綜合護理聯(lián)合運動訓(xùn)練對慢性心力衰竭患者的影響

康露丹

【摘要】 目的：探討綜合護理聯(lián)合運動訓(xùn)練對慢性心力衰竭患者的影響。方法：選取2018年6月-2019年5月本院收治的140例慢性心力衰竭患者，將其根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組70例。兩組均給予常規(guī)心衰治療，對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者進行運動訓(xùn)練，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上進行全方面綜合護理干預(yù)，觀察兩組患者干預(yù)前后心功能、肺功能及生活質(zhì)量評分。結(jié)果：治療后，觀察組6 min步行距離、左室射血分?jǐn)?shù)均高于對照組，左室舒張內(nèi)徑低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量評分均低于治療前，且觀察組評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組肺功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組肺功能指標(biāo)均優(yōu)于治療前，且觀察組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：綜合護理聯(lián)合運動訓(xùn)練對慢性心力衰竭起到積極作用，優(yōu)于單純運動訓(xùn)練，遠(yuǎn)期療效可觀，可在臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 綜合護理 運動訓(xùn)練 慢性心力衰竭

[Abstract] Objective： To explore the effect of comprehensive nursing combined with exercise training on patients with chronic heart failure. Method： A total of 140 patients with chronic heart failure admitted to our hospital from June 2018 to May 2019 were selected. They were divided into control group and observation group according to the random number table method， 70 cases in each group. Both groups were given routine heart failure treatment， the control group conducted exercise training on the basis of conventional treatment， the observation group carried out comprehensive nursing intervention on the basis of the control group. The scores of heart function， lung function and quality of life before and after intervention were observed. Result： After treatment， the 6-min walking distance and left ventricular ejection fraction in the observation group were higher than those in the control group， the diastolic diameter of the left ventricle was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the Minnesota heart failure quality of life score in the two groups were lower than those before treatment， and the score of the observation group was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before treatment， the lung function indexes of the two groups were compared， there were no significant differences （P>0.05）. After treatment， the indexes of lung function in the two groups were better than those before treatment， the observation group were better than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Comprehensive nursing combined with sports training plays a positive role in chronic heart failure， which is superior to simple sports training， with considerable long-term effect and can be used in clinical practice.[Key words] Comprehensive nursing Exercise training Chronic heart failure First-authors address： Shenyang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110004， China

慢性心力衰竭（CHF）為循環(huán)系統(tǒng)死亡率最高的疾病，為多種疾病的終末階段。慢性心衰的5年內(nèi)存活率與癌癥類似，已然成為威脅人類生命健康的最危險疾病，同時是21世紀(jì)最難攻克的兩大心血管疾病之一[1]。研究顯示，我國成年人CHF患病率可達0.9%，35～74歲人群中約有400萬心衰患者，占心血管病房入住率的20%，且死亡率達40%，隨著我國人口年齡的流動，老齡化人口越來越多，本病的患病率還會繼續(xù)增加[2-3]。CHF具有久經(jīng)不愈，反復(fù)無常的特點，患者常因內(nèi)外因素需要反復(fù)住院，給患者及家屬帶來極大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和心理壓力，并隨著住院次數(shù)的增加，病情不斷惡化[4]。本病除了藥物治療外，傳統(tǒng)的治療方法有強制性臥床休息以減少心肌耗氧減輕心臟負(fù)荷，避免潛在風(fēng)險發(fā)生。此方法雖可控制心衰發(fā)病，但也會帶來一定的風(fēng)險因素，如患者的運動能力嚴(yán)重下降，壓瘡、靜脈血栓形成及全身肌肉群萎縮等[5-6]。1979年，第一次提出了運動康復(fù)對CHF患者是可行且安全的，在恢復(fù)新功能的同時可增加患者運動耐力，隨后國外開始對康復(fù)訓(xùn)練治療心衰展開了大量的研究，皆證實了訓(xùn)練對于CHF的療效及安全性[7]。綜合護理作為一種全新的全面的護理策略，在臨床中應(yīng)用廣泛。由于CHF常因一些意外因素或護理不當(dāng)而誘發(fā)，故全面而專業(yè)的護理對于CHF的康復(fù)率及控制住院率極為重要，研究表明，合理的護理策略可改善CHF患者的生活質(zhì)量及心理健康程度[8]。故筆者將綜合護理與運動訓(xùn)練聯(lián)合，以探索其對CHF患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2019年5月本院收治的140例患者，均符合美國心臟病協(xié)會提出的慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷;②射血分?jǐn)?shù)<40%;③心功能分級在Ⅱ～Ⅳ級。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并COPD等嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病者;②急性心衰發(fā)作期者;③不接受本研究方案治療及綜合護理者;④精神類障礙者;⑤嚴(yán)重肝腎功能不全者;⑥研究者認(rèn)為不適宜參與本研究者。將其按數(shù)字隨機表法分為對照組和觀察組，每組70例?；颊呔榍液炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均按照CHF治療原則進行常規(guī)治療，如吸氧、利尿并監(jiān)測水平衡、強心劑、血管擴張劑、β受體阻滯劑及ACEI或ARB類藥物等治療。并根據(jù)合并癥進行調(diào)脂、控制血糖、控制血壓等治療。（1）對照組采用運動訓(xùn)練，對照組除常規(guī)治療外，指定CHF患者運動康復(fù)程序?qū)颊哌M行個體化運動康復(fù)訓(xùn)練治療，從低運動量開始逐漸增加運動量，確保患者能夠耐受，同時對患者進行心衰教育[10]。心功能Ⅳ級患者病情穩(wěn)定后在1～2 d開始進行床上被動活動，如四肢活動，翻身及仰頭抬頭等，2次/d，因此期間患者未完全脫離危險，故囑患者嚴(yán)格聽從醫(yī)囑切勿逞強，在3～4 d可進行腿部運動，主動活動腿腳及膝關(guān)節(jié)，在5～6 d可行床上上身運動，如胸部、肩部及上肢運動，第7～8天可行椅子療法，即患者在醫(yī)護人員的幫助下坐在沙發(fā)或靠背椅子上10～30 min/次，1～2次/d，此為心功能Ⅳ級患者運動訓(xùn)練，活動級別為Ⅰ級;心功能Ⅲ級患者在第9～10天可進行醫(yī)療體操訓(xùn)練，活動級別為Ⅱ級，第11天可行平地行走訓(xùn)練，距離為100～200 m，2次/d，在第12天可增加平地行走距離至500 m，或上下樓1層訓(xùn)練，2次/d，活動級別為Ⅲ級;心功能Ⅱ級患者可在第13～14天行平地步行1 000米訓(xùn)練，或上下樓梯2層，2次/d，在第15～16天在距離不變的基礎(chǔ)上改為坡路步行，或上下樓3層，2次/d，活動級別為Ⅳ級;心功能

Ⅰ級患者，可于第17～21天行6 min步行試驗，此活動級別為Ⅳ級以上。注意：心功能Ⅲ、Ⅳ級患者在進行運動訓(xùn)練時需在護士陪同及心電監(jiān)護下進行，密切監(jiān)測患者各生命指征。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)異常血壓升高或降低、心前區(qū)疼痛、胸悶氣短、面色蒼白、呼吸不暢及心電圖異常等，立即停止訓(xùn)練并報告醫(yī)生，以明確是否延長訓(xùn)練或從低級別重新開始訓(xùn)練，確保安全性及訓(xùn)練的科學(xué)性。（2）觀察組在上述對照組運動訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，行全面綜合護理，內(nèi)容如下，①飲食護理：嚴(yán)格管理心衰患者鹽攝入，制定相關(guān)飲食護理策略，保持輕度患者每日鹽攝入量不超過6 g，中度心衰患者每日鹽攝入小于3 g，在每日清晨進食前對患者進行體重監(jiān)測，若患者3 d內(nèi)體重增加2 kg，則說明患者體內(nèi)出現(xiàn)輕度水鈉潴留，此時更應(yīng)嚴(yán)格控制飲食，限制高熱量高鹽食物攝取，以高蛋白及高維生素飲食代替;②睡眠護理：CHF患者往往存在不同程度的睡眠障礙，故對于心衰患者要保證其睡眠環(huán)境，營造放松干凈舒適的病房環(huán)境，禁止嘈雜，要求患者睡覺姿勢保持右側(cè)臥，避免壓迫心臟，且利尿劑最好避免夜間使用，以免造成夜尿起夜進而影響睡眠;③依從性護理：根據(jù)不同患者所受教育情況，耐心講解患者病情及危害性，介紹所服藥物及治療的必要性及用法用量，使患者能堅持治療，避免中斷，養(yǎng)成良好且規(guī)范的用藥習(xí)慣。④心理護理：本病為長期進展性疾病，且常因各種因素而復(fù)發(fā)入院，在長時間受到疾病的困擾后不可避免的會對生理及心理上造成巨大壓力，患者通常會產(chǎn)生明顯的壓抑、焦慮、悲觀、緊張及失望等心理情緒。對于這些負(fù)面情緒，醫(yī)護人員應(yīng)對其進行心理疏導(dǎo)，提升患者控制疾病的信心，并建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，同時要加強與患者家屬的溝通，使其積極配合，予以患者精神上的支持。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組治療前后6 min步行距離、左室射血分?jǐn)?shù)及左室舒張內(nèi)徑;（2）比較兩組生活質(zhì)量評分，采用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量評分表來評價患者的生活質(zhì)量，含身體領(lǐng)域8個條目，情緒領(lǐng)域5個條目，其他領(lǐng)域8個條目，共21個條目。采用Likert 6級計分法，每條目得分0～5分，0分表示心力衰竭對該項指標(biāo)無影響，5分代表影響很大，分?jǐn)?shù)越低則說明患者的生活質(zhì)量越高[11]。（3）比較兩組患者治療前后肺功能，肺功能檢測：觀察兩組患者治療前與治療6個月后的用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼吸量（FEV1）、呼吸流速（PEF）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 按心衰分級（NYHA），其中心功能Ⅱ級47例，Ⅲ級76例，Ⅳ級17例。對照組70例，男34例，女36例;年齡43～72歲，平53.58±6.69）歲;病程0.5～5.0年，平均（3.17±0.94）年;NYHA分級：Ⅱ級23例，Ⅲ級38例，Ⅳ級9例;合并冠心病29例，高血壓14例，糖尿病9例，冠心病高血壓兼有6例，風(fēng)濕性心臟病12例。觀察組70例，男35例，女35例;年齡40～74歲，平均（54.08±6.71）歲;病程0.5～5.0年，平均（3.20±0.92）年;NYHA分級：Ⅱ級24例，Ⅲ級38例，Ⅳ級8例;合并冠心病27例，高血壓15例，糖尿病10例，冠心病高血壓兼有7例，風(fēng)濕性心臟病11例。兩組患者年齡、病程、性別、NYHA分級、合并癥等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后6 min步行距離、左室射血分?jǐn)?shù)及左室舒張內(nèi)徑比較 治療前，兩組6 min步行距離、左室射血分?jǐn)?shù)及左室舒張內(nèi)徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組6 min步行距離、左室射血分?jǐn)?shù)均高于對照組，左室舒張內(nèi)徑低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量評分比較 治療前，兩組明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量評分均低于治療前，且觀察組評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者治療前后肺功能比較 治療前，兩組肺功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組肺功能指標(biāo)均優(yōu)于治療前，且觀察組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論CHF成為常見的中老年終末期疾病，同時是終點事件發(fā)生最多見的疾病，原因是各種慢性基礎(chǔ)性疾病不斷進展，導(dǎo)致各系統(tǒng)器官出現(xiàn)不同程度衰竭，最終造成心臟負(fù)擔(dān)過重[12]。在對于CHF的治療干預(yù)中，護理及運動訓(xùn)練愈來愈受到重視。CHF嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，如經(jīng)濟負(fù)擔(dān)加重、不能劇烈活動、性功能障礙等，對患者的心理造成深遠(yuǎn)的影響，引起抑郁、煩躁等異常心理變化，周而復(fù)始，因各種因素致患者反復(fù)入院治療，使其心理障礙問題愈來愈重，形成惡性循環(huán)[13]。然綜合護理可從多個角度對患者進行全方面的照顧與指導(dǎo)，首先從飲食方面，多數(shù)患者自控力較差或自我保護意識淡薄，對飲食中鹽等物質(zhì)的攝入不加以控制，綜合護理可指導(dǎo)患者控制食物鹽用量，減少患者因過多攝入食用鹽而加重心臟負(fù)荷。同時保證患者睡眠有助于改善患者焦慮等心理問題，研究表明，心衰合并睡眠障礙患者希望水平較低，不能正視疾病，對自己的生活期望值較低，這也是阻止病情好轉(zhuǎn)的重要因素，故保證患者睡眠對于病情的恢復(fù)至關(guān)重要[14]。因患者對醫(yī)學(xué)的不了解及經(jīng)濟水平的差異，相當(dāng)一部分患者對于藥物的應(yīng)用不規(guī)范，故對藥物依從性護理的重要性不言而喻，做到規(guī)范用藥合理用藥是治療本病的前提與基礎(chǔ)。心理輔導(dǎo)是治療CHF的重要組成部分，保持患者正常心理狀態(tài)是治療本病的基礎(chǔ)，研究表明，對患者進行鼓勵及安慰等心理護理可使CHF患者生活質(zhì)量明顯提升[15]。部分患者受到疾病的影響，無法獨立生活，為了更好地治療本病，需要子女或配偶等家屬的照顧，他們的支持與鼓勵起著重要作用[16]，這也是在提高患者的治療依從性，并在心衰惡化時能否及時就診中起潛在預(yù)防作用[17]。目前，國外已有臨床研究發(fā)現(xiàn)，通過醫(yī)護人員的綜合護理有效控制了患者的死亡率，提升治療效果，且對出院的患者進行隨訪，指導(dǎo)患者日常需要注意事項，并向患者家屬交代醫(yī)院護理的做法及意義，將綜合護理貫徹應(yīng)用到家庭中，對患者病情的控制有重大意義[18-19]。

運動訓(xùn)練治療心衰在近年來越來越被認(rèn)可，目前已達成共識。運動訓(xùn)練尤其是有氧運動已成為CHF有效的二級預(yù)防措施，可改善患者心功能、活動耐受力及肺功能[20]。但運動訓(xùn)練需嚴(yán)格謹(jǐn)慎地進行，不可操之過急，避免病情加重。本研究所用的訓(xùn)練方法適用于各種心功能狀態(tài)下的患者，患者可從第1～21天循序遞進進行訓(xùn)練，反復(fù)練習(xí)，有助于患者建立自信心，改善癥狀。研究表明，對CHF患者進行“以患者為中心”的綜合護理及運動訓(xùn)練，并高度重視患者心理活動，可明顯促進患者康復(fù)，改善預(yù)后，與本研究相類似[21]。本研究顯示，綜合護理聯(lián)合運動訓(xùn)練對CHF進行干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，綜合護理聯(lián)合運動訓(xùn)練可明顯改善患者心功能、肺功能及生活質(zhì)量，并減輕患者心理負(fù)擔(dān)。

綜上所述，綜合護理聯(lián)合運動訓(xùn)練對慢性心力衰竭起到積極作用，遠(yuǎn)期療效可觀，可在臨床應(yīng)用。

參考文獻

[1]趙付清，王玉中，王興凱，等.病性類證候要素對慢性心力衰竭患者預(yù)后的影響[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，12（4）：530-533，537.

[2]王桂蓮，李瑞杰，楊堅，等.北京市朝陽區(qū)50歲以上人群心力衰竭患病率及流行病學(xué)特征調(diào)查[J].中國醫(yī)刊，2015，50（11）：54-57.

[3]李月霞，沈麗娟，鄒曉月.心力衰竭患者照顧者在自我護理中的貢獻及體驗的研究進展[J].解放軍護理雜志，2018，35（2）：53-55，76.

[4]袁雪.老年慢性心力衰竭的臨床特點及藥物治療分析[J].中國醫(yī)藥指南，2017，15（30）：85.

[5]王寧飛.慢性心力衰竭的并發(fā)癥及其對預(yù)后的影響[J/OL].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2017，4（42）：8179，8182.

[6]楊希文.個性化護理對心力衰竭患者并發(fā)癥及生活質(zhì)量的影響[J].國際護理學(xué)雜志，2018，37（5）：639-641.

[7]葉常英，楊麗娟，馬力.運動康復(fù)訓(xùn)練對老年冠心病慢性心力衰竭患者心功能及預(yù)后的影響[J].護理實踐與研究，2014，11（7）：8-10.

[8]李梓香，詹艷，權(quán)力，等.雙心護理對CHF合并抑郁障礙患者情緒及生活質(zhì)量的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25（21）：2384-2386.

[9]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心力衰竭學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2018[J].中華心血管病雜志，2018，46（10）：760-789.

[10] Guazzi M.“Recovering” the Recognition for VO2 Kinetics During Exercise Recovery in Heart Failure： A Good Practice in Need of More Exercise[J].JACC Heart Fail，2018，6（4）：340-342.

[11]宋劍平，胡新宇，姚梅琪，等.慢性心力衰竭住院患者生活質(zhì)量評估及影響因素分析[J].護理與康復(fù)，2017，16（8）：827-831.

[12]宋紅霞，韓梅，徐繼環(huán).居家老年慢性心力衰竭患者認(rèn)知與需求的研究[J].中國實用護理雜志，2018，34（2）：103-107.

[13]孫瑾.個性化護理對老年慢性心力衰竭患者心理狀況的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2017，2（2）：173-174.

[14]趙佩.Roy適應(yīng)模式多元化護理在老年慢性心衰睡眠障礙患者中的應(yīng)用價值[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2018，24（15）：2388-2392.

[15]李艷，孫會，吳俊曉，等.慢性心力衰竭睡眠障礙患者希望水平對生活質(zhì)量的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38（22）：3509-3512.

[16]彭玉蘭.協(xié)同護理對慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量以及自我護理能力的影響[J/OL].實用臨床護理學(xué)電子雜志，2017，2（2）：10-11.

[17]戴霞玲，馬彩艷.心理護理干預(yù)對老年慢性心力衰竭患者治療依從性及SAS、SDS評分的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（24）：148-150，154.

[18]朱崧毓，欒嵩.綜合護理干預(yù)對高齡慢性心力衰竭患者預(yù)后的影響[J].中國實用護理雜志，2016，32（23）：1777-1779.

[19]張波，付余，楊梅，等.綜合護理干預(yù)對慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（21）：80-82.

[20]黃玉蘭，宋偉.運動康復(fù)訓(xùn)練對老年慢性心力衰竭患者預(yù)后的影響[J].現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（2）：351-352.

[21]朱麗麗，常莎.運動康復(fù)訓(xùn)練配合護理干預(yù)對慢性心衰患者運動耐量及生活質(zhì)量的影響[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生，2018，15（1）：20-21.

（收稿日期：2019-08-23） （本文編輯：姬思雨）