中醫臨床路徑在腰椎間盤突出癥應用療效和價值評價*

劉根旺 易志平 崔 毅 李華南

臨床路徑(Clinical pathway，CP)是20世紀80年代末美國逐漸規范發展的新型醫療治療管理模式，參考循證醫學證據和臨床指南以此來促進治療組織和疾病管理的方法[1]。CP通過研究建立一套治療某個疾病的治療程序和治療模式的標準化方案，最終達到提高醫療質量、降低醫療成本、縮短住院時間、減輕患者醫療支付費用的目的[2]。近些年，我國醫院逐漸引入并探討臨床路徑管理服務模式對醫院經濟效益和社會效益的優化配置[3]，本研究對我院中醫臨床路徑管理下腰椎間盤突出癥患者的臨床療效、住院天數及住院費用進行了統計分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月—2018年6月確診為LDH 的120例住院患者為研究對象，按入院就診先后順序隨機分為觀察組(中醫臨床路徑)和對照組(常規西醫治療)，每組60例。觀察組男性32例，女性28例，年齡最大66歲，最小20歲，平均年齡(42.93±12.80)歲；病程1～9 年，平均病程(4.23±1.78)年；對照組男性35例，女性25例，年齡最大69歲，最小22歲，平均年齡(41.45±10.83)歲；病程1～6 年，平均病程(4.07±1.73)年。2組患者在性別、年齡和病史等一般資料之間差異無統計學意義(P>0.05)，組間具有可比性。見表1。

表1 2組患者年齡和病程的比較 (例，

1.2 診斷標準 根據國家中醫藥管理局于1994年頒布的《中醫病證診斷療效標準》[4]中有關LDH的診斷標準：①既往受過腰部外傷、腰部慢性勞損或感受風寒史，有慢性腰痛史；②腰骶部疼痛并連及臀部及下肢，下肢疼痛隨坐骨神經呈放射狀，坐骨神經區域感覺異常；③腰部生理弧度消失，脊柱側彎，腰椎棘突旁肌肉壓痛明顯；④直腿抬高試驗陽性，腹壓增加(如噴嚏)時痛劇明顯；⑤經X線片檢查可見脊柱側彎，生理前凸消失，相鄰椎體邊緣可見骨質增生，經CT或MRI檢查可確診椎間盤突出部位及程度。

1.3 納入標準 ①年齡18～70歲；②符合上述診斷標準；③自愿參加本實驗并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①骨折、嚴重骨質疏松或腰椎骨結核患者；②妊娠期及哺乳期患者；③合并嚴重心腦血管、急慢性炎癥等患者；④近1周使用激素類藥物或正在接受其他治療的患者；⑤未完整接受治療或臨床治療資料不全等。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組 實施中醫臨床路徑，聯合運用中藥、針灸、推拿、中藥外敷治療等中醫療法，具體操作如下：①中藥內服(獨活寄生湯加減)，方藥如下：獨活15 g，桑寄生10 g，秦艽10 g，川芎10 g，細辛6 g，熟地黃20 g，當歸15 g，茯苓10 g，白芍15 g，防風10 g，杜仲15 g，牛膝10 g，桂枝10 g，甘草6 g，開水煎煮服用, 1劑/d, 分早晚2次服用。②針灸以活血行氣、通絡止痛為主，取穴以足太陽膀胱經腧穴為主，如下：腰夾脊穴、腎俞、大腸俞、環跳、風市、秩邊、委中、陽陵泉、承山、阿是穴等，每日1次，每次留針30 min。③推拿手法：采用點穴、按法、按揉、點揉、彈撥、點按等手法予放松肌肉、通經活絡，每日1次，每次20 min。④中藥外敷(我院經驗方)：獨活15 g，乳香12 g，沒藥12 g，桃仁15 g，當歸15 g，川烏15 g，草烏15 g，丹參15 g，紅花15 g，透骨草15 g，甘草6 g，川芎15 g，狗脊10 g，五加皮10 g，將上述中藥置于藥袋充分浸泡1 h，進行加熱煮沸持續15 min，患者俯臥位，毛巾墊在腰部，藥包敷于腰部，并蓋上厚毛巾，防治熱量過快散失，每日1次，每次30 min。

1.5.2 對照組 采用常規西醫治療，以病情好轉或恢復為結束治療標準，治療方案如下：靜脈點滴藥物(營養神經及脫水藥物：減除神經根受壓、營養神經為主)、口服鎮痛消炎藥(非甾體抗炎止痛藥：解熱消炎鎮痛、改善循環為主)。

1.6 評價標準 療效參照《中醫病證診斷療效標準》[4]擬定：治愈： 腰腿痛癥狀消失，直腿抬高試驗70°以上，能正常工作；好轉： 腰腿痛癥狀減輕，腰部活動有所改善，能參加較輕工作；無效：治療前后疼痛癥狀無明顯改善。臨床路徑評價標準包括住院天數和住院費用。

2 結果

2.1 臨床總有效率 觀察組患者臨床總有效率(93.3%)相比對照組(76.7%)明顯更高，P<0.05，見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例，%)

注：與對照組比較，1)P<0.05

2.2 住院天數和住院費用 觀察組患者的住院天數[(12.58±2.61)d]、住院費用[(6814.53±1190.76)元]相比對照組[(19.18±4.37)d]、[(9385.75±1692.13)元]明顯更少，P<0.05，見表3。

表3 2組患者住院天數和住院費用比較 (例，

注：與對照組比較，1)P<0.05

2.3 滿意度 觀察組患者滿意度(96.7%)明顯優于對照組(78.3%)，見表4。

表4 2組患者滿意度調查比較 (例，%)

注：與對照組比較，1)P<0.05

3 討論

CP作為一種新型的臨床醫療質量管理模式，建立在循證醫學原則背景下，堅持以患者為中心，臨床醫生及護理人員醫療程序標準化規范其醫療行為，相較于以往的臨床管理，CP可明顯減少患者住院天數、降低醫療費用，提高患者療效及其治療的滿意度[5，6]。近年來，隨著CP在國內醫院的推廣應用，我院根據國家中醫藥管理局臨床路徑管理要求并結合我院治療LDH的經驗優勢，制定一套適時可行的中醫臨床路徑方案。中藥內服、針灸推拿、中藥外敷多種綜合的“內服外治”中醫療法，充分發揮中醫診療特色，達行氣活血、通絡止痛、舒經活絡的之功，進而達到“通則不痛、榮則不痛”之功。

本研究在中醫臨床路徑指導下，發現其可明顯提高患者的療效，縮短了患者住院天數[縮短(6.60±0.66)d，P<0.05]，經統計學計算有意義，住院天數的減少基于醫療服務的效率、資源利用的有效率及異質服務的質量，加快了床位的周轉率、降低了患者醫療費用、減輕醫院醫療成本，進而減少了醫療保障的支出，能為更多的患者醫療費用負擔。中醫臨床路徑減少了患者住院費用的支出[減少(2571.22±267.12)元，P<0.05]，差異有統計學意義，減少了患者不必要的醫療開支，避免了臨床過度醫療，相對減輕了患者的費用，雖然一定程度上減少了醫院的收入，但有效高質量的臨床路徑管理，增加了床位周轉率、樹立了醫院的品牌效應，實施CP可以減少醫療資源浪費、減輕患者經濟和身心負擔，一定程度上增加醫院收入和品牌建立[7，8]，同時研究數據顯示，觀察組患者滿意度調查(96.7%)明顯優于對照組(78.3%)，這也提示CP服務質量得到患者的認可和滿意，為今后提升臨床服務質量奠定基礎。

綜上，中醫臨床路徑管理可以有效的提高臨床治療LDH 的療效，同時減少了患者的住院天數和經濟負擔，提高患者滿意度，長遠考慮可以減少醫療資源浪費和提升整體醫療管理服務。這種高質量、高效率、低成本的健康醫療模式值得在臨床進一步推廣和應用。