腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術后妊娠結局的影響因素分析

蔡燕 陳富強

(上海市浦東新區婦幼保健院婦產科，上海 201206)

子宮肌瘤是臨床最常見的女性生殖系統良性腫瘤，約有20～50%的女性都有子宮肌瘤。研究指出，子宮肌瘤大小、類型、數量的不同，其對女性生育能力的影響也不同[1]。子宮肌瘤患者中，有22～32%可發生不孕，并且以黏膜下肌瘤的不孕癥發生率最高[2]。對于有生育要求的子宮肌瘤患者，臨床主張行手術剔除肌瘤，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術為微創手術，其具有創傷小、恢復快的優點，但是手術操作、術后瘢痕、肌瘤復發等仍可能對術后妊娠產生一定影響。本文主要探討腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術后影響患者妊娠結局的相關因素。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2014年1月至2017年12月在本院行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的100例患者。(1)納入標準：經B超檢查明確診斷為子宮肌瘤；已婚；術后有生育要求；輸卵管無堵塞；單發性子宮肌瘤直徑超過3 cm；多發性子宮肌瘤最大肌瘤直徑超過3 cm；男方精子情況正常；輸卵管暢通；自愿參與研究，能夠配合進行術后訪問。(2)排除標準：子宮形態先天發育異常者；合并嚴重內科疾病，不適宜生育者；子宮內膜異位癥者；合并子宮腺肌病者；輸卵管阻塞者；不愿配合研究者；失訪者。入組患者年齡28～42歲，平均年齡(33.25±4.72)歲，其中單發肌瘤57例，多發肌瘤43例，最大肌瘤直徑3.6～8.6 cm平均(5.62±2.06) cm，產次0～4次，平均(1.62±0.51)次，流產0～3次，平均(2.05±0.48)次。

1.2方法 術前進行B超檢查，明確肌瘤位置、大小、數目、形態。手術在全麻下進行，麻醉后在肌瘤與子宮壁交界處進行穿刺，注入12 U垂體后葉素。選擇肌瘤所在位置(多發肌瘤選擇肌瘤數目多的位置)做一切口，使用超聲鉤切開漿肌層，通過切口剔除肌瘤，多發肌瘤者盡量在一個切口內剔除多個肌瘤，以減少子宮切口數。剔除肌瘤后，使用1-0可吸收線對子宮壁進行縫合，第一層進行連續縫合，第二層進行連續鎖邊縫合，以閉合殘腔。對于穿透內膜的肌瘤，縫合時要避免穿過內膜。術中止血以縫合止血為主，盡量避免電凝止血，以降低術后宮腔粘連風險。術畢，對盆腹腔進行徹底沖洗。術后6個月后可嘗試懷孕，術中肌瘤穿透內膜者，在術后3個月進行宮腔鏡復查。術后通過電話隨訪，了解患者的術后妊娠情況，隨訪時間18個月以上。根據術后是否妊娠，將患者分為妊娠組與未妊娠組，對兩組患者的人口學資料、手術情況等進行對比、分析，包括年齡、體質指數(BMI)、肌瘤數目、術前宮腔形態、肌瘤類型、子宮切口數、肌瘤最大徑、術后盆腔粘連、肌瘤復發等。

2 結 果

2.1臨床資料比較 隨訪顯示，術后妊娠25例，未妊娠75例。妊娠組與未妊娠組的BMI、肌瘤最大徑、術前宮腔形態、復發情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組的年齡、肌瘤個數、子宮切口數、盆腔粘連程度、肌瘤類型比較，差異均有統計學意義(χ2=8.625、4.958、9.665、10.578、7.258，P均<0.05)，妊娠組中，年齡≤30歲者占比明顯高于未妊娠組，>35歲者占比明顯低于未妊娠組，肌瘤數目1～3個者占比顯著高于未妊娠組，子宮切口≥3個者占比顯著低于未妊娠組，盆腔粘連無或輕度者占比顯著高于未妊娠組，黏膜型肌瘤占比顯著低于未妊娠組(P<0.05)。見表1。

表1 妊娠組與未妊娠組的臨床資料比較[n(%)]

注：兩組比較，*P<0.05。

2.2多因素分析 選取存在統計學差異的指標作為自變量(年齡、肌瘤數目、子宮切口數、盆腔粘連程度、肌瘤類型)并對自變量進行賦值。以是否妊娠作為因變量(妊娠為1；未妊娠為0)，做Logistic回歸分析。多因素分析結果顯示，年齡、子宮切口數、盆腔粘連程度、肌瘤類型是術后妊娠的影響因素，患者術后的妊娠率會隨著年齡的增加、子宮切口數的增多、盆腔粘連程度的加重而降低(P<0.05)。見表2。

表2 影響腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后妊娠的多因素分析結果

3 討 論

有研究[6]指出，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后未能成功受孕，主要與手術引起的盆腔、宮腔粘連及子宮瘢痕有關。本次研究通過單因素分析發現，妊娠組與未妊娠組在年齡、肌瘤個數、子宮切口數、盆腔粘連程度、肌瘤類型方面比較，均存在顯著性差異。提示腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后能否順利妊娠可能與這些因素有關。本研究顯示，妊娠組年齡≤30歲者占比明顯高于未妊娠組，>35歲者占比明顯低于未妊娠組，多因素分析也證實年齡是影響術后妊娠的獨立因素，即年齡越大，子宮肌瘤剔除術后成功妊娠率的概率越低。這一結論與國外多篇研究[8-9]結論相吻合。這一方面是因為隨著年齡的增加，女性的卵巢功能衰退越明顯，受孕概率越低；另一方面是因為相比歲數較大的女性，年輕女性術后的子宮自我修復能力更強，子宮功能恢復越好，故更易受孕。因此，對于有生育需求的子宮肌瘤女性，若肌瘤體積較大，應當盡早實施手術剔除肌瘤。盆腔粘連是造成女性不孕的一個重要原因，本次研究通過多因素分析也證實盆腔粘連是影響子宮肌瘤剔除術后受孕的獨立危險因素。相比無盆腔粘連或輕度盆腔粘連者，中重度盆腔粘連者術后的妊娠率明顯更低。這是因為中重度盆腔粘連會造成輸卵管扭曲、折疊，造成卵巢包裹，不利于輸卵管傘端拾取卵子，從而降低受孕概率。即便是接受了子宮肌瘤剔除術和盆腔粘連松解術，嚴重的盆腔粘連仍可能對術后受孕造成不利影響[10]。

臨床根據子宮肌瘤與子宮肌壁的關系，將子宮肌瘤分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤和黏膜下肌瘤三類，關于子宮肌瘤類型與妊娠能力的關系，臨床尚無明確定論。多數學者都認為黏膜下肌瘤對妊娠能力有不利影響，因為黏膜下肌瘤突向子宮腔內生長，肌瘤表面有子宮內膜覆蓋，是的子宮內膜面積增加，加之肌瘤在宮腔中占位，會影響經血的排出，所以容易引起子宮異常收縮、月經紊亂[11]。另一方面，黏膜下肌瘤還會影響子宮內膜的血液循環及宮腔形態，阻礙精子移動和胚胎定植，從而導致生育能力降低。相比黏膜下肌瘤，漿膜下肌瘤對月經量的影響較小。肌壁間肌瘤可影響肌層血供，造成肌層不規則收縮，同時還會對宮腔造成直接壓迫。肌壁間肌瘤在行手術提出后，其造成的子宮瘢痕與內膜距離更近，更易引發肌層不規則收縮，所以其對妊娠能力有明顯的不利影響。由于漿膜下肌瘤距離子宮內膜的距離較遠，所以理論上其對妊娠的影響應當比肌壁間肌瘤更小。本次研究的多因素分析顯示肌瘤類型是子宮肌瘤剔除術后妊娠的影響因素，黏膜型肌瘤對術后妊娠率的影響最大，這與相關報道[12]結論相符。

多數學者都認為[13]，只要手術操作得當，術中剔除肌瘤個數的多少、術中是否進入宮腔、肌瘤大小、子宮切口數量均不會對術后妊娠產生影響。但也有研究認為[14]，剔除肌瘤數量越多，子宮切口數相應就越多，術后發生粘連的風險也就越高，所以術后妊娠能力也會受到影響。本次研究，單因素分析顯示妊娠組與未妊娠組的肌瘤最大徑無明顯差異，但兩組的肌瘤數量、子宮切口數量有明顯差異，多因素分析證實子宮切口數是術后妊娠的影響因素。這與蔡興苑等[15]報道的部分結論相符，這表明在手術技術嫻熟的情況下，剔除1個和剔除多個肌瘤，對術后妊娠的影響并無差異。而肌瘤最大徑不是子宮肌瘤剔除術后妊娠的影響因素，主要是因為單純從肌瘤大小來評估術后妊娠能力有一定局限性，臨床還應結合肌瘤接近內膜程度、對宮腔扭曲程度、肌瘤體積等方面因素來進行綜合評價。子宮切口越多，術后妊娠成功率越低。因此，在術中應當盡可能地減少子宮上的切口，術畢縫合，以利于創面愈合，減輕盆腔粘連。

綜上所述，年齡、子宮切口數、盆腔粘連、肌瘤類型是影響腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后妊娠的主要因素，年齡較大、子宮切口數較多、盆腔粘連程度嚴重者術后的妊娠率較低，若術后不孕時間超過1年，建議可通過輔助受孕方式來提高妊娠成功率。