石膏、夾板分期交替固定在橈骨遠端骨折保守治療中的臨床療效觀察

任太全 劉勇 孫鋒 汪濤 李瑩 蘇俊凜 嚴望

【摘要】 目的：探討中醫手法整復石膏、小夾板分期交替固定在橈骨遠端骨折保守治療中的臨床效果。方法：選取2018年6-12月本院收治住院的100例橈骨遠端患者為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組50例。對照組采取中醫手法整復石膏外固定治療，觀察組采取中醫手法整復石膏外固定2周后更換為小夾板外固定的石膏、夾板分期交替固定的治療方法。觀察比較兩組患者治療后的骨痂生長情況、骨折愈合時間、Cooney腕關節評分情況、滿意度。結果：治療后1、3個月，觀察組骨痂X線評分的優良率均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;觀察組的骨折愈合時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后3個月，觀察組Cooney腕關節評分的優良率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后3個月，觀察組患者的滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：中醫手法整復石膏、夾板分期交替固定在橈骨遠端骨折保守的治療中效果顯著，能夠有效地加快骨痂的生長，縮短骨折愈合時間，促進腕關節功能恢復，提高患者治療過程的滿意度。

【關鍵詞】 石膏 夾板 分期交替固定 橈骨遠端骨折

[Abstract] Objective： To explore the clinical curative effect observation of alternate fixation of gypsum and small splint in conservative treatment of distal radius fracture by Chinese traditional manual manipulation. Method： A total of 100 patients with distal radius treated in our hospital from June 2018 to December 2018 were selected as the study objects. Random number table method was used to divide the patients into control group and observation group， 50 patients in each group. The control group were treated by manual manipulation and gypsum external fixation。 After 2 weeks of external fixation of plaster by means of manipulation， the observation group was replaced with a small splint external fixation of plaster and splint in stages. The callus growth， fracture healing time， Cooney wrist joint score and satisfaction were observed and compared between the two groups. Result： 1 and 3 months after treatment， the excellent and good rate of callus X-ray score in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The fracture healing time in the observation group was shorter than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. 3 months after treatment， the excellent and good rate of Cooney wrist joint score in the observation group was higher than that in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. 3 months after treatment， the satisfaction of the observation group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In conservative treatment of distal radius fracture， the treatment gypsum and splint alternate fixation by Chinese traditional manual manipulation has a significant effect， which can effectively accelerate the callus growth， shorten fracture healing time， promote the recovery of wrist function， and improve the degree of patients satisfaction in the treatment process.[Key words] Gypsum Splint Alternate fixation Distal radius fractureFirst-authors address： Hunan University of TCM， Changsha 410208， China

橈骨遠端骨折（distal radius fractures）為臨床工作中骨科常見疾病之一，約占全身骨折的1/6[1]。中老年患者中，女性發生率高于男性[2]，且隨著我國老齡化人口以及骨質疏松患者的增加，該疾病的發病率也呈現出增高的趨勢[3]。易發生橈骨遠端骨折患者的年齡段多在40～50歲，橈骨遠端骨折是一種較為嚴重的損傷[4]，由于腕關節活動頻率高，對人體生活的幫助至關重要，因此橈骨遠端骨折患者對腕關節功能恢復的要求較高。所以如果該部位骨折治療不當，則易引起腕關節僵硬和慢性疼痛，影響手的功能給患者的生活帶來很大困擾。橈骨遠端是腕關節最易骨折的部位，多為間接暴力所致，跌倒時，軀干向下的重力與地面向上的反作用力交集于橈骨遠端而發生骨折[5]。對于絕大多數橈骨遠端骨折患者可以通過急診閉合手法整復外固定保守治療[6]，穩定的橈骨遠端骨折復位理想可以接近解剖復位，取得較為理想的治療效果[7]。目前手法整復夾板、石膏外固定是橈骨遠端骨折保守治中兩種主要的治療方式。本研究通過對不同的外固定方式在對橈骨遠端骨折患者保守治療中的臨床效果的觀察和研究，依據臨床實際將石膏、夾板的優點按照骨折愈合過程中不同時期的要求遵循“動靜結合”的理念予以組合，結果發現石膏、夾板分期交替固定在橈骨遠端骨折保守治療中取得了較好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6-12月本院收治住院治療的100例橈骨遠端患者為研究對象。（1）診斷標準，①病史：有明確手掌撐地外傷史，時間不超過7 d;②癥狀和體征：手腕部疼痛、青紫、外觀呈餐叉畸形或槍刺畸形，腕關節腫脹，壓痛（+），屈伸功能活動受限，可觸及骨擦感;③輔助檢查：X線片可明確診斷。（2）納入標準：符合橈骨遠端骨折疾病診斷標準;受傷至就診時間在8 h以內;年齡18～75周歲，男女不限;新鮮閉合性骨折;能夠耐受手法復位且日常沒有服用其他與骨折愈合相關的藥物;身體無嚴重的肝腎功能不全及其他內科疾病。（3）排除標準：不能堅持本治療方案或正在接受其他治療，無法判定確切療效等影響療效觀察者[8];妊娠、計劃妊娠及哺乳期的婦女;病理性、多發性骨折患者;過敏體質或者對利多卡因、夾板、石膏及藥物過敏者;三個月內參加過其他臨床試驗;伴有神經損傷或肌腱損傷需手術處理者;伴有精神疾病不能配合治療者;骨折再移位二次復位后仍不能維持復位需手術治療者;研究者認為不宜入選為本試驗者。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組50例。該研究已經本院倫理委員會批準，患者均簽署相關的治療同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均采用骨折端血腫內利多卡因局部麻醉，中醫手法整復由科室同一組醫師完成。麻醉成功以后對骨折兩端進行對抗牽引，將骨折端的畸形糾正，將腕關節的掌傾角、尺片角予以盡可能的恢復，隨后在助手的牽引下將準備好的石膏于患者背側或者掌側石膏托外固定，仔細塑性初步凝固石膏，維持腕關節的掌傾尺偏角，然后將其懸吊于胸前。（1）對照組：按照上述方法予以石膏外固定4周，固定期間每周至少復查一次患肢X線片。（2）觀察組：按照上訴方法予以石膏外固定2周，后更換為橈骨遠端小夾板外固定2周。小夾板外固定松緊度以不造成患肢遠端血運障礙及神經卡壓手指麻木為度，扎帶可以上下移動1 cm左右，及時調整松緊度避免相關并發癥的發生[9]。兩組自治療之日起均要求患者舉高患肢進行抓握等相關功能鍛煉，患肢固定期間至少每周復查一次患肢X線片。若患者骨折愈合緩慢可予以適當延長外固定時間。值得一提的是手法整復過程中主要遵從的復位原則是應用逆損傷機制進行骨折整復。先行骨折牽引解除骨折斷端嵌插，根據骨折類型，用已定的手法進行整復，禁忌反復手法整復，防止骨折斷端對局部血管、神經等組織造成損傷，增加骨折斷端不愈合的風險[10]。

1.3 觀察指標與評價標準 （1）通過復查患肢X線片，觀察并記錄兩組患者治療后1、3個月的骨痂X線評分情況，骨痂X線評分：骨折斷端趨向模糊，其骨膜輕度反應，未見骨痂為Ⅰ級[11];斷端邊緣模糊，骨膜反應淺淡，骨痂少量，密度較淡，邊緣不平整為Ⅱ級;斷處邊緣已接近消失但仍可見，骨膜反應深，其骨痂量增多，未達到將缺損填滿，邊緣較清晰，密度增深為Ⅲ級;斷處邊緣已完全消失，其骨膜反應密度已近似骨影，缺損被骨痂填滿，并與骨皮質密度一樣且相互連接為Ⅳ級。將Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別計為1、2、3、4分，并劃分為差、可、良、優四個等級，優良=優+良。（2）觀察并記錄兩組患者的骨折愈合時間，骨折愈合的標準：局部無壓痛，無縱軸叩擊痛;局部無異常活動;X線片提示骨折線模糊，有連續的骨痂通過骨折線;連續觀察2周骨折處不變形[12]。（3）通過患者腕關節功能的活動情況，觀察并記錄兩組患者治療后3個月的Cooney腕關節評分情況，Cooney腕關節評分標準：滿分100分，優為90～100分，良為80～89分，可為65～79分，差為<65分[13]，優良=優+良。（4）比較兩組患者治療后3個月的滿意度，采用本院自制的滿意度調查表，分為滿意、一般滿意、不滿意，滿意度=（滿意例數+一般滿意例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 對照組男19例，女31例，年齡46～72歲，平均（62.45±6.52）歲;骨折部位：右側38例，左側12例;依據骨折端移位進行骨折分型：伸直型32例，屈曲型10例，巴爾通骨折8例。觀察組男13例，女37例;年齡49～74歲，平均（61.54±6.32）歲;骨折部位：右側34例，左側16例;依據骨折端移位進行骨折分型：伸直型34例，屈曲型8例，巴爾通骨折8例。兩組患者的骨折類型、年齡、性別等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者治療后骨痂X線評分情況比較 治療后1個月，觀察組骨痂X線評分的優良率為66.0%，高于對照組的32.0%，差異有統計學意義（字2=11.565，P<0.05），見表1。治療后3個月，觀察組的優良率為98.0%，高于對照組的86.0%，差異有統計學意義（字2=4.891，P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者骨折愈合時間比較 觀察組骨折愈合時間為（31.37±7.49）d，短于對照組的（49.41±14.20）d，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.4 兩組患者治療后Cooney腕關節評分情況比較 治療后3個月，觀察組Cooney腕關節評分的優良率為86.0%，高于對照組的68.0%，差異有統計學意義（字2=4.574，P<0.05），見表3。

2.5 兩組患者治療后3個月的滿意度比較 觀察組患者治療滿意度為90.0%，高于對照組的74.0%，差異有統計學意義（字2=4.336，P<0.05），見表4。

3 討論

橈骨遠端骨折是骨科中較為常見的骨折，我國65歲以上老年人口占總人口的11.4%，表明我國當前已處于人口老齡化階段[14]，橈骨遠端骨折患者的比例也在逐年上升，橈骨遠端骨折患者現已成為急診常見的骨折患者。據統計其發病率約占急診骨折患者的17%，且骨折涉及橈骨遠端關節面的患者占25%[15]。橈骨遠端骨折患者臨床主要的治療方法為手法復位外固定保守治療和切開復位內固定手術治療兩種方式，但依據患者骨折類型、生物力學和有關治療策略一直備受爭議[16]。對于不穩定型橈骨遠端骨折的治療方案的選擇目前尚無嚴格的統一標準[17]，因為骨折移位復雜，解剖復位難度較大，治療不慎將會引起腕關節功能不良，降低患者生活質量。國內外大量文獻認為非手術治療橈骨遠端骨折，雖然骨折愈合時對位對線不如手術治療，但大多數患者功能恢復良好;國內大多學者認為保守治療仍是橈骨遠端骨折的首選治療方法[18]。橈骨遠端骨折治療方法的選擇需要對患者骨折的類型、移位程度、年齡、合并損傷、骨質疏松程度、患者的預期要求及醫療技術條件等因素進行綜合考慮[19]。因為保守治療手法復位外固定較切開復位內固定手術治療具有創傷小、費用少、風險小的特點，且部分患者合并多種內科疾病不能夠耐受手術，故保守治療易被老年患者所接受[20]，因此存在以手法整復結合小夾板、石膏外固定為主的保守治療方法[21]。石膏外固定雖然固定牢固，可塑性好，但可調節性差，腕關節完全制動，患者往往由于固定太久治療后遺留腕關節僵硬、活動障礙等功能的異常，且部分患者拆除石膏后的活動早期會出現疼痛綜合征[22-23]。夾板外固定是祖國醫學傳統的外固定方式，臨床應用廣泛[24]，但橈骨遠端骨折患者早期（1～2周）由于骨折斷端損傷出血加上復位過程中的再次損傷，因此局部往往腫脹嚴重，夾板外固定的早期往往會出現張力性水泡及壓瘡的可能[25]，且由于患者自我不能夠及時調整夾板的松緊度，往往造成夾板松弛失去固定效果而導致骨折再次移位畸形愈合。橈骨遠端骨折倘若沒有及時進行有效的治療或者固定不牢固往往會導致橈骨短縮，進而導致關節面的不平整，引起腕關節的疼痛、握力下降，前臂旋轉受限和創傷性橈腕關節炎等后遺癥的發生[26-27]。

我國古代醫學對橈骨遠端骨折早有記載，唐代藺道人所著《仙授理傷續斷秘方》記載“凡手骨出者，看如何出，若骨出向左，則向右邊拔入。骨向右出，則向左拔入”較早記載骨折復位的方法[28]。祖國醫學強調骨折以手法整復為主的復位、固定和活動三大骨折治則，體現了整體觀念，筋骨并重，動靜結合，內外并治的治療思想[29]。保守治療中只要把握好治療的關鍵點，多數患者都能獲得滿意的效果[30]。當前研究的大多數方面是小夾板固定術與石膏固定術之間以及其與各種外科手術治療方面技術的對照研究[31-33]，很少有將夾板固定術和石膏固定術彼此不同的優勢按照動靜結合的理念進行組合。橈骨遠端骨折整復后的固定，是將復位的效果從幾何三維立體上予以維持[18]，是在保持固定穩妥的基礎上又能早期的活動腕手關節，即骨折固定的“動靜結合”，這是橈骨遠端骨折治療方法中不斷探究的方向。在橈骨遠端骨折的治療中，無論采用哪一種治療方法，都應該兼顧骨折斷端的穩定（靜）和腕關節的早期活動（動），一靜一動是一對矛盾又必須的存在。小夾板作為一種彈性固定方式雖然可以很好地使腕關節動起來，但是其缺乏軸向牽引力[34]，骨折早期在維持橈骨長度方面存在不足，且早期的活動很容易發生骨折移位。為了更好地體現骨折治療過程中動靜結合的理念，筆者創新性的將不同的外固定方式的優勢結合起來分期進行，一方面使腕關節骨折端能夠牢固的固定靜起來，另一方面使腕關節能夠動起來早期活動。針對橈骨遠端骨折治療中新的外固定系統和方法的不斷出現，采用合理有效的治療方法特別是在復位固定后保持橈骨遠端長度的不丟失顯得尤其重要。本試驗在肯定保守治療橈骨遠端骨折方法的基礎上，結合祖國醫學經驗及其治療理論，將外固定的時間和方式予以改進。根據“動靜結合、筋骨并重”的中醫骨治療原則[29]，靈活石膏和夾板不同時期的更換，兼顧骨折斷端早期的穩定固定使其不發生骨折的移位和短縮，同時兼顧后期的腕關節的活動促進其功能的恢復，提高患者的生活質量和治療效果。骨折愈合早期夾板外固定很難較好的長期維持骨折復位后的位置，特別是對于骨質疏松患者易發生橈骨短縮引起畸形愈合。骨折端整復后患肢腫脹往往加重，許多門診老年患者遵醫囑及行動能力較差，不能及時調整夾板松緊度，導致正中神經卡壓及骨折移位等其他并發癥的發生[35-36]。因此在研究中骨折早期（2周內），由于此期是患肢腫脹及疼痛的高峰期，予以石膏外固定。其固定的牢固及其可塑性強與肢體接觸面積大，再加上彈力繃帶的適當加壓包扎，因此可以有效的預防壓瘡以及由于外固定松動導致的骨折移位，此期要注意觀察患肢遠端的感覺及血運變化，防止骨筋膜室綜合征的發生，并充分交代患者。石膏固定2周以后，患肢的腫脹基本上趨于平穩，骨折端亦有適當的骨痂生長，此時予以更換成小夾板的外固定可以較好地固定骨折端，由于患肢腫脹已經基本消退，因此可以有效地避免壓瘡及急性腕管綜合征的發生，且夾板固定更好的釋放出腕關節，有利于早期進行腕關節功能鍛煉。文獻[37-38]研究表明，小夾板彈性固定的“微動”可以促進骨折端血液的提供、改善物質與能量代謝的內環境，加速斷端局部礦物化，增加骨膜骨痂的成骨。在生理范圍內，骨折斷端所承受的壓力和施加的生物載荷通過對斷端局部組織特性的影響，間斷的壓力應力刺激能促進骨折的愈合，一定程度縮短骨折的愈合時間[39]。因此這種石膏、夾板分期交替固定的方法可有效地進行牢固的固定又可以使腕關節充分的活動，可以改善腕關節的功能，防止關節僵硬及關節恢復不良等后遺癥的發生。本次研究從骨痂X線生長情況及骨折愈合時間、腕關節功能恢復程度以及患者治療滿意度，觀察組上述指標均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，對于橈骨遠端骨折患者采取保守治療，手法復位后早期予以石膏外固定2周，中后期更換為夾板外固定，這種石膏、夾板分期交替固定的治療方法效果顯著，能夠有效促進患肢骨痂的生長、縮短骨折愈合時間，促進腕關節功能恢復提升患者的治療滿意度，值得臨床借鑒和推廣。

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（收稿日期：2019-11-22） （本文編輯：張爽）