家庭醫生簽約管理對獨居老年高血壓合并2型糖尿病患者的影響

黃欣路

摘 要 目的：探討家庭醫生簽約管理對獨居老年高血壓合并2型糖尿病患者的干預作用。方法：選取2017年1月至2019年2月收治的獨居老年高血壓合并2型糖尿病患者83例，隨機分為觀察組（42例）與對照組（41例）。其中觀察組有男性23例，女性19例，平均年齡（70.35±4.28）歲；對照組有男性24例，女性17例，平均年齡（71.58±4.32）歲。觀察組實施家庭醫生簽約管理，對照組實施常規管理。比較管理前后兩組患者的血壓、血糖、糖化血紅蛋白的變化以及自我管理能力和生活質量。結果：兩組管理后血壓、血糖、糖化血紅蛋白水平均低于管理前，但觀察組管理后各指標水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），管理后觀察組患者的飲食控制率、適度運動率、自我監測率、遵醫行為率、定期復查率均高于管理前及對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組管理后SF-36生活質量量表評分均高于管理前，但管理后觀察組的評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：對老年獨居高血壓合并2型糖尿病患者實施家庭醫生簽約管理，可提高患者的血壓及血糖的控制水平以及自我管理能力，促進患者生活質量的改善。

關鍵詞 高血壓合并2型糖尿病；獨居老年人；家庭醫生簽約管理；效果

中圖分類號：R544.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）08-0042-05

Influence of family doctor contract management of elderly patients living alone with hypertension with type 2 diabetes

HUANG Xinlu

（Administration Office of Shiyuan Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 200061， China）

ABSTRACT Objective： To explore the intervention effect of family doctor contract management of elderly patients living alone with hypertension with type 2 diabetes. Methods： Eighty-three elderly patients living alone with hypertension with type 2 diabetes were selected from January 2017 to February 2019， and randomly divided into an observation group with 42 cases and a control group with 41 cases. In the observation group， there were 23 males and 19 females， with an average age of （70.35±4.28） years； in the control group， there were 24 males and 17 females， with an average age of （71.58±4.32） years. The observation group implemented the family doctor contract management， and the control group implemented routine management. The changes of blood pressure， blood glucose， and glycosylated hemoglobin and the patients self-management ability and quality of life before and after management were compared. Results： The levels of blood pressure， blood glucose， and glycosylated hemoglobin in the two groups after management were lower than those before management， but the level of each index in the observation group was lower than that in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）， and the diet control rate， moderate exercise rate， self-monitoring rate， compliance behavior rate and regular reexamination rate in the observation group after management were higher than those before management and in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The SF-36 quality of life scale scores of both groups after management were higher than those before management， but the observation group was higher than the control group after management， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： Family doctor contract management of elderly patients living alone with hypertension with type 2 diabetes mellitus can increase the control of blood pressure and blood glucose， enhance the self-management ability and improve the quality of life of patients .

KEY WORDS hypertension with type 2 diabetes mellitus； the elderly living alone； family doctor contract management； effect

在經濟快速發展及人們生活水平不斷提高的大背景下，高血壓及糖尿病等慢性疾病的發病率呈逐漸升高趨勢，已成為威脅公眾健康的主要公共衛生問題之一，且多見于老年群體[1]。當高血壓與糖尿病合并出現時，能促使彼此進程加快，加重對心、腦及腎等靶器官的損害，嚴重影響患者生存質量[2]。高血壓與糖尿病均為終身疾病，需長期治療，其中家庭是主要治療場所。而獨居的老年患者對疾病認知及相關健康知識的了解較少，且缺乏子女的提醒及幫助，自我管理能力較差，嚴重影響其對醫療方案以及健康行為指導的遵從，不利于病情控制[3]。因此，尋求能夠長期提供高質量家庭醫療服務的管理方式非常重要。家庭醫生簽約管理可為患者提供全面、連續、系統的慢性疾病管理及干預，滿足患者對疾病相關知識認知的需求[4]。已有研究表明，家庭醫生簽約干預可有效促進高血壓患者服藥依從性的提高，血壓控制良好[5]。本研究旨在評價對獨居的老年高血壓合并2型糖尿病患者采用家庭醫生簽約管理的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017年1月-2019年2月收治的獨居老年高血壓合并2型糖尿病患者83例，采用隨機數字表分組法將其分為觀察組（42例）與對照組（41例）。觀察組中有男性23例，女性19例，年齡60～81歲，平均年齡（70.35±4.28）歲，高血壓病程2～18年，平均病程（9.35±2.07）年，糖尿病病程1～17年，平均病程（9.17±2.03）年；對照組中有男性24例，女性17例，年齡62～84歲，平均年齡（71.58±4.32）歲，高血壓病程1～19年，平均（9.41±2.03）年，糖尿病病程1～18年，平均病程（9.26±2.05）年。兩組患者基線資料差異無統計學意義（P>0.05）。本研究已獲得醫院倫理委員會審核及批準。

納入標準：均符合高血壓診斷標準[6]及2型糖尿病診斷標準[7]；年齡60歲及以上，且獨自居??；無認知和溝通障礙，生活能自理；均知情同意。排除標準：有精神障礙疾患或老年癡呆癥；有嚴重心、肝、肺、腎及神經系統疾病者；惡性腫瘤者；甲狀腺疾病或應用糖皮質激素治療者；以及無法隨訪者。

1.2 方法

對對照組患者實施常規管理?；颊咦杂删驮\，醫生在就診時對患者提供規范的診療服務，并將藥物用量、次數及用法書寫在病例記錄本上；對患者進行健康教育和飲食、運動以及自我血壓、血糖監測的指導，告知相關注意事項；每周1次電話隨訪，并囑患者定期復查。觀察時間為1年。

對觀察組患者實施家庭醫生簽約管理。內容包括：（1）簽約。在自由選擇、充分告知、規范服務及自愿簽約的前提下，家庭責任醫生與服務患者簽訂協議，醫生根據協議履行各項服務約定，對患者提供全方位的個性化健康管理；（2）建立健康檔案。采集患者基本信息（姓名、年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、體質量、吸煙與飲酒情況、攝鹽量及運動狀況等），登記血壓、血糖、血脂水平，初步評估患者健康狀況及相關風險因素，制定初步干預計劃；（3）管理。對家庭醫生進行專業培訓，提高其職業素養；讓患者了解到家庭醫生簽約管理模式、服務項目以及實施方法等；確定為患者提供健康管理的家庭責任醫生，發放醫生服務聯系卡，隨時為患者提供各種免費治療咨詢及健康指導；每周2次電話隨訪對患者進行飲食、運動及用藥指導，囑其改善生活方式（戒煙酒、控制體重、保證良好睡眠等），并與患者溝通交流，積極開導及鼓勵患者；每月1次家庭隨訪，測量患者的血壓、血糖、血脂等指標，了解患者病情控制情況，根據檢測結果制定下一步干預計劃；對患者進行疾病相關知識健康宣教，指導其血壓、血糖自我測量的正確方法；并檢查其對藥物服用方法、劑量、時間等的掌握及執行情況，了解患者飲食與運動情況，進行糾正指導；另對患者進行心理疏導，提醒其定期復查。干預周期為1年。

1.3 觀察指標

1.3.1 血壓、血糖變化情況

于管理前后清晨采用血壓計測量兩組患者的血壓；并采集患者空腹靜脈血及早餐后2 h靜脈血，采用葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPG）水平，采用高效液相色譜分析法檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。

1.3.2 自我管理能力

于管理前后評估兩組患者的自我管理能力，包括飲食控制（每日飲食搭配根據醫生制定的飲食清單執行）、適度運動（參照醫生推薦的有氧運動形式及自身能承受的運動強度進行，不進行空腹運動）、自我監測（正確掌握自我監測血壓、血糖的方法，每天在規定時間內完成）、遵醫行為（嚴格遵照醫囑用藥，未濫用其他藥物，準確掌握用藥方法、劑量及時間，戒煙酒）、定期復查（清楚復診時間，且能準時至醫院復診）等。

1.3.3 生活質量

于管理前后采用SF-36生活質量量表對兩組患者進行評估，該量表包括身體機能、生理職能、機體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感角色、心理健康共8個維度。將各維度得分相加并將其轉換成百分制，分數越高，代表生活質量越好[8]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者管理前后血壓和血糖水平的比較

兩組患者管理后收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、FBG、2hPG、HbA1c水平均低于管理前（P<0.05），但觀察組管理后各指標水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者管理前后自我管理能力的比較

觀察組管理后飲食控制、適度運動、自我監測、遵醫行為、定期復查的比率均高于管理前及對照組，差異均有統計學意義（P<0.05，表2）。

2.3 兩組患者管理前后生活質量評分比較

兩組管理后SF-36生活質量量表評分均高于管理前差異有統計學意義（P<0.001），但管理后觀察組的SF-36生活質量量表評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

高血壓及糖尿病都是臨床常見病，均可導致心腦血管病事件的發生，尤其是在二者合并出現時，可增加微血管病變和心腦血管病死亡風險；且二者相互作用，則惡性循環，預后更差[9]。高血壓合并糖尿病患者需終身用藥治療以控制血壓與血糖，但健康的生活方式對血壓和血糖的控制也是非常重要[10]。獨居老年患者獲取疾病相關知識與信息比較有限，且獲得家庭支持相對較少，自我管理及護理能力較低，影響了治療效果[11]。因此，對獨居老年高血壓合并2型糖尿病患者開展有效的健康管理具有十分重要的意義。

本研究結果顯示，兩組患者管理后的血壓和血糖水平均比管理前有明顯降低，但觀察組患者降低效果更為明顯。管理后觀察組患者飲食控制、適度運動、自我監測、遵醫行為、定期復查的比例均明顯高于管理前及對照組，提示對獨居老年高血壓合并2型糖尿病患者實施家庭醫生簽約管理可明顯提高患者自我管理能力，有效控制病情。有研究顯示，對社區高血壓患者采取家庭醫生簽約式服務模式可有效控制患者血壓，改善其生活方式[12]。實施家庭醫生簽約管理，服務于固定的簽約患者，可全面適時了解患者病情變化情況，并根據患者健康狀況制定個體化干預措施。制定、執行、檢查及處理等的不斷循環，全程追蹤，針對性強，效果明顯[13]。通過發放醫生服務聯系卡，患者在遇到問題時可隨時聯系醫生，獲得正確的健康指導，有助于問題的及時解決，有利于患者采取健康行為，促進病情的改善[14]。通過每周2次的電話隨訪，短時間不斷對患者進行用藥、飲食及運動指導，加強對患者的提醒與監督，可有效避免患者遺忘用藥或錯誤行為的出現，提高患者的遵醫行為、飲食控制及適度運動等的依從性，有利于病情控制[15]。此外，每月1次的家庭訪視可根據患者血壓、血糖等的檢測結果重新制定干預計劃，指導患者自我監測，加強對疾病的監管；家庭訪視時對患者健康宣教，可提高患者認知水平，有利于患者積極參與到疾病健康管理中，自覺規范日常行為，保持良好生活習慣，從而有利于血壓、血糖的控制；對患者藥物使用方法、劑量、時間等的掌握及執行情況，以及飲食、運動情況進行檢查，并予以指導；同時進行心理疏導，可提高患者治療依從性和自我護理能力，有利于提升健康管理效果[16-17]。

本研究結果顯示，兩組患者管理后SF-36生活質量量表評分均比管理前有明顯升高，但觀察組的升高更加明顯，提示對獨居老年高血壓合并2型糖尿病患者實施家庭醫生簽約管理可促進患者生活質量改善。有研究表明，在老年高血壓患者社區護理管理中應用家庭醫生簽約服務可提高患者生活質量[18]。通過家庭醫生簽約管理，患者可獲得連續、系統的健康服務，有利于疾病的治療，促進生活質量的改善；責任家庭醫生隨時聯系及上門訪視可為患者提供方便及有效的健康管理指導，促進患者健康認知的提升及養成自我管理行為。通過與患者的電話交流及家庭隨訪，可彌補獨居老年患者因無家人陪伴而缺乏心理支撐，獲得情感上的慰藉，調動患者治療積極性，從而可改善患者的生活質量[19-20]。

對獨居的老年高血壓合并2型糖尿病患者實施家庭醫生簽約管理可有效改善血壓、血糖的控制水平，提高患者自我管理能力和生活質量，值得臨床推廣應用。

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