鼻內鏡手術與鼻內鏡下淚前隱窩入路手術治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的效果對比

陳永興 熊國平 張卓成 謝巍巍

【摘要】 目的：對比鼻內鏡手術與鼻內鏡下淚前隱窩入路手術治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的效果。方法：選取2014年1月-2019年1月本院收治的68例鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各34例。觀察組給予鼻內鏡下淚前隱窩入路手術治療，對照組給予鼻內鏡手術治療。比較兩組臨床療效、臨床指標、復發率及并發癥發生情況。結果：觀察組治療總有效率明顯高于對照組（P<0.05）。觀察組手術時間、住院時間及術中出血量均明顯少于對照組（P<0.05）。兩組術后1個月復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組術后6個月復發率低于對照組（P<0.05）。觀察組并發癥發生率低于對照組（P<0.05）。結論：與單純鼻內鏡手術相比，鼻內鏡下淚前隱窩入路手術治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤可明顯提高臨床效果，縮短手術時間、減少術中出血量，降低復發率和并發癥發生率，促進患者恢復，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 鼻內鏡 淚前隱窩入路 鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤

[Abstract] Objective： To compare the effects of nasalendoscopic surgery and endoscopic anterior lacrimal sinus surgery for the treatment of inverted papilloma of nasal cavity and paranasal sinus. Method： A total of 68 patients with inverted papilloma of nasal cavity and paranasal sinus admitted to our hospital from January 2014 to January 2019 were selected. They were divided into observation group and control group according to the random number table method， with 34 cases each. The observation group was treated with endoscopic anterior lacrimal sinus surgery， and the control group was treated with endoscopic surgery. The clinical efficacy， clinical indicators， recurrence rate and complications of the two groups were compared. Result： The total effective rate in the observation group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. The operation time， hospital stay and intraoperative blood loss in the observation group were significantly less than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in recurrence rate at 1 month after surgery between the two groups （P>0.05）. The recurrence rate at 6 months after surgery in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. The complication rate in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Compare with simple endoscopic surgery， endoscopic anterior lacrimal sinus surgery for the treatment of inverted papilloma of nasal cavity and paranasal sinus can significantly improve the clinical effect， shorten the operation time， reduce intraoperative blood loss， reduce recurrence rate and complication rate， and promote the recovery of patients， which is worthy of clinical promotion.[Key words] Nasal endoscopy Anterior lacrimal sinus Inverted papilloma of the nasal cavity and paranasal sinusFirst-authors address： Jiangmen Central Hospital， Jiangmen 529000， China

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤（NIP）是耳鼻咽喉科臨床上常見的良性腫瘤，好發于鼻腔外側壁、篩竇、上頜竇，具有反復發作、局部易侵襲、惡變率高等特點，占鼻部腫瘤的4%左右[1-2]。目前手術治療是NIP的主要治療手段，鼻側切開鼻外入路切除腫瘤是經典術式，療效確切，但患者術后面部瘢痕較大，影響美觀，且對患者造成較大的損傷[3]。近年來隨著鼻內鏡技術的不斷發展，其在NIP的手術治療中得到廣泛應用，但是術中存在切除死角，殘留的病變組織極易復發，影響臨床療效[4]。有學者提出鼻內鏡下淚前隱窩入路手術治療NIP效果更加顯著，安全性更高[5-6]。本文旨在對比鼻內鏡手術與鼻內鏡下淚前隱窩入路手術治療NIP的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2019年1月本院收治的68例NIP患者。納入標準：經臨床專科檢查、鼻內窺鏡檢查、CT/MRI均確診為NIP，且腫瘤侵及上頜竇，臨床表現為鼻塞、流涕、鼻出血等癥狀，未惡變。排除標準：合并嚴重心肝腎功能不全、電解質紊亂、惡性腫瘤及精神障礙者。按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各34例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組給予鼻內鏡手術治療。采用全身靜脈麻醉，同時進行鼻腔局部浸潤麻醉，對于局限于上頜竇口周圍的腫瘤，切除鉤突，鼻內鏡下確定腫瘤的根部，雙極電凝灼燒腫瘤根蒂，取出腫瘤。對于位于上頜竇內的腫瘤，在鼻內鏡下用下鼻道開窗或柯-陸術式清除上頜竇病變，并根據病變情況切除上頜竇內側壁;對上頜竇外的鼻腔鼻竇病變，首先徹底清除中鼻道、鼻腔的腫瘤，再將上頜竇口擴大，切除周圍腫瘤，同時開放腫瘤侵入的鼻竇，并將正常的氣房開放，保證足夠安全距離，注意保護好顱底、眼眶內壁及視神經管，腫瘤充分暴露后將腫瘤和周圍黏膜、骨質一并清除。觀察組給予鼻內鏡下淚前隱窩入路手術治療，麻醉方式與對照組一致，在下鼻甲前緣鼻腔外側壁從上而下做弧形切口，向后分離切口黏骨膜后暴露下鼻甲前端，骨鑿去除下鼻甲前端，下鼻甲附著緣上方分離黏骨膜至上頜竇自然口，下方分離黏骨膜至鼻淚管開口部位周圍，利用電鉆將上頜竇內壁骨質磨除，開放骨性鼻淚管，將鼻淚管下端游離，形成膜性鼻淚管下鼻甲瓣并內移至上頜竇竇腔充分暴露。內鏡下將上頜竇腫瘤組織切除，并根據腫瘤情況將根部骨質去除或磨除，待上頜竇外鼻腔鼻竇病變處理完成后復位膜性鼻淚管下鼻甲瓣，間斷縫合切口，切割器在下鼻道外側壁黏膜開窗，便于術后隨訪觀察。術后鼻腔常規填塞。術后處理：抗生素積極抗感染治療，常規換藥和清洗鼻腔，按醫囑定期復診。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組臨床療效。治愈：臨床癥狀基本消失，竇口開放良好，腫瘤完全切除，鼻內黏膜上皮化而且沒有發現存在膿性分泌物;好轉：臨床癥狀好轉，竇腔內黏膜存在輕微水腫，肉芽組織增生，存在少量膿性分泌物;無效：臨床癥狀無改善甚至惡化，竇腔粘連并伴有膿性分泌物流出。總有效=治愈+好轉。（2）比較兩組臨床指標，包括手術時間、術中出血量及住院時間。（3）比較兩組術后1、6個月復發率。（4）比較兩組并發癥發生情況，包括溢淚、術后麻木、黏膜萎縮、鼻腔堵塞。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男18例，女16例;年齡37～61歲，平均（46.89±8.11）歲;Krouse分級：Ⅱ級14例，Ⅲ級20例;病變部位：左側病變20例，右側病變14例。對照組男19例，女15例;年齡35～64歲，平均（46.76±8.15）歲，Krouse分級：Ⅱ級13例，Ⅲ級21例;病變部位：左側病變21例，右側病變13例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組臨床指標比較 觀察組手術時間、住院時間及術中出血量均明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術后復發情況比較 兩組術后1個月復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組術后6個月復發率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3

2.5 兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（字2=6.467，P=0.011），見表4。

3 討論

NIP是臨床上耳鼻喉科常見的良性腫瘤，雖然為良性腫瘤但是極易惡變、轉移、浸潤，與其他部位良性腫瘤有著本質區別。流行病學研究發現：鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的發病率在2%左右，男性發病率高于女性，50歲以上中老年人群高發[7]。目前臨床上對于NIP的發病機制尚未完全清楚，一般認為NIP主要病因為人乳頭狀瘤病毒（HPV），并且與遺傳因素、環境因素、自身免疫力密切相關[8]。也有研究認為NIP的發病與機體炎癥反應、病毒感染、上皮生化密切相關[9]。故認為多種因素、多階段共同導致NIP的發生。

臨床上治療NIP的經典手術方法是鼻側切開術，雖然療效確切，但是嚴重破壞鼻腔內的正常結構，術后極易引起各類并發癥，面部遺留的瘢痕較大，影響患者面容的美觀，限制了其在臨床上的應用[10]。鼻內鏡技術始于20世紀80年代，目前隨著技術的不斷發展，其已取代傳統鼻側切開術在臨床上推廣應用，并且鼻內鏡手術治療NIP可提高臨床效果，減輕鼻腔的損傷，促進患者術后的恢復[11-12]。但臨床實踐研究發現，鼻內鏡手術治療NIP，術后復發率高，患者反復發作，極易癌變，對患者生命健康造成嚴重的影響[13]。本研究顯示：單純鼻內鏡手術治療的患者術后6個月復發率達26.47%，鼻內鏡上頜竇手術存在切除視野死角，尤其是腫瘤累及上頜竇前壁及廣泛上頜竇竇腔時，予鼻內鏡手術治療時則視野較差，難以清除該部位的腫瘤組織，直接導致術后復發率的增加[14]，影響了手術治療效果。

鼻內鏡下淚前隱窩入路手術治療NIP不僅消除了手術視野死角，同時還能夠較好的保存鼻淚管、鼻甲等正常的解剖結構，減輕了手術對患者的創傷[15-16]。在手術過程中能夠依據病變范圍、程度充分顯露術野，尤其適合累及上頜竇前壁、前內下壁等良性腫瘤，對NIP復發患者同樣可采用，該術式能最大程度保留了竇腔鼻竇的結構和黏膜，有利于術后的恢復[17-19]。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對照組（P<0.05）;觀察組手術時間、住院時間及術中出血量均明顯少于對照組（P<0.05）;觀察組術后6個月復發率及并發癥發生率均低于對照組（P<0.05）。這主要是因為鼻內鏡下淚前隱窩入路手術視野清晰，可以徹底清除病變組織，同時不損傷正常黏膜和解剖結構。且該術式無需在面部切口，避免術后面部瘢痕的形成，視野清晰，可以準確地區分正常黏膜、腫瘤，尤其是腫瘤的起源、范圍，可徹底切除腫瘤，降低復發率[20]。

綜上所述，鼻內鏡下淚前隱窩入路手術治療NIP可明顯提高臨床效果，縮短手術時間、減少術中出血量，降低復發率和并發癥發生率，促進患者恢復，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-10-10） （本文編輯：田婧）