白內障術后對黃斑的影響機制研究

林婉明

【摘要】 目的：研究白內障術后對黃斑的影響機制。方法：將2018年4月-2019年4月在本院就診的90例（135只眼）白內障行手術治療的患者納為研究象，單眼手術45例，雙眼手術45例。根據手術方式將入選者分為兩組：A組75只眼（超聲乳化），B組60只眼（青白聯合）;根據有無合并癥分為兩組：Ⅰ組85只眼（無合并癥），Ⅱ組50只眼（合并糖尿病）。所有患者術后采用OCT檢查，比較各組術后視力及黃斑變化的結果。結果：單眼與雙眼術后視力提高行數比較，差異無統計學意義（P>0.05）;A、B組手術前后FRT對比，差異均無統計學意義（P>0.05）;Ⅰ、Ⅱ組術前FRT比較，差異無統計學意義（P>0.05），Ⅱ組術后FRT相比Ⅰ組增厚（P<0.05）;A組術后CME發生率為13.33%，較B組的33.33%低（P<0.05），Ⅱ組術后CME發生率為40.00%，比Ⅰ組的23.53%高（P<0.05）。結論：白內障患者的性別、年齡、術后檢查方式對術后黃斑水腫結果均無影響，手術方式與有無合并癥是影響黃斑變化的因素，降低黃斑囊性水腫的發生率，減少視網膜中心凹厚度增加的概率。

【關鍵詞】 白內障 白內障切除術 術后 黃斑

[Abstract] Objective： To study the effect mechanism of macula lutea after cataract surgery. Method： A total of 90 patients （135 eyes） underwent cataract surgery treated in our hospital from April 2018 to April 2019 were selected. The monocular surgery was performed in 45 patients and binoculus surgery performed in 45 patients. According to operation modes， patients were assigned to group A （75 eyes， ultrasonic emulsification） and group B （60 eyes， glaucoma and cataract surgery）. According to the occurrences of complications， patients were assigned to group Ⅰ （85 eyes， no complications） and group Ⅱ （50 eyes， complicated with diabetes mellitus）. Optical coherence tomography （OCT） was performed in all patients， the visual acuity and macular changes in each group were observed. Result： After surgery， the improvement degree of visual acuity of monocular and binoculus compared， there was no significant difference （P>0.05）. Before and after surgery， the foveal retinal thickness （FRT） between group A and group B was not significant difference （P>0.05）. Before surgery， FRT between group Ⅰ and group Ⅱ was not significantly different （P>0.05）; after surgery， FRT in group Ⅱ was greater than that in group Ⅰ （P<0.05）. The incidence rate of cystoid macular edema （CME） in group A was 13.33%， which was lower than 33.33% in group B （P<0.05）. The incidence rate of CME in group Ⅱ was 40.00%， which was higher than 23.53% in group Ⅰ （P<0.05）. Conclusion： Patients gender， age and examination modes produce no effects on the occurrence of macular edema; however， the operation modes and complications will affect the macular changes， it is of great importance to reduce the incidence rate of CME and foveal retinal thickness.?[Key words] Cataract Cataract extraction Postoperative Macula luteaFirst-authors address： Jiangmen Peoples Hospital， Jiangmen 529000， China

白內障是指晶狀體發生混濁的進行性眼科疾病，可由多種原因引起，會引起眼部并發癥。白內障根本原因是晶狀體代謝功能紊亂致晶狀體蛋白質變性，主要表現為視物模糊或顏色變暗等，最初可表現為有時眼前出現固定性的黑點，后發展為視力減退、怕光等，甚至失明，對患者日常生活帶來重大影響[1-2]。目前針對白內障的治療方法主要是手術切除，稱白內障超聲乳化術。隨著醫療技術的發展，術后并發癥相對于傳統手術有所提高，但還存在一定的術后并發癥，如黃斑囊樣水腫（CME），發生率大幅度下降。有研究證明，單純白內障患者白內障超聲乳化術后CME的發生率由以前的半數以上降至1%～2%，合并并發癥的患者的下降幅度較小，因此合并癥可能是影響術后CME的發生因素[3]。本文就白內障術后對黃斑的影響機制展開討論，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年4月-2019年4月在本院就診的90例（135只眼）白內障行手術治療的患者納為研究對象，單眼手術45例，雙眼手術45例。納入標準：全身狀況良好;均無明確眼睛病變。排除標準：嚴重肝腎功能障礙;心功能不全;肺部腫瘤、肺結核;近期有用藥史;眼底觀察不滿意;眼部有病變;不配合研究。根據手術方式將入選者分為A組60例（75只眼，超聲乳化）與B組30例（60只眼，青白聯合），根據有無合并癥分為無合并癥組（Ⅰ組）64例（85只眼）與合并糖尿病組（Ⅱ組）26例（50只眼）。該研究已經倫理學委員會批準。

1.2 方法 所有患者入院后均進行術前常規檢查：視力、眼壓、白內障渾濁程度、眼前節情況及眼底情況，記錄患者的基本信息及手術情況。術前充分散瞳，取坐位，采用ZEISS公司提供的Humphrew 2000-1200 OCT檢查儀器掃描黃斑部，術后同樣掃描，得出黃斑變化情況的結果。術后1周進行復查。

1.3 觀察指標 對比各組視力提高情況：國際標準視力表，對比各組手術前后視網膜中心凹厚度（FRT）情況;對比各組術后CME的發生率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組一般資料比較 A組60例（75只眼），男32例，女28例;年齡46～81歲，平均（70.56±7.45）歲;合并疾病：糖尿病15例，無合并癥45例。B組30例（60只眼），男18例，女12例;年齡46～80歲，平均（70.06±7.15）歲;合并疾病：糖尿病11例，無合并癥19例。Ⅰ組64例（85只眼），其中男34例，女30例，年齡50～80歲，平均（69.56±6.25）歲;Ⅱ組26例（50只眼），其中男16例，女10例;年齡47～80歲，平均（70.56±6.35）歲。各組性別、年齡等比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 視力提高情況比較 45例單眼術后視力提高（4.91±2.33）行，與45例雙眼的（4.36±2.17）行比較，差異無統計學意義（t=1.159，P>0.05）。

2.3 手術前后FRT比較 A、B組手術前后FRT對比，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。Ⅰ、Ⅱ組術前FRT對比，差異無統計學意義（P>0.05），Ⅱ組術后FRT相比Ⅰ組增厚（P<0.05），見表2。

2.4 術后CME發生情況比較 A組10只（13.33%）眼術后發生CME，較B組的20只（33.33%）少（字2=11.181，P<0.05）;Ⅱ組20只（40.00%）眼術后發生CME，比Ⅰ組的20只（23.53%）多（字2=6.258，P<0.05）。

3 討論

白內障在老年患者中較常見，由于年齡的增大，機體逐步老化，晶狀體功能在一定程度上下降，易造成渾濁的情況，影響視力[4]。隨著超聲乳化技術的出現，被應用于白內障切除術，結果發現術后并發癥的發生率有所降低[5]。本文中，采用青白聯合和超聲乳化兩種手術后患者的視力均有提高，且對比差異不大，說明這兩種手術均能改善白內障患者視力。超聲乳化手術時，在眼角膜或鞏膜開一個小切口，將超乳頭探頭伸入把渾濁的晶狀體和皮質擊碎變成乳糜狀，由抽吸灌注系統將乳糜狀物吸出，同時保持前房充盈，置入人工晶體，幫助患者重獲光明[6]。手術安全性高、痛苦小，但術后部分患者會出現黃斑區域的病變，如CME。黃斑部是視網膜感光最敏銳的部位，黃斑區密集視錐細胞，視錐細胞接受光刺激后，產生明亮環境中的視力與色覺。黃斑部無視網膜血管，高度透明。脈絡膜毛細血管層厚，血管豐富。黃斑區的纖維稱Henle纖維層，較疏松，易從周圍的毛細血管吸收液體，在病變時表現水腫，液體也不易消散，容易繼發變性而損害視力。對于白內障手術來說，CME是術后最不具有預測性的并發癥之一，一旦發生，將明顯影響術后視力恢復。CME是黃斑部毛細血管通透性增強的直接結果[7]。

CME不是單獨的疾病，是各種眼底疾病在黃斑區的表現。CME是指由于血-視網膜屏障被破壞后，血腫管內滲出的液體積聚于黃斑部視網膜外叢狀層中，而形成數個囊狀病變。術后6～10周出現的CME稱為Irvine-Cass綜合征，大多數在6個月自發消退[8]。CME主要表現為中心視力減退，視野檢查正常，嚴重者出現永久性視力損害。魏科等[9]認為術后CME的發生與超聲乳化手術過程相關，超聲能量（AP）和超聲乳化時間（EPT）會影響CME的發生率，AP的熱效應和輻射效應損害組織，破壞血-視網膜屏障，易形成CME。本文采用超聲乳化切除術患者CME的發生率比青白聯合的低，進一步說明手術方式是影響術后并發CME的因素。另外叢瑋霞等[10]通過對黃斑中心凹視網膜神經上皮層厚度（MFT）和FRT數據的測量，對比不同AP和EPT情況下對MET和FRT的影響，發現所得結果差異均無統計學意義（P>0.05），即手術前后MET和FRT的值無變化，說明超聲手術參數的不同不直接造成黃斑區病變。本研究中，采用超聲乳化和青白聯合的患者手術前后FRT均無較大改變，但合并糖尿病患者術后FRT增厚，說明DM會影響CME的發生。

糖尿病（DM）是機體代謝紊亂的慢性疾病，會引發微血管循環障礙，包括眼底血管，造成眼底視網膜組織缺血缺氧，發生黃斑區病變。長期的高血糖環境使機體內的游離氨基酸經不可逆的Maillard反應生成糖基化終末產物（AGE），AGE與體內的大分子物質結合在血管內聚集，且胥陶等[11]認為DM患者血液中糖基化血紅蛋白（HbA1c）的含量比正常人高約3倍，使Hb失去原本的攜氧能力，加重視網膜缺血缺氧。本研究中，合并DM患者術后CME的發生率比單純白內障患者高，說明DM在一定程度上加重術后黃斑區病變。還有學者指出，血液流速減慢會加速組織缺氧;另外DM患者睫狀后短動脈收縮期和舒張末期的血流速度均有降低，概括了DM患者血液流速的變化[12]。血液流變學發生的主要原因是缺氧狀態下細胞膜磷脂成分發生改變，細胞順應性下降;血細胞間的聚集性增強，微小血栓形成。DM患者肝臟中Fib鏈狀分子相對于正常人較多，且隨著糖代謝能力的下降會逐漸增多，而Fib鏈狀分子能形成網狀結構，對血流產生一定程度的阻力作用，使其攜氧效率下降，組織缺氧更嚴重，進一步說明DM患者術后CME的發生率較單純白內障患者升高[13-15]。

視網膜病變是DM患者常見的并發癥，基礎臨床表現為視網膜毛細血管微血管瘤形成，血管擴張，血管壁滲漏造成黃斑區水腫、滲出、出血等一系列變化。水腫后的視網膜會壓迫附近的血管、神經，造成光感受器的變性、凋亡，加重組織的缺血缺氧，形成惡性循環。朱飛等[16]歸結出高血糖致黃斑水腫的機制：細胞破壞致血管內皮完整性受損，細胞間信息傳遞途徑受到影響，加快內皮細胞滲漏，造成CME。這些因素使DM患者術前產生視網膜增厚，總結出DM患者術后發生CME的危險系數增加。還有學者指出，糖代謝的多元醇通路的環境改變也是影響CME的因素[17-19]。一般情況下，體內的葡萄糖經過酶的作用轉化成ATP供給能量，主要途徑是三羧酸循環（TCA），還有糖酵解和戊糖旁路代謝。DM患者在高糖環境下，醛糖還原酶（AR）在多元醇路徑中被激活，葡萄糖在AR的作用下生成山梨醇，山梨醇在體內堆積會抑制運載蛋白的表達，且會形成高滲環境，造成細胞破裂，流入組織間隙形成水腫[20]。

綜上所述，白內障患者的性別、年齡、術后檢查方式對術后黃斑水腫結果均無影響，手術方式與有無合并癥是影響黃斑變化的因素，通過對血-視網膜屏障、多元醇通路、糖基化作用及血液流變學的機制影響，降低黃斑囊性水腫的發生率。

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（收稿日期：2019-08-26） （本文編輯：程旭然）