腸外營養和腸內營養對復雜性上消化道內鏡手術患者術后恢復的效果比較

吳灶璇 王桂良 邱萍

[摘要] 目的 探討腸外營養（Parenteral nutrition，PN）和腸內營養（Enteral nutrition，EN）對復雜性上消化道內鏡手術患者術后恢復的效果。 方法 前瞻性分析2015年1月～2019年4月我院的復雜性上消化道內鏡手術患者76例，術后隨機分為PN組（接受腸外營養）和EN組（接受腸內營養）。觀察兩組視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）、住院時間、住院費用、體重變化、營養指標、潰瘍愈合情況、并發癥和不良反應發生率。 結果 與PN組相比，EN組在術后24 h、48 h、72 h各時間點VAS評分顯著性降低，住院時間減少，住院費用降低，兩組患者術后血清白蛋白和前白蛋白較術前降低，而術后EN組的血清總蛋白、血清白蛋白和前白蛋白比PN組升高。EN組術后2周和術后4周的潰瘍面積均較PN組縮小，差異有統計學意義（P<0.05），EN組術后2周和4周潰瘍H期和S期比率較PN組升高，差異有統計學意義（P<0.05） ，兩組總并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05），EN組的不良反應發生率高于PN組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 復雜性上消化道內鏡術后行三腔胃腸管下EN可使患者受益，促進患者恢復，值得臨床上推廣應用。

[關鍵詞] 上消化道;內鏡手術;腸外營養;腸內營養

[中圖分類號] R735? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）06-0021-05

[Abstract] Objective To investigate differences in postoperative recovery from complex upper gastroduodenal endoscopy between parenteral nutrition （PN） and enteral nutrition （EN）. Methods Seventy-six patients admitted in our hospital from January 2015 to April 2019 were selected in this retrospective analysis. They underwent complex upper gastroduodenal endoscopy after admission. All subjects were randomly divided into two groups： the PN group （with patients receiving PN） and the EN group （with those receiving EN）. Visual analogue scale （VAS） scores， length of hospital stay， cost of hospital admission， body weight， indices of nutrition， ulcer healing， complications and adverse reaction in the two groups were recorded. Results Compared with the PN group， VAS scores at 24， 48 and 72 h after surgery， length of hospital stay and cost of hospital admission significantly decreased in the EN group. Serum levels of albumin and prealbumin after surgery decreased in the two group compared with the preoperative levels. Postoperative total protein， albumin and prealbumin levels in the EN group were higher than those in the PN group. The average ulcer area at 2 and 4 weeks after surgery in the EN group was smaller than the PN group， with statistically significant differences. Proportions of ulcer in both healing（H） stage and scar（S） stage at 2 and 4 weeks after surgery in the EN group were higher than those in the PN group， with statistically significant differences （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence rate of complications between the two groups. The incidence rate of adverse reaction in the EN group was higher than that in the PN group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion The application of EN in patients undergoing complex upper gastroduodenal endoscopy with the use of a Freka Trelumina probe was beneficial to postoperative recovery， which was worth promoting in clinical practices.

[Key words] Upper gastrointestinal tract; Endoscopic surgery; Parenteral nutrition; Enteral nutrition

上消化道內鏡手術是治療消化道早癌、癌前期病變、固有肌層腫瘤等疾病的有效方法，具有創傷小、術后恢復快的優點[1，2]，有少數患者術后會發生出血、穿孔、感染等并發癥，特別是大面積的早癌、較大的固有肌層腫瘤和腔外生長的腫瘤，出血和穿孔的風險較大[3]。術后營養支持治療包括全PN和EN，PN患者的胃腸處于“閑置”狀態，未得到直接的營養供應，容易導致胃腸道黏膜萎縮，屏障功能減弱，嚴重時可發生敗血癥、器官功能衰竭等并發癥[4];EN通過食物對腸道的刺激可維持胃腸道黏膜結構和功能的完整性，降低感染的發生率[5]。本研究比較了腸外營養和腸內營養對復雜性上消化道內鏡手術患者術后恢復的效果，為術后康復治療探索合理方案。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2019年4月本院行復雜性上消化道內鏡手術患者76例作為研究對象，年齡23～58歲，平均（42.2±15.8）歲;患者均無嚴重心、肺、腎、肝等器官功能障礙;所有患者和家屬均簽訂書面知情同意書。按隨機數字表法隨機分為PN組（n=36）和EN組（n=40）。納入標準：切除范圍食管病變黏膜長度≥5 cm或病變黏膜范圍達食管全周的75%以上;切除范圍胃病變黏膜長度≥5 cm;術中出血>100 mL以上;術中穿孔病例;行內鏡胃壁全層切除術（Endoscopic full-thickness resection，EFR）患者。排除標準：食管病變黏膜長度<5 cm者;黏膜下腫瘤手術未穿孔者;不適合內鏡下治療者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 上消化道內鏡手術操作過程及術后基本處理? ? 采用日本OlympusGIF-Q260-J胃鏡、Olympus DUE刀和IT刀。全部病例均采用氣管插管下全身麻醉，采用標記、黏膜下注射、完成內鏡黏膜下剝離術（Endoscopic submucosal dissection，ESD）、內鏡黏膜下腫瘤挖除（Endoscopic submucosal excavation，ESE）、內鏡黏膜下隧道腫瘤切除（Submucosal tunneling endoscopic resection，STER）、內鏡下胃壁全層切除術（Endoscopic full-thickness resection，EFR）、經口內鏡肌切開術（Peroralendoscopic myotomy，POEM）等手術，術后電凝止血，用鈦夾或鈦夾+尼龍繩縫合破口，并予質子泵抑制劑、黏膜保護劑及預防性抗生素治療等基本處理。

1.2.2 營養供應? PN組：患者術前經中心靜脈置管，術后3 d禁食，給予PN支持，按（25～30）kcal/（kg·d）給予5%葡萄糖及30%英脫利匹特，分別提供55%和45%熱量，氮0.14 g/kg，氮源為7%復合氨基酸（樂凡命），非蛋白質熱量：氮=699.4kJ：1 g，水樂維他10 mL、維他利匹特和安達美各10 mL，10%氯化鉀30～40 mL，按靜脈輸注5～6 g葡萄糖加1U胰島素，混合于3 L輸液袋中，在18～24 h內均勻輸注，第4天給予流質食物，漸漸過度到普通食物。EN組：內鏡術后結束后在內鏡輔助下置入三腔胃腸管（江蘇安特爾醫療科技有限公司）至近端空腸30 cm，術后實施EN，百普力500 mL（25～30）kcal/（kg·d）加5%葡萄糖500 mL按1：1稀釋，喂食泵24 h持續泵入，置管時間7 d，第8天拔除，給予流質食物，漸漸過渡到普通食物。

1.3 觀察指標

（1）觀察患者置管耐受性;（2）觀察引流液的顏色及量;（3）觀察腹部體征，包括胸痛、腹痛、腹脹、腸鳴音等;（4）記錄平均住院時間、平均住院費用;（5）營養指標，包括體重、血清總蛋白、血清白蛋白、前白蛋白。

1.3.1術后舒適度評價? 采用VAS評分對患者術后舒適度評價，0～2分表示舒適，3～4分表示輕度不適，5～6分表示中度不適，7～10分表示重度不適[6]。

1.3.2 術后并發癥及不良反應? PN的主要并發癥及不良反應是感染、靜脈炎、靜脈血栓形成等，EN的主要并發癥及不良反應是肺部感染、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等，統計兩組的術后并發癥及不良反應發生率。

1.3.3 創面愈合情況評價? 兩組患者在手術后2周和4周復查胃鏡，評估潰瘍分期：活動期A1期表現為潰瘍底部有厚苔，周圍黏膜腫脹，無再生上皮形成，無黏膜皺壁集中;活動期A2期表現為潰瘍底部有厚苔，周圍黏膜腫脹減輕，周圍出現再生上皮形成的紅暈，開始出現潰瘍黏膜皺壁集中;愈合期H1表現為潰瘍白苔變薄，潰瘍縮小，再生上皮增生形成的紅暈向上隆起;愈合期H2表現為潰瘍縮小，潰瘍底部白苔變薄變白，潰瘍可縮小為線狀或小點狀;瘢痕期S1期表現為潰瘍面膜消失，瘢痕開始形成，瘢痕中心發紅，成為紅色瘢痕;瘢痕期S2期表現為再生上皮由紅色逐漸變為白色，與周圍黏膜顏色一致，成為白色瘢痕期。計算潰瘍面積和統計A1/A2/H1/H2/S1/S2的病例數。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件進行統計分析，計量資料均以均數±標準差（x±s）表示，若服從正態分布，采用t檢驗，若不符合正態分布，采用非參數檢驗。等級資料采用非參數檢驗。計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者VAS評分比較

與PN組相比，EN組在術后24 h、48 h、72 h各時間點VAS評分顯著性降低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者住院時間和住院費用比較

兩組的住院時間分別為（13.09±1.26）d和（8.90±0.84）d，EN組較PN組降低，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組的住院費用分別為（2.55±0.17）萬元和（1.67±0.20）萬元，EN組較PN組降低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術前術后營養指標比較

兩組術前各營養指標（體重、血清總蛋白、血清白蛋白、前白蛋白）水平相比差異無統計學意義（P>0.05）;兩組術后體重與術前體重相比，差異無統計學意義（P>0.05），兩組術后血清白蛋白和前白蛋白與術前相比，各指標均較前下降，差異有統計學意義（P<0.05）。術后EN組的血清總蛋白、血清白蛋白和前白蛋白比術后PN組升高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患者術后潰瘍愈合狀況比較

兩組術前病變面積相比差異無統計學意義（P>0.05）;EN組術后2周和術后4周的潰瘍面積均較PN組縮小，差異有統計學意義（P<0.05）;PN組和EN組術后2周潰瘍A1/A2/H1/H2/S1/S2期分別為0/20/8/0/0/0和0/10/16/0/0/0，EN組H期和S期比率較PN組升高，差異有統計學意義（P<0.05）。PN組術后4周潰瘍A1/A2/H1/H2/S1/S2期分別為0/0/10/16/2/0和0/0/4/15/7/0，H期和S期比率較PN組升高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

2.5 兩組患者術后并發癥及不良反應發生率比較

PN組發生靜脈炎1例，術后再出血2例，EN組發生肺部感染2例，兩組總并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）;PN組發生腹脹5例，EN組發生腹脹6例，腹瀉5例，惡心嘔吐20例，EN組的不良反應發生率高于PN組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

近年來，利用內鏡切除早癌和固有肌層腫瘤技術在治療賁門失弛緩癥等疾病方面得到飛速發展，大部分患者不需外科手術[7-9]，但對于上消化道病灶范圍較大，病變累及固有肌層的患者，手術創面大，加上術后胃液中胃酸和胃蛋白酶對胃黏膜的損傷，患者術后出血及穿孔的風險大。此外，患者術后分解代謝亢進、能量消耗大、蛋白質和脂肪分解速度快，給予合理的營養有助于維護胃腸道功能和形態，維持胃腸道黏膜的完整性，改善機體的營養狀態和免疫功能，促進損傷愈合[10]。對于大面積（體積）的病變，手術較復雜，容易導致術后穿孔或出血，術后禁食時間較長，一般推薦2～3 d，禁食期間若通過中心靜脈置管給予PN，容易導致胃腸黏膜萎縮、代謝紊亂、免疫功能低下、腸道細菌移位等[11]。三腔胃腸管一方面可以行胃腸減壓，觀察引流液的顏色和量以判斷有無活動性出血，另一方面將營養制劑越過食管和胃（避免了直接接觸創面）供給到腸道內，能維持腸道黏膜完整性、活性和屏障功能，刺激白蛋白、前白蛋白等內臟蛋白的合成，維持腸道的正常菌群環境，調節免疫功能[12]。

目前，大部分上消化道內鏡手術后的患者未接受腸內營養，小面積病變無穿孔的患者術后一般是禁食1 d，然后進流質飲食，復雜上消化道內鏡手術（大面積病變或合并穿孔）的患者，禁食2～3 d（部分患者留置胃管起引流胃液的作用），然后進流質飲食。少量學者研究了復雜性消化道內鏡手術后行腸內營養的效果，王遠志等[13]研究復雜性上消化道內鏡黏膜下剝離術后行三腔喂養管置入腸內營養的作用，證明三腔喂養管給予腸內營養有助于復雜性上消化道內鏡黏膜下剝離術后早期發現出血，利于術后穿孔修復。歐陽合意[14]等發現ESD術后經多功能胃腸管行腸內營養可改善患者術后營養狀況。楊培雄[15]研究了三腔胃腸管腸內營養能使上消化道穿孔患者術后營養狀況改善，住院時間縮短。本研究比較了復雜性上消化道內鏡術后患者的兩種營養方式，結果發現與PN組相比，EN組在術后24 h、48 h、72 h各時間點VAS評分顯著性降低，說明EN能減輕患者術后不適，滿足患者食欲感，改善患者生活質量，加快了患者恢復，所以患者住院時間減少，住院費用降低;由于手術打擊和高代謝，導致兩組患者術后血清白蛋白和前白蛋白較術前降低，而術后EN組的血清總蛋白、血清白蛋白和前白蛋白比術后PN組升高，是由于PN組在禁食期間，雖然PN給予了營養，第4天進食，但患者食欲差、進食少，導致營養成分缺少，而EN充分供應了各種營養要素成分。EN組術后2周和術后4周的潰瘍面積均較PN組縮小，差異有統計學意義;EN組術后2周和4周潰瘍H期和S期比率較PN組升高，差異有統計學意義，是由于一方面三腔胃腸管引流了胃液，減少了胃液對創面的損傷，另一方面EN提供了創面修復的營養成分。PN組發生靜脈炎1例，可能由于靜脈導管刺激血管所致，術后再出血2例，可能由于胃液刺激所致;EN組發生肺部感染2例，可能由于三腔胃腸管將細菌帶入咽喉部，細菌隨患者呼吸或咳嗽進入肺部所致。兩組總并發癥發生率差異無統計學意義，說明EN未增加患者的并發癥。PN組發生腹脹5例，可能由于術后積血或積氣所致，EN組發生腹脹6例，考慮因輸入速度過快所致，腹瀉5例，考慮患者對營養制劑不耐受所致，惡心嘔吐20例，考慮三腔胃腸管刺激口咽部所致，EN組的不良反應發生率高于PN組，差異有統計學意義，說明EN的不良反應發生率高于PN，但不影響治療。兩組發生的并發癥和不良反應癥狀均較輕，經對癥處理后患者康復，說明PN和EN安全性均較高。

綜上所述，復雜性上消化道內鏡術后行三腔胃腸管下EN可使患者受益，可以縮短住院天數，減少住院費用，改善患者術后營養狀況，改善患者生活質量，促進創面愈合，安全性高，值得臨床上推廣應用。

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（收稿日期：2019-07-30）