繞行急診PCI對急性ST段抬高型心肌梗死救治的影響

王平　王麗君　劉志輝　馮驥

[摘要] 目的 探討胸痛建設中繞行急診PCI對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）救治的影響。 方法 選擇2018年6月～2019年9月我院100例確診為STEMI并成功進行了急診冠狀動脈介入治療（PCI）病例，根據是否有繞行急診分為兩組，繞行急診并成功實施急診PCI術患者為觀察組，未繞行急診行急診PCI術為對照組，每組50例。比較兩組時間指標、質量指標及經濟指標。 結果 （1）時間指標。觀察組首次心電圖完成時間、進門至球囊時間（D2B）;首次醫療接觸（FMC）至開通梗死相關血管時間（FMC2B）時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。（2）質量指標。住院期間左心室射血分數、左心室舒張末期內徑、左心室收縮末期內徑觀察組改善優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;且觀察組心血管不良事件（MACE）發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。（3）經濟指標。觀察組住院時間及住院費用低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 繞行急診PCI治療 STEMI可以縮短總的心臟缺血時間，改善患者預后，縮短住院時間及費用，提高患者的生存率、生活質量，減輕患者經濟負擔。

[關鍵詞] 急性ST段抬高型心肌梗死;繞行急診PCI;進門至球囊時間;心功能

[中圖分類號] R542.22? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）05-0048-04

The effect of bypassing the emergency on the treatment of patients with acute ST elevation myocardial infarction underwent PCI

WANG Ping? ?WANG Lijun? ?LIU Zhihui? ?FENG Ji

Department of Cardiology， the First People's Hospital of Jingdezhen City in Jiangxi Province， Jingdezhen? ?333000，China

[Abstract] Objective To explore the effect of bypassing the emergency on the treatment of patients with acute ST elevation myocardial infarction （STEMI） underwent percutaneous coronary intervention （PCI） （The ambulance directly goes to the cardiac catheterization room for emergency PCI by bypassing emergency department） in the construction of chest pain. Methods A total of 100 cases of STEMI confirmed and successfully treated with PCI between June 2018 and September 2019 in our hospital were selected. According to whether there was emergency bypass， they were divided into two groups. The patients who had emergency bypass and successfully performed PCI were selected as the observation group， the patients who did not have emergency bypass were selected as the control group， with 50 cases in each group. The time index， quality index and economic index of the two groups were compared. Results （1） Time index. In the observation group， the completion time of the first ECG， the time from the door to the balloon （D2B）， the time from the first medical contact （FMC） to the opening of the infarct related blood vessels （FMC2B） were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）. （2）Quality index. The left ventricular ejection fraction， end diastolic volume and end systolic volume in the observation group were significantly better than those in the control group（P<0.05）. The incidence of major adverse cardiac events （MACE） in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. （3） Economic indicators. The time and cost of hospitalization in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion Bypassing the emergency on the treatment of patients with acute STEMI underwent PCI can shorten the total time of myocardial ischemia， improve the prognosis of patients， reduce the length and cost of hospitalization， improve the survival rate and quality of life of patients， and relieve the economic burden of patients.

[Key words] Acute ST elevation myocardial infarction; Bypassing emergency PCI; Time from the door to the balloon; Cardiac function

急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST elevation myocardial infarction，STEMI）是在冠脈病變的基礎上出現血供急劇中斷或減少導致心肌細胞產生持久而嚴重的急性缺血而致。大量研究表明，出現急性缺血多因不穩定斑塊破潰使得犯罪血供完全封閉[1-2]。當該封閉狀態持續30 min，心肌細胞變開始出現凋亡、壞死，從而進入病變過程。當該狀態持續1～2 h后，心肌細胞出現大面積凋亡，炎癥細胞便肆意蔓延。由此不難看出，對于STEMI而言，血供恢復是關鍵，且越早越高。指南指出對于有條件的意義應盡早對患者進行急診冠狀動脈介入治療，美國通過成立胸痛中心來規范醫院的胸痛診治流程，診治效率得到明顯提高，與此同時，死亡率也明顯下降。雖然我國也廣泛推廣介入術，但在實際應用中往往受醫療條件的影響，其救治能力良莠不齊。2014年我國開始批準胸痛中心（Chest pain center，CPC）認證，繞行急診PCI（120繞行急診科直接到心內科導管室行急診PCI）是其中重要部分。本研究主要通過與未繞行急診行急診PCI術進行比較，探討繞行急診PCI對STEMI的救治效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2018年6月～2019年9月我院確診的STEMI并成功實施急診PCI術患者100例，均符合STEMI診斷標準[3]：（1）胸痛癥狀持續時間20 min～12 h;（2）兩個或兩個以上的相鄰導聯出現ST段的抬高（胸導聯≥0.2 mV，肢體導聯≥0.1 mV）或者新發現的左束支傳導阻滯;（3）心肌損傷標志物（主要是肌鈣蛋白）升高。同時排除對抗血小板藥物或者抗凝藥物過敏史的患者。根據是否有繞行急診分為兩組，繞行急診并成功實施急診PCI術患者為觀察組，未繞行急診行急診PCI術為對照組，每組50例。觀察組男31例，女19例;年齡58～78歲，平均（62.2±6.5）歲;基礎疾病：高血壓35例，糖尿病21例。對照組男30例，女20例;年齡57～76歲，平均（62.6±6.8）歲;基礎疾病：高血壓33例，糖尿病22例。兩組患者性別、年齡、基礎疾病等一般資料比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 院前救治：醫務人員到場后，快速評估生命體征，包括呼吸、意識、循環等（5 min內完成）。進行12/18導聯檢查（10 min內完成），并給予心電監護。若確診為STEMI，電話通知醫院開通綠色通道。同時給予患者平臥，舌下含服硝酸甘油，吸氧，并建立靜脈通道。入院后經初步診斷后行心電圖、心肌標志物等相關檢查，確診后經心內科醫師會診，確定治療方案，簽署PCI手術知情同意書，行PCI手術。

1.2.2 觀察組? 院前救治同于對照組。在此基礎上，在院前救治的同時將所檢查的資料通過遠程系統傳輸到醫院胸痛中心及醫生手機上。經醫師會診確診為STEMI后，立即開通綠色通道，并在轉運途中向患者及家屬詳細交代，待患者到達后，繞過其他科室直接行急診PCI手術。

1.3 觀察指標

1.3.1 時間指標? 記錄并比較兩組自覺癥狀至首次醫療接觸（First medical contact，FMC）（發病至首次醫療接觸時間）、首次醫療接觸（FMC）至開通梗死相關血管時間（FMC2B）（首次醫療接觸至球囊擴張時間）、進門至球囊時間（D2B）（就診至球囊擴張時間）。

1.3.2 質量指標? 治療后通過心臟多普勒超聲（Philips Elite 美國），探頭頻率2.5 MHz，分別探查心尖區、左心室區等，測量左心室射血分數（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內徑（Left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）、左心室收縮末期內徑（Left ventricular end-systolic dimension，LVESD）以及主要的心血管不良事件（Major adverse cardiovascular events，MACE）的發生情況，主要包括急性心律失常、致死性和非致死性卒中、惡性心律失常及心源性死亡。

1.3.3 經濟指標? 記錄兩組患者住院時間及住院費用。

1.4 統計學分析

采用SPSS21.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組相關時間比較

觀察組首次心電圖完成時間、D2B、FMC2B時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療后LVEDD、LVESD、LVEF比較

治療后觀察組LVEDD、LVESD低于對照組，LVEF高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組MACE發生率比較

對照組MACE發生率為24.0%（12/50），觀察組MACE發生率為16.0%（8/50），組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組住院時間和住院費用比較

對照組住院時間和住院費用高于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

STEMI是心內科常見的急癥，約占急診患者的30%[4]。本病起病急、病情進展快，具有較高的死亡率。國內外研究均證實，對于STEMI預后的關鍵因素是再灌注時間，其長短關系到患者的生存質量。再灌注時間包含院前急救時間、院內進門至梗死冠脈再通時間。有報道指出，早期再灌注時間每延遲半小時，患者1年死亡率增加7.5%[5-6]。因此，如何爭取寶貴的救治時間是患者重要的“救命稻草”。

無論國內還是國外，對STEMI的救治指南中均明確推薦有條件的醫院應盡早行急診PCI，AHA指南要求進行急診PCI的D2B時間應該控制在90 min內[7-8]，或FMC后120 min內。在此基礎上，國外有試驗研究結果顯示，缺血時間<2 h，D2B時間<90 min能夠明顯增加ST回落>70%及再灌注血流達3級的機會。Gao R等[9]對2973例STEMI患者進行回顧性調查——中國急性冠脈綜合征臨床路徑第一期，結果僅有6.6%～16.3%的STEMI患者在12 h內完成再灌注治療。可見，我國對STEMI救治水平還遠達不到指南要求。對此，在以往研究的基礎上中華醫學會開展胸痛中心認證，旨在縮短再灌注時間，降低MACE發生率。

研究表明，臨床診斷及繞行急診是縮短患者再灌注時間的主要途徑。Nallamothu BK等[8]報道，呼叫院外急診系統比患者自行就診急診科更有利于縮短再灌注時間。D2B時間是STEMI救治質量的衡量工具，也是患者生存率的獨立預測因子[10]。本研究結果顯示，觀察組首次心電圖完成時間、D2B、FMC2B時間均短于對照組（P<0.05）。原因在于：（1）繞行急診能夠給予準確的評估及初步質量，控制犯罪血管發生。（2）繞行急診能夠迅速、安全的將患者送至具有開展急診PCI條件的醫院，為患者爭取寶貴的時間，使冠脈進展再灌注[11]。（3）繞行急診能夠實現盡早進行心電圖檢查，一經確診便通過綠色通道行急診PCI，且相關醫師、設備能在第一時間準備就緒，充分利用每分每秒。（4）綠色通道減少了術前談話時間、縮短心肌損傷標志物等指標檢查時間，且對術后并發癥做好了預見性準備，從而減少術后不良事件的發生。（5）借助互聯網技術，能夠及時將檢查結果傳送至PCI醫院，實現院外診斷、院內盡早準備的雙向效果。

LVEF是評價心功能的重要指標，STEMI患者心肌缺血的程度取決于血管開通時間，一旦延誤勢必導致心肌細胞大面積死亡，從而形成透壁心肌梗死，引發左室重構，使LVEF持續下降[12]。本研究中觀察組LVEF高于對照組（P<0.05）。其根本是D2B時間的縮短使犯罪血管得以及時開通，最大限度減少了心肌細胞死亡，減少梗死面積，使LVEF得以提高。

Kawecik D等[13]進行了大樣本（70 093例STEMI患者）研究，結果顯示直接急診PCI患者心肌缺血時間明顯縮短，且隨著缺血時間延長，MACE發生率也隨之增加。本研究中，對照組MACE發生率為24.0%，高于觀察組的16.0%（P<0.05）。進一步說明未及時進行再灌注治療會增加MACE發生。對于行繞行急診PCI的患者死亡仍不可避免，這與患者的年齡、合并癥、生命體征等有一定的關系。同時，急性心肌梗死雖進行再灌注治療，仍不能避免腱索斷裂而發生心力衰竭而死亡[14-15]。

有報道指出，相比于傳統治療，胸痛中心建立能夠有效增強預后，減少住院費用[16]。本研究結果顯示，觀察組治療時間及住院費用均低于對照組（P<0.05），這也得益于盡早的再灌注挽救了心肌細胞，減少了梗死面積，減少不良事件的發生。

綜上所述，繞行急診PCI能夠縮短再灌注時間，改善心功能，減少不良事件的發生，同時減輕患者經濟負擔。但由于本研究樣本量較小，樣本均為當地人群，研究結果可能存在地域性差異，同時未進行長期隨訪，未能做遠期預后評測。因此，日后可選擇大樣本、長期隨訪研究，進一步明確繞行急診對STEMI患者的救治效果。

[參考文獻]

[1] 劉璇，李樹仁. 胸痛中心模式下急性ST段抬高型心肌梗死救治現在研究[J]. 臨床心血管病雜志，2019，12（35）：420-424.

[2] 宋毓青，王楠，王昭，等. 胸痛中心持續改進對急性ST段抬高型心肌梗死患者診療效果的影響及存在問題分析[J]. 中國介入心臟病學雜志，2018，26（7）：372-375.

[3] 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會. 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393.

[4] 陳國欽，李健豪. 區域性協同胸痛中心對急性ST段抬高型心肌梗死救治時間及短期預后的影響[J].中國介入心臟病學雜志，2017，25（10）：579-583.

[5] 金德奎，於四軍，韓瑋，等. 胸痛中心模式下繞行急診科對行直接PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者預后的影響[J]. 中國急救復蘇與災害醫學雜志，2016，11（4）：357-361.

[6] 盧旭升，許賢彬，李春來，等. 影響急性ST段抬高型心肌梗死患者梗死相關動脈開通時間相關因素的臨床研究[J]. 山西醫學雜志，2016，45（21）：2471-2473.

[7] Menees DS，Peterson ED，Wang Y，et al. Door-to-balloon time and mortality among patients undergoing primary PCI[J]. The New England Journal of Medicine，2013， 369（10）：1-9.

[8] Nallamothu BK，Normand SL，Wang Y，et al. Relation between Door-to-balloon and mortality percutaneous coronary intervention over time：A retospective study[J]. Lancet，2015，385（73）：14-22.

[9] Gao R，Patel A，Gao W，et al. Prospective observational study of acute coronary syndromes in China：Practice patterns and outcomes[J]. Heart，2008，94（5）：554-560.

[10] Brunetti ND，De Gennaro L，Correale M，et al. Pre-hospital electrocaudiogram triage with telemedicine near halves time to treatment in SETMI：A meta-analysis and meta-regression analysis of non-randomized stuidies[J]. International Journal of Cardiology，2017，25（232）：5-11.

[11] 沈鑫，郭自同，王釗，等. 胸痛中心對偏遠地區急性ST段抬高心肌梗死患者救治效率的影響[J]. 臨床心血管病雜志，2018，34（9）：866-869.

[12] 邢金平，來春林，趙建強，等. 胸痛中心建設對急性ST段抬高心肌梗死診治的影響[J].中國藥物與臨床，2019， 5（10）：1635-1636.

[13] Kawecik D，Gierlotka M，Morawiec B，et al. Direct admission versus inerthospital transfer for primary percutaneous coronary inertvention in ST-senment elevation myocardial infarction[J]. JACC Cardiovascular Interventions，2017，10（5）：438-447.

[14] 劉思齊. 不同來院方式對急性ST段抬高型心肌梗死門球時間的影響[J]. 嶺南急診醫學雜志，2019，13（4）：318-319.

[15] 羅志剛. 胸痛中心成立前后的急性ST段抬高型心肌梗死患者救治效果差異分析[J]. 中國醫藥科學，2018， 8（9）：155-158.

[16] 羅常有，王善花，姜華麗，等. 胸痛中心患者病因調查及其建設對急性ST抬高型心肌梗死再灌注時間的影響[J]. 現代醫院，2019，12（5）：701-703.

（收稿日期：2019-07-30）