-Fac1_11分別代表提取的11個公因子)

3 討論

中醫將肥胖的病機高度概括為“本虛標實”，“本虛”多為因飲食不節導致脾胃虛弱，或發為氣虛、或發為陽虛，但其根本在于脾胃；而“標實”則主要體現在多痰多濕，亦可見因痰濕而發為痰瘀、或痰瘀氣滯，但病理關鍵為痰濕[16，17]。據其成因和病機，臨床多以“瀉實補虛、調整陰陽”為治療原則。本課題通過對420首治療肥胖痰濕證方藥的聚類分析，得到治療肥胖痰濕證的常用藥物組合有祛痰化濕藥、行氣活血藥、補益健脾藥和經驗藥，認為肥胖痰濕證的用藥可從祛痰濕、補脾虛和行氣血等方面辨證應用。

3.1 治以祛痰濕為基 中醫學認為，痰濕與肥胖的發病密切相關，是肥胖形成的病理基礎。如朱丹溪在《丹溪心法》中云“肥人多痰飲”“肥白人多痰”；張璐在《張氏醫通》中有“肥人多濕痰”“肥人素多痰飲濕熱結聚”“膏梁過厚之人，每多痰”等的論述。濕為陰邪，具有重著、黏滯、彌漫等特性，痰濕不僅是津液失運的病理產物，又是多種疾病的致病因素。“百病多由痰作祟”，痰易阻滯氣機，阻礙津液的正常運行代謝。痰濕內生，分布于人體肌膚、腠理、臟腑等組織器官，久而久之則發為肥胖，對此治療當以祛濕為基本。本研究頻次分析結果顯示，治療肥胖痰濕證的高頻藥物中茯苓、澤瀉、半夏、蒼術、薏苡仁均以祛濕為第一功效。茯苓善滲泄水濕，使濕無所聚，痰無由生；澤瀉淡滲，利水作用強；半夏功擅燥濕化痰，降逆止嘔，尤擅治臟腑之濕痰；白術苦溫燥濕以祛濕濁，薏苡仁淡滲甘補，既利水消腫，又健脾補中。“病痰飲者，當以溫藥和之”，溫性藥能溫脾助腎陽，體內痰濕得腎陽溫煦，則無以積聚。痰濕之邪纏綿難祛，積聚體內日久，易化熱邪，故以寒藥制溫，防止溫性藥物過猶不及。溫寒相反相成，在藥物配伍中調和致中，維持平衡，病邪自去。故藥物的四氣頻次分析結果又顯示以溫性和寒性為主。苦能泄、能燥、能堅，具有清熱瀉火、苦溫燥濕的作用，可用治濕證。清熱燥濕，是治療痰濕的一個重要治則，因此多用苦性藥物治療肥胖痰濕證。本研究得到13個公因子,結合收集整理文獻所用方劑后,認為研究結果除了公因子11外,均符合肥胖痰濕證的用藥規律。本研究因子分析和聚類分析結果顯示，以祛濕化痰、利水燥濕為核心的藥物組合，包含半夏、陳皮、茯苓、蒼術、甘草、香附。半夏、陳皮、茯苓、甘草為祛痰名劑二陳湯，具有燥濕化痰、理氣和中之功效，主治痰濕證。痰濕易阻滯氣機故配以香附行氣。可見痰濕治以祛痰為基之理論，在用藥規律中亦可體現。

3.2 治以補脾虛為本 肥胖因傷食而蓄化痰濕，痰濕壅滯脾胃，導致脾失運化，脾不升清，津液不化，痰濕更甚，脾氣更虛，如此循環，肥胖也日趨加重。治痰先理脾，治病求本，因此治療當以補脾虛為本。這在肥胖痰濕證的治療高頻藥物白術、陳皮、甘草、黃芪、黨參、山藥中也有體現。白術被前人譽為“脾臟補氣健脾第一要藥”，本品既長于補氣，又能燥濕、利尿除濕邪；陳皮辛行溫通，有行氣止痛、健脾和中之效；黃芪性溫味甘，善入脾胃，為補中益氣要藥；甘草、黨參、山藥均為補虛藥，善入中焦，具有補益脾虛之效。在藥物四氣頻次分析中，平性藥物不溫不涼，平補平泄，占了總頻率的24%，不論寒熱虛實皆可用之。藥性中，以甘位藥使用頻次居第一。甘能補、能和、能緩，具有補益、和中、調和藥性的作用，多用治氣虛證，補脾益氣藥物多以甘為主。歸經中，藥物多歸脾、胃、肺、腎經，藥物的歸經是根據藥物所作用的部位效果而定的。《景岳全書》云：“痰之化，無不在脾；而痰之本，無不在腎”，而肺為水之主，故在治療時多以歸此四經藥物為主。在因子和聚類分析中，以補益健脾，化瘀利濕為核心的藥物組合,包括藥物:山藥、薏苡仁、丹參。山藥、薏苡仁配伍，利濕健脾，丹參通血脈，利水道，消水腫。“脾為生痰之源”，脾虛是痰形成的基礎，因此補脾虛為治痰之本。

3.3 治以行氣血為輔 肥胖痰濕證的發展形成過程中，氣機失調、瘀血內阻既是始動因子又是病理結果。若氣機失調，氣不行津則會導致津液停滯而化生痰濕；相反，痰濕內停又會阻遏氣機，導致氣行不暢。若瘀血內阻，則會阻礙氣津的運行，久而久之又會津凝成痰；相反，痰濕內聚，則津血不行又會導致瘀血內停。因此，行氣或活血在治療肥胖痰濕證的過程中亦不可忽略。頻次分析可知，山楂、香附、丹參、當歸、枳實、川芎、厚樸、枳殼、石菖蒲亦為肥胖痰濕證的高頻藥物。從五味來看，辛味藥排在第3位，因辛味藥具有宣、散、通、行的藥理特點，多用治氣血阻滯之證，且治痰先治氣，又能改善痰濕病理，故辛味藥用之較多。從因子和聚類分析來看，以行氣活血、清熱燥濕為核心的藥物組合,包括藥物:桂枝、白術、荷葉、決明子、山楂、川芎、當歸、枳殼、黃芪、黨參、黃連、大黃、石菖蒲、厚樸、柴胡。故而可知，在肥胖痰濕證的治療中應結合病情酌情使用行氣藥或活血藥。

本文通過對肥胖痰濕證用藥的頻次分析、因子分析和聚類分析，從紛繁復雜的處方用藥中，總結出了治療肥胖痰濕證的共性和規律性，即治當以祛痰濕為基、補脾虛為本、行氣血為輔，這為今后此病的治療用藥提供了一定的參考。但囿于數據挖掘量有限和分析方法的選取是否妥當等因素，治療時還應結合病情，靈活辨證，合理選方用藥。本課題組后續也將不斷完善數據，采取多維數據挖掘分析其用藥規律。