靜脈用藥調配中心不合理醫囑分析及干預

李燕華 李仲昆 梁月琴 拔普俊 趙方允

【摘要】 目的：通過對本院靜脈用藥調配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）不合理用藥醫囑進行分析和干預，為臨床合理用藥提供參考。方法：采用自主開發的醫囑審核軟件及人工審核相結合的方式，以2018年10月-2019年3月本院靜脈用藥調配中心長期用藥醫囑作為研究對象，對不合理用藥醫囑進行統計分析和干預。結果：選取2018年10月-2019年3月本院PIVAS長期用藥醫囑數473 530組，其中不合理醫囑數732組，占所有審核醫囑的0.15%。不合理醫囑主要類型包括：給藥濃度不當、溶媒種類選擇不當、給藥劑量不當、給藥頻次不當、重復用藥等。2019年第一季度不合理醫囑總數比2018年第四季度下降，差異有統計學意義（字2=5.885，P=0.015）。結論：該院PIVAS通過進一步加強對不合理用藥醫囑分析和干預，提高了該院靜脈用藥的安全性和合理性。

【關鍵詞】 靜脈用藥調配中心 不合理用藥醫囑 合理用藥

[Abstract] Objective： Through the analysis and intervention of unreasonable medicine prescription of pharmacy intravenous admixture services （PIVAS） in our hospital， it can provide reference for rational drug use in clinic. Method： From October 2018 to March 2019， the long-term medical treatment of PIVAS in our hospital was used as the research object. The analysis irrational medical advice and intervention on unreasonable medical orders were conducted. Result： From October 2018 to March 2019， 473 530 groups of PIVAS long-term medical orders in our hospital were selected， among which 732 were unreasonable orders， accounting for 0.15% of all examined orders. The main types of unreasonable medical advice include： improper drug concentration， improper choice of solvent type， improper dosage， improper frequency， repeated use， et al. The total number of unreasonable medical orders in the first quarter of 2019 decreased compared with the fourth quarter of 2018， with a statistically significant difference （字2=5.885， P=0.015）. Conclusion： PIVAS in our hospital further strengthened the analysis and intervention of irrational medication orders to improve the safety and rationality of intravenous medication in our hospital.[Key words] Pharmacy intravenous admixture services Irrational medical advice Rational use of drugsFirst-authors address： Affiliated Yanan Hospital of Kunming Medical University， Kunming 650051， China

醫院靜脈用藥大多是經靜脈用藥調配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）的藥師審核、調配等處理后再送至各臨床科室使用，由藥學部門統一管理。本院PIVAS主要承擔住院患者和抗腫瘤藥物門診、門急診患者的靜脈用藥調配。我國目前住院患者的給藥方式主要采用靜脈給藥，藥物直接進入血液，起效迅速、利用度高[1]，但比其他給藥方式有更高的風險，使用不當可能導致更嚴重的后果[2]。這就要求PIVAS審方藥師在進行調配等環節之前應嚴格把關并遵守醫院醫囑審核制度，按照《醫療機構處方審核規范》等相關規定進行醫囑審核[3]，明確藥師作為處方（包括醫囑）審核的第一責任人，發揮審方藥師的作用。為了彌補合理用藥軟件不能審查出的不合理用藥問題，本院自主開發出適合靜脈用藥濃度和滴速審查的二次審方軟件，并與醫院系統對接，與現有PASS系統互補，采用系統審核與人工審核相結合的方式進行醫囑審核[4]。本院人工審核及事前干預主要由審方藥師承擔，審方藥師預先審核次日醫囑，并對不合理醫囑進行事前干預?，F擬對本院2018年10月-2019年3月醫囑審核情況進行報道，主要是對不合理用藥醫囑進行統計、分析和事前干預，了解軟件與人工審核相結合方式的審核情況，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月-2019年3月本院PIVAS用藥醫囑審核中審出的不合理用藥醫囑及其干預情況，對其數據進行統計分析。

1.2 不合理醫囑審核方法 采用四川科倫-PIVAS協同管理軟件V1.0及本院自主開發的二次審方軟件及人工審核相結合的方式進行審核，其中通過查閱現用藥品說明書、藥典、NCCN臨床實踐指南及專業文獻等，收集整理本院現使用275種靜脈滴注藥物的濃度、滴速、劑量等，并對濃度、滴速和劑量限制進行分類，在用藥合理性二次審查軟件中設置濃度、滴速和劑量的范圍，審方軟件會過濾，如超過相應范圍的用藥醫囑，系統會出現警示提示。將提示內容結合人工審核，對不合理用藥醫囑進行統計、分析。

1.3 不合理醫囑審核、分析和干預的依據及措施 以現用藥品說明書為主，同時參考《新編藥物學》（第17版）、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》（2015年版）（中藥成方制劑卷、化學藥物和生物制品卷）、《最新450種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表》《抗菌藥物臨床應用指導原則》、最新NCCN臨床實踐指南等，對不合理用藥醫囑進行分析。2018年第四季度對于不合理醫囑審方藥師及時電話溝通，進行事前干預，并填寫《不適宜醫囑通知單》定期到臨床科室反饋不合理用藥醫囑情況;2019年第一季度在上述措施的基礎上，審方藥師針對反復出現的不合理醫囑問題，深入臨床科室進行相關的知識培訓。

1.4 統計學處理 用Excel 2010對不合理用藥醫囑數據進行處理。采用SPSS 23.0統計軟件進行統計分析，計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不合理用藥醫囑按類型分布情況 本院2018年10月-2019年3月總醫囑數目為473 530組，不合理用藥醫囑數目為732組，占0.15%。臨床醫師溝通后，更正醫囑712組，醫囑更正率為97.27%。不合理用藥醫囑中溶媒選擇不當133組;給藥劑量不當中超量96組、劑量過小9組;給藥濃度不當中超濃度246組、濃度過低22組;給藥頻次不當57組;存在配伍禁忌9組;應單用的品種未單用9組;重復用藥28組;醫囑錄入錯誤117組;其他（藥物經濟學不適宜、輸液容器材料選擇不當等）6組。見表1。

2.2 不合理用藥醫囑按藥物分布情況 在不合理用藥醫囑中：抗感染藥物占比最大為22.95%（168/732），其次是中藥注射劑，占比為19.26%（141/732），再次是心血管系統用藥占比為13.80%（101/732），消化系統用藥占比為13.66%（100/732），腸內營養劑用藥占比為10.66%（78/732），神經系統用藥占比為6.83%（50/732），呼吸系統用藥占比為5.74%（42/732），其他用藥占比為3.42%（25/732），抗腫瘤用藥所占比為3.28%（24/732），血液系統用藥占比為0.27%（2/732），婦產科用藥占比為0.14%（1/732），見圖1。

2.3 不合理用藥醫囑患者按年齡分布情況 根據人用藥物注冊技術要求國際協調會（ICH）指南14歲以下為兒童，14～44歲為青年人，45～59歲為中年人，60～74歲為年輕老年人，75～89歲為老年人，90歲以上為長壽老年人[2]。依據上述規定，對住院患者不合理用藥醫囑信息進行統計，在732組不合理醫囑中年輕老年人占比最大為25.66%，其次為中年人，占比為24.58%，其中兒童占比最小為4.63%，見表2。

2.4 不合理用藥醫囑干預情況 2018年第四季度醫囑總數為251 170組，不合理醫囑數為421組，干預醫囑采納數為407組;2019年第一季度醫囑總數為222 360組，不合理醫囑數為311組，干預醫囑采納數為305組;與2018年第四季度相比較，2019年第一季度不合理醫囑總數下降，差異有統計學意義（字2=5.885，P=0.015），而干預醫囑采納數比較，差異無統計學意義（字2=1.312，P=0.252）。

3 討論

3.1 不合理用藥醫囑按類型分布情況

3.1.1 給藥濃度不當 給藥濃度不當包括超濃度和濃度過低。超濃度給藥易致藥品不良反應的發生，有研究表明：藥物濃度與不良反應呈正相關，藥物濃度越高，不良反應發生越嚴重[5];藥物臨床治療的有效性和安全性均與其最低有效血藥濃度相關[6]，給藥濃度過低可致血藥濃度過低，達不到應有的療效。因此應根據患者情況及藥物的藥學特性選擇調配濃度及給藥速度，既保證藥物的穩定性和療效，又可減少因藥物濃度和輸注時間不當引起的不良反應。有些藥品說明書會明確要求載體溶媒的用量[7]，溶媒量使用不當，會導致超濃度或濃度過低。超濃度舉例：（1）中藥注射劑：如注射用血塞通說明書要求200～400 mg用葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250～500 mL稀釋，常見錯誤醫囑為0.9%氯化鈉注射液/葡萄糖注射液100 mL+注射用血塞通400 mg。（2）抗腫瘤藥物：依托泊苷注射液說明書需用0.9%氯化鈉注射液稀釋，濃度為每毫升不超過0.25 mg，常見錯誤醫囑為0.9%氯化鈉注射液500 mL+依托泊苷注射液0.2 g。給藥濃度過低舉例：（1）中藥注射劑：血必凈注射液要求用0.9%氯化鈉注射液100 mL做溶媒并在30～40 min內輸注完畢，常見不合理醫囑：0.9%氯化鈉注射液250 mL+血必凈注射液50～100 mL。（2）抗腫瘤藥物：常見0.9%氯化鈉注射液500 mL+吉西他濱1.4 g，說明書上指出注射用鹽酸吉西他濱長時間滴注會使藥毒性增加，因此要在30 min內輸注完畢，500 mL的液體量無法在30 min內輸完[8]。因此在審核醫囑時，應嚴格按照說明書中的規定劑量進行審核，以保證患者用藥安全，尤其應重點關注特殊藥品的審核。

3.1.2 溶媒種類選擇不當 PIVAS調配時選擇適宜溶媒，是規范靜脈用藥的關鍵因素。藥品說明書規定的調配溶媒，即為該藥物的最佳溶媒，最能確保藥物的理化性質穩定性和療效。例如：有的藥品只能用氯化鈉注射液做溶媒：如蘭索拉唑、依托泊苷、依達拉奉、燈盞細辛、表柔比星等;有的藥品只能用葡萄糖注射液做溶媒：如多烯磷脂膽堿、卡鉑、洛鉑、奧沙利鉑、脫氧核苷酸鈉等。有文獻報道，表柔比星應選用氯化鈉作為溶媒，因其在葡萄糖注射液中含量下降較快[9];注射用洛鉑不能用氯化鈉溶液溶解，這樣可能增加洛鉑的降解等。

3.1.3 給藥劑量不當 本院超量用藥較多見。給藥劑量過高則易致藥物中毒，增加肝腎功能損傷等不良反應的發生率[10]，并有可能導致因藥物蓄積而引起的傷害;而給藥劑量過低則很難達到良好的治療效果。例如，藥品說明書規定：大株紅景天注射液一次10 mL加入250 mL的葡萄糖注射液中，1次/d，

而醫囑為：葡萄糖注射液250 mL+大株紅景天20 mL或30 mL，1次/d。而超劑量使用中藥注射劑可致輸液中不溶性微粒增加，易發生不良反應如血管栓塞。中藥成分復雜，不同生產廠家或同一生產廠家不同批號，會因為藥材的產地或采收季節的不一致，導致注射劑的雜質不同，進而影響中藥注射劑的配伍反應劑[11]，如果再出現超量使用，則可使不良反應明顯增加。量過小如注射用燈盞花素，20～50 mg/次，1次/d，而醫囑為：氯化鈉注射液+注射用燈盞花素5 mg等。

3.1.4 給藥頻次不當 給藥頻次不當包括給藥頻次過高和過低。給藥頻次過高易導致蓄積中毒;給藥頻次過低會使血藥濃度達不到最低有效血藥濃度，發揮不了應有的治療效果[10]。藥物的給藥頻次應根據消除速率、病情需要而定，而臨床上抗菌藥物給藥頻次不當較多見。時間依賴性抗菌藥：青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內酰胺類、紅霉素、克林霉素等應一日多次給藥;濃度依賴性抗菌藥物：氟喹諾酮類和氨基糖苷類等應一日給藥一次[12]。

3.1.5 重復用藥 重復用藥是指無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同的藥物。臨床醫師有時為達到預期治療效果，在同一溶劑中使用2種及以上藥物，卻忽視某些藥物具有相同的藥理作用，從而出現重復用藥情況。

3.1.6 應單用的品種未單用 多種藥物聯合應用可有效治療和緩解患者病情，但有一部分藥物不可以聯合使用，否則會導致嚴重不良反應。如葡萄糖氯化鈉注射液250 mL+脫氧核苷酸鈉注射液150 mg+胰島素3單位，其中脫氧核苷酸鈉注射液說明書規定，其不得與其他注射液混用。李浩等[13]提出：對于說明書中明確標注不可與其他藥品同時配伍的10種藥物，即使胰島素與該類藥品沒有配伍禁忌，仍不建議將胰島素與該類藥品混合使用;中藥注射劑也應單獨使用，嚴禁與其他藥物混合配伍使用;抗生素也應單獨使用。

3.1.7 藥物配伍禁忌 藥物配伍禁忌是指藥物進入體內之前配伍應用的藥物之間發生直接的可見或不可見的理化反應，導致藥物的性質和作用發生改變，又稱體外藥物相互作用。臨床治療中常用多藥配伍，可延長輸注時間，對于藥學周期特異性的藥物來說其藥效呈時間依賴性，延長輸注時間有助于增強療效并降低毒性[14]。但配伍時由于pH值等條件的改變，易引起沉淀、變色、降解等，即使有一部分外觀變化不明顯，但潛在危害大[15]。如醫囑：葡萄糖注射液500 mL+胞磷膽堿注射液0.5 g+維生素C注射液2.0 g，在《450種中西藥物配伍禁忌應用檢索表》中指出維生素C與胞磷膽堿注射液不宜配伍，配伍后會導致藥物療效、穩定性或毒性等發生明顯變化。注射用洛鉑說明書指出：洛鉑不能用氯化鈉溶液溶解，氯化鈉溶液可增加洛鉑的降解。

3.1.8 醫囑錄入錯誤 主要為醫師在錄入醫囑時，錯誤錄入溶媒或藥品規格、數量、劑量或重復輸入同一種藥品等。這類問題醫師很容易忽略，但在治療過程中卻存在很大隱患，需要藥師耐心細致地審核醫囑，及時發現問題并與醫師溝通，避免醫療事故發生。

3.1.9 其他 除上述不合理用藥醫囑外，還有其他一些因素，如滴速、藥物經濟學不適宜、輸液容器材料選用不當等。本院現使用275種靜脈滴注藥物綜合患者病情、輸液量、輸液目的和藥物理化性質等整理出滴注速度有限制的藥物分布情況，一般分為一般滴速、快速、慢速，其中發現63種藥品說明書明確標注了滴速，還有70種藥物只標注了滴注時間或標明應嚴格控制滴速、滴速不宜過快或緩慢滴注等[16]。對這些滴速有特殊要求的藥物在用藥合理性二次審查軟件中設置滴速的范圍，審方軟件會自動篩查，超過相應滴速范圍的用藥醫囑，系統會有警示提示。一般情況下滴注濃度越高，滴注速度越快，越容易引起和加重不良反應，有可能增加患者死亡率[17]，而部分特殊藥物、特殊治療需高濃度、快速滴注[16]，如抗腫瘤藥物：注射用鹽酸吉西他濱、注射用培美曲塞二鈉，其他如質子泵抑制劑等。

3.2 不合理用藥醫囑按藥物分類 按藥物分類抗感染藥物占不合理醫囑比例最大，其次為中藥注射劑，其成分復雜，在使用時既要注意主要成分的配伍，也不能忽略其他成分的配伍。抗腫瘤藥物等高危藥品所占比例不大，但對人體危害極大，應嚴格審核。

3.3 不合理用藥醫囑按年齡分類 不合理用藥醫囑按年齡分類統計年輕老年人和中年人不合理醫囑數最多?，F在許多疾病的發生都逐漸呈年輕化趨勢，審核時在年齡方面需考慮特殊人群（如兒童和老年人等）的生理狀況，應提倡個體化用藥。老年患者人口基數巨大、患病率高、依從性差[18]，各臟器功能不同程度減退、可能同時患有多種疾病，使得其藥物治療方案復雜，而且老年患者的藥效學、藥動學和不良反應發生等跟青年相比有較大差別，用藥依從性差、對藥物耐受力低等因素，使其更易發生藥源性疾病、 藥物相互作用、不良反應等問題，存在較大的用藥安全隱患[18-19]。兒童正處于生長發育階段，機體各器官尚未完全發育成熟，生理、病理改變與成人不同，有其獨特的藥代動力學和藥效動力學特點[20-22]。兒童藥物品種少，使用要求更為嚴格。比如說明書中：醒腦靜注射液不建議兒童使用;喜炎平注射液禁用于1歲以下兒童。

3.4 不合理用藥醫囑的干預 本院PIVAS采用事前干預，在發現不合理用藥醫囑即時電話與各科室醫師進行溝通和處理，醫師提出疑問時，藥師應及時解答如藥品名稱、劑型、用法用量、禁忌證及不良反應等藥品信息的相關問題[23]。讓醫護人員做退藥、醫囑修改等處理;在積極溝通無效的情況下，PIVAS可拒絕配置該醫囑并填寫《不適宜醫囑通知單》由審方藥師定期反饋給臨床科室主任或開具醫囑的醫師，與醫師溝通，并提出建議，對科室常見不合理醫囑、藥品說明書及合理用藥等相關知識進行宣講。由于各方面因素的影響，2019年第一季度的醫囑總數低于2018年第四季度;同時由于規范干預的實施，使得2019年第一季度的醫囑不合理率低于2018年第四季度，藥師的干預工作有效。

PIVAS醫囑審核是發現不合理用藥的主要方式，是藥師與臨床醫師溝通交流學習的主要平臺。本院PIVAS不合理醫囑按類型分主要包括：給藥濃度不當、溶媒種類選擇不當、給藥劑量不當、給藥頻次不當、重復用藥、應單用的品種未單用、藥物配伍禁忌、醫囑錄錯等;按藥物分類，抗感染藥物占比最大，按年齡分類統計年輕老年人和中年人不合理醫囑數最多。加強對不合理醫囑的審核，更加關注抗感染藥物和特殊人群用藥的合理性。本院PIVAS通過對醫囑實行連續性的事前審核，提高了靜脈用藥的安全性和合理性。但由于藥品信息更新較快、無法及時查閱到患者的病情變化等原因，很難做到核實“藥品與適應證相符”等內容，未能做到個體化審核，對醫囑審核的準確性產生一定影響。本院將進一步完善合理用藥評價指標體系，同時加強對PIVAS審方藥師培訓，提高審方藥師的審方技能，統一審方標準，實現不同藥師審方同質化;建立動態審方增補標準及修訂程序，增補標準需經過討論達成統一后再行增補;嵌入合理用藥軟件，及時更新于維護審方軟件，通過批量審核提高審核效率。

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（收稿日期：2019-09-25） （本文編輯：張爽）