活血化瘀法治療頑固性不寐臨床觀察

白瑞麗 王愛珍

不寐在《黃帝內經》中稱為“目不瞑”“不得眠”“不得臥”，現在一般稱為“失眠癥”，是以入睡和(或)睡眠維持困難所致的睡眠質量或數量達不到正常生理需求而影響日間社會功能的一種主觀體驗[1]。失眠是當今社會中最常見的睡眠問題，在成人中發病率較高，在10%～15%，多為慢性病程，其中有大部分病人的病程可持續10年以上，嚴重影響患者的生活質量和日常工作。中醫藥治療不寐病歷史悠久，《黃帝內經》認為主要是氣血陰陽失和所致，從衛氣營血的運行上闡述了不寐的發病機理。張仲景的《傷寒雜病論》將不寐類病的論治納入六經辨證體系，并留下了梔子豉湯、黃連阿膠湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯等臨床常用方劑，極大的豐富了不寐的中醫治療體系。清代張介賓認為“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣”“有邪而不寐者，去其邪而神自安也”。不寐中常見的邪氣為火、痰、瘀。清代名醫王清任在《醫林改錯·血府逐瘀湯所治癥目》曰：“夜不能睡，用安神養血藥治之不效者，此方若神”“夜不安者，將臥則起，坐未穩又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀。此方服十余付，可除根。”[2]在臨床實踐中，發現有許多頑固性不寐病人用常規健脾養血安神、滋陰降火、解郁安神等方法效果不佳者，用活血化瘀法治療取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年7月—2019年5月就診于焦作市中醫院腦病科的頑固性不寐瘀血證患者56例為研究對象，按照隨機數字表法分講研究對象為對照組和治療組，每組28例。治療組28例，男13例，女15例；年齡28～70歲，平均(43.8±7.24)歲；病程為12～72個月，平均(26.8±2.17)個月。對照組28例，男12例，女16例；年齡27～72歲，平均(44.3±6.65)歲；病程為13～78個月，平均(28.4±4.67)個月。2組一般資料對比，差別無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 《中國成人失眠診斷與治療指南標準(2017版))》慢性失眠的診斷標準確定[3]，即慢性失眠的診斷標準(必須同時符合1～6項標準)：(1)存在以下一種或者多種睡眠異常癥狀(患者自述，或者照料者觀察到)：①入睡困難；②睡眠維持困難；③比期望的起床時間更早醒來；④在適當的時間不愿意上床睡覺。(2)存在以下一種或者多種與失眠相關的日間癥狀(患者自述，或者照料者觀察到)：①疲勞或全身不適感；②注意力不集中或記憶障礙；③社交、家庭、職業或學業等功能損害；④情緒易煩躁或易激動；⑤日間思睡；⑥行為問題(比如：多動、沖動或攻擊性)；⑦精力和體力下降；⑧易發生錯誤與事故；⑨過度關注睡眠問題或對睡眠質量不滿。(3)睡眠異常癥狀和相關的日間癥狀不能單純用沒有合適的睡眠時間或不恰當的睡眠環境來解釋。(4)睡眠異常癥狀和相關的日間癥狀至少每周出現3次。(5)睡眠異常癥狀和相關的日間癥狀持續至少3個月。(6)睡眠和覺醒困難不能被其他類型的睡眠障礙更好地解釋。

1.2.2 中醫診斷標準 不寐病診斷標準參照《中醫內科學》(第七版)[4]不寐的診斷標準，證候參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中血瘀證型有關標準制定，主癥：刺痛，痛有定處、拒按，脈絡瘀血(諸如口唇、齒齦、爪甲紫暗，膚表赤縷，或腹部青筋外露)，皮下瘀斑，離經之血，舌質紫暗或有瘀斑、瘀點，舌脈粗張，脈澀、無脈或沉弦、弦遲。次癥：肌膚甲錯，肢體麻木或偏癱，癡癲，狂躁，善忘，局部感覺異常，外傷史、手術史及人工流產史。符合不寐病診斷標準。主癥2項，或主癥1項，次癥2項，即可辨為瘀血型失眠。

1.3 納入標準 (1)符合不寐病的中西醫診斷標準；(2)年齡在18～85歲；(3)病程超過1年；(4)自愿配合治療并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)嚴重精神疾病、癡呆患者；(2)對治療中任何一種藥物過敏者；(3)合并嚴重心、肺、肝、腎疾病患者；(4)妊娠或哺乳期婦女；(5)在參加該實驗前1周內使用對本研究結果又影響的鎮靜或抗精神病類藥物。

1.5 治療方法 對照組每晚睡前口服阿普唑侖(天方藥業有限公司，國藥準字H41020272)0.4 mg。治療組給予血府逐瘀湯加減治療，具體藥物組成為:醋北柴胡20 g，炒白芍15 g，炒枳殼10 g，炒桃仁15 g，紅花10 g，當歸20 g，川芎20 g，生地黃15 g，懷牛膝30 g，桔梗10 g，炒酸棗仁30 g。合并腰膝酸軟酌加山萸肉15 g，墨旱蓮15 g；合并痰濁阻滯之征酌加膽南星20 g，竹茹15 g，姜半夏10 g，茯神30 g，石菖蒲15 g；合并心煩不得臥酌加淡豆豉15 g，梔子10 g；合并情緒低落、興趣低下酌加合歡皮30 g，郁金15 g；合并多汗，乏力，酌加浮小麥30 g，大棗10 g，煅牡蠣30 g。水煎為400 ml，日1劑，下午4點及睡前各200 ml口服，1個月為一個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 睡眠質量 治療前后對2組患者睡眠質量進行評價，以匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)評分，總分范圍為0到21分，得分越高表示睡眠質量越差。

1.6.2 臨床療效 參照2002 年《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中失眠癥的療效判定，顯效: 治療后睡眠得到明顯的改善, 睡眠時間増加3 h 或以上; 有效: 治療后癥狀減輕, 睡眠時間增加少于3 h; 無效: 治療后失眠無明顯改善或加重。

2 結果

2.1 2組不寐患者治療前后PSQI評分比較 見表1。

表1 2組不寐患者治療前后PSQI評分比較 (例，

注：與同組治療前對比，1)P<0.01，與對照組治療后對比，2)P<0.05

2.2 2組不寐患者治療前后臨床療效比較 2組患者治療后對比，經Ridit分析，P<0.05，差異有統計學意義。見表2。

表2 2組不寐患者治療前后臨床療效比較 (例，%)

3 討論

不寐是在腦病科門診常見的一類病癥，由于社會壓力較大，所以該病可見于各個年齡層的人群，長期的睡眠障礙易導致精神障礙和器質性的疾病，例如抑郁、焦慮、學習及記憶力的下降、癡呆、冠心病等。不寐病的中醫認識由來久遠，《靈樞·營衛生會》[7]認為：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛之行，不失其常，故晝精而夜瞑，老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑”，說明人體氣血運行正常對營衛運行通暢，睡眠節律正常有非常重要的意義，氣血虧虛或者氣道澀都會致人不寐。張景岳《景岳全書·不寐》[8]認為：“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之擾，廣由營氣之不足耳”“有邪而不寐者，去其邪而神自安也”。

王艷等認為[9]不寐之為病多由神不得安而發，然神之安依賴于氣血的滋養，若氣血逆亂，脈絡瘀痹，則心神榮養之道不暢，陰血乏源，不寐之勢成也。《醫方辨難大成》指出：“氣血之亂，皆能令人寤寐之失度者也”。吳澄曾在《不居集》中對瘀血導致不寐的發病機理及治療有論述，認為瘀血阻絡在不寐的發病中有重要作用，在治療用藥上用四物湯加桃仁、訶子等體現了活血化瘀的治則。清代名醫王清任在《醫林改錯·血府逐瘀湯所治癥目》曰：“夜不能睡，用安神養血藥治之不效者，此方若神”“夜不安者，將臥則起，坐未穩又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀。此方服十余付，可除根”，對瘀血不寐的診治進行了祥實的描述，進行了理論創新。

血府逐瘀湯是活血化瘀的有名方劑，擅長化胸中瘀血，由桃紅四物湯合四逆散加牛膝、桔梗而成。以桃紅四物湯養血活血，活血不耗血，四逆散行氣活血，并有疏肝解郁的作用，桔梗開肺氣，引藥上行，牛膝逐瘀通經，補肝腎，強筋骨，引血下行，其中桔梗和牛膝一上一下，加減用之，故能治一身上下諸病，非獨胸中血瘀也。血府逐瘀湯既可疏肝解郁，又可活血化瘀，由于大多數不寐患者有情緒低落、思慮過多、思維緩慢、食欲下降等肝氣不舒之征，肝氣郁結日久必將影響血的運行，故此方正好切中頑固性不寐的病機。國醫大師何任指出此方“臨床驗之，絕非誑語，此方之妙，非一言盡之，頗可玩味”。加用酸棗仁養心安神，《神農本草經》中記載：”補中益肝，堅筋骨，助陰氣，皆酸棗仁之功也。”明代李時珍《本草綱目》中記載酸棗仁“熟用療膽虛不得眠，煩渴虛汗之癥；生用療膽熱好眠，皆足厥陰少陽藥也。”現代的科學實驗證明,酸棗仁中最重要成分是酸棗仁皂苷A，雖然作用機理尚不明確，但最新研究證明[10]，酸棗仁皂苷A發揮鎮靜催眠作用的機制類似于褪黑素,主要表現在酸棗仁皂苷A 不僅通過調節GABA 受體亞基mRNA 表達,而且還通過下調腸黏膜系統上相關炎癥細胞因子的分泌,以影響腦中神經細胞之間的細胞因子網絡,從而發揮其鎮靜催眠功效。現代藥理實驗研究表明，本方具有改善血液流變性和微循環；舒張血管，增加缺血器官血流量，保護心肌細胞；調節血脂代謝，改善動脈粥樣硬化；抑制肺動脈平滑肌細胞增殖，防止血管重構等多種藥理作用[11，12]。

頑固性不寐，病程較長，多由于治療不當或誤治所致，治病當求本，久病化瘀，病邪久寄，諸藥效差，說明病邪已經“久病入絡”，久病多瘀，故在臨床實踐中對于頑固性不寐兼有瘀血之象的病人應用血府逐瘀湯加減治療，本試驗結果顯示治療后2組患者PSQI評分對比差異有統計學意義(P<0.01)，2組總有效率經Ridit分析，P<0.05，差異有統計學意義。