急性腦梗死溶栓術(shù)后腦灌注表現(xiàn)與臨床預(yù)后相關(guān)性研究

單志斌 歐鴻儒 莫家彬 張冠業(yè) 簡(jiǎn)堅(jiān)成 伍煥萍

【摘要】 目的：探討急性腦梗死溶栓術(shù)后腦灌注表現(xiàn)與臨床預(yù)后的相關(guān)性。方法：選取2019年1-8月于本院行溶栓治療的80例急性腦梗死患者，根據(jù)磁共振灌注（PWI）檢查結(jié)果分為對(duì)照組（n=34，正常）與研究組（n=46，異常）。對(duì)照組單純采用低分子肝素治療，研究組采用尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療。比較兩組治療前后相對(duì)達(dá)峰時(shí)間（rTTP）、相對(duì)腦血流平均通過時(shí)間（rMTT）、相對(duì)腦血容量（rCBV）、相對(duì)腦血流量（rCBF）、神經(jīng)功能缺損及卒中后殘疾情況。比較研究組治療后不同美國國衛(wèi)院腦卒中評(píng)估表（NIHSS）與Rankin修訂量表（mRS）評(píng)分的rTTP、rMTT、rCBV、rCBF情況。分析治療后腦灌注表現(xiàn)與臨床預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果：治療前，研究組rCBV、rCBF均低于對(duì)照組，而rMTT、rTTP均高于對(duì)照組（P<0.05）;治療后，兩組rCBV、rCBF、rMTT、rTTP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療前，研究組NIHSS與MRS評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）;治療后，兩組NIHSS、MRS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。NIHSS與MRS評(píng)分越高，rCBV及rCBF越低，而rTTP與rMTT越高（P<0.05）。rCBV、rCBF與NIHSS、MRS評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.245、-0.904，P<0.05），rTTP、rMTT與NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分均呈正相關(guān)（r=0.147、0.894，P<0.05）。結(jié)論：rCBV、rCBF與急性腦梗死預(yù)后呈正相關(guān)，rTTP、rMTT與急性腦梗死預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，腦灌注表現(xiàn)可以為急性腦梗死溶栓術(shù)后患者預(yù)后判斷提供科學(xué)的依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 急性腦梗死 溶栓術(shù) 腦灌注

[Abstract] Objective： To explore the correlation between cerebral perfusion performance and clinical prognosis after thrombolysis in acute cerebral infarction. Method： A total of 80 patients with acute cerebral infarction underwent thrombolytic therapy in our hospital from January to August 2019 were selected. They were divided into control group （n=34， normal） and study group （n=46， abnormal） according to the results of magnetic resonance perfusion （PWI） examination. The control group was treated with Low Molecular Weight Heparin， and the study group was treated with Urokinase combined with Low Molecular Weight Heparin. The relative time to peak （rTTP）， relative mean transit time （rMTT）， relative cerebral blood volume （rCBV）， relative cerebral blood flow （rCBF）， neurological impairment and post-stroke disability were compared between the two groups before and after treatment. rTTP， rMTT， rCBV and rCBF of different national institutes of health stroke assessment scale （NIHSS） and Rankin modified scale （mRS） scores were compared in the study group after treatment. The correlation between cerebral perfusion performance and clinical prognosis after treatment were analyzed. Result： Before treatment， rCBV and rCBF in the study group were lower than those in the control group， while rMTT and rTTP were higher than those in the control group （P<0.05）. After treatment， there were no significant differences in rCBV， rCBF， rMTT and rTTP between the two groups （P>0.05）. Before treatment， NIHSS and mRS scores in the study group were higher than those in the control group （P<0.05）. After treatment， there were no significant differences in NIHSS and mRS scores between the two groups （P>0.05）. The higher the NIHSS and mRS scores， the lower the rCBV and rCBF， while the higher the rTTP and rMTT （P<0.05）. rCBV and rCBF were negatively correlated with NIHSS and mRS （r=-0.245，?-0.904， P<0.05）. rTTP and rMTT were positively correlated with NIHSS score and mRS score （r=0.147， 0.894，? P<0.05）. Conclusion： rCBV and rCBF are positively correlated with the prognosis of acute cerebral infarction， while rTTP and rMTT are negatively correlated with the prognosis of acute cerebral infarction. Cerebral perfusion performance can provide scientific basis for the prognosis judgment of patients with acute cerebral infarction after thrombectomy.[Key words] Acute cerebral infarction Thrombolysis Cerebral perfusionFirst-authors address： Affiliated Shunde Hospital of Jinan University， Foshan 528300， China

急性腦梗死主要指由于多種原因引發(fā)的腦部血液供應(yīng)異常，最終使得腦局部組織發(fā)生了壞死。腦組織發(fā)生缺血后會(huì)形成缺血半暗帶區(qū)與中心壞死區(qū)，缺血半暗帶處如果及時(shí)得到腦血流灌注會(huì)逐漸恢復(fù)功能，但是如果病情持續(xù)發(fā)展最終會(huì)發(fā)展為壞死[1]。因此，及時(shí)對(duì)缺血半暗帶情況進(jìn)行檢查并采取措施干預(yù)非常重要。在發(fā)病后6 h之內(nèi)進(jìn)行溶栓治療對(duì)于神經(jīng)功能、腦組織的修復(fù)有積極的作用，可以減少不必要的損傷。低分子肝素、血管擴(kuò)張劑、低分子右旋糖酐等都是治療急性腦梗死的藥物，作用為溶栓、降低血液黏滯性，但是最終的療效不是很理想[2]。尿激酶是溶栓治療中常用的藥物，降解凝血因子，改善腦組織血供，修復(fù)神經(jīng)損傷[3]。磁共振灌注成像可清晰的顯示病灶與半暗帶血流灌注情況，對(duì)于臨床研究腦梗死病理機(jī)制有一定的參考價(jià)值，還為臨床篩選藥物提供了一定的依據(jù)，但是臨床上其對(duì)患者最終的預(yù)后相關(guān)性研究較少[4]。因此，本研究主要探討急性腦梗死溶栓術(shù)后腦灌注表現(xiàn)與臨床預(yù)后的相關(guān)性，以便為臨床治療急性腦梗死提供科學(xué)的依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1-8月于本院行溶栓治療的急性腦梗死患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均進(jìn)行磁共振灌注（PWI）檢查，經(jīng)磁共振彌散成像（DWI）確診且符合急性腦梗死溶栓治療指征;（2）存在急性腦血管病癥狀，比如意識(shí)障礙、失語、偏身運(yùn)動(dòng)障礙;（3）腦功能損害體征時(shí)間>1 h;（4）發(fā)病時(shí)間<24 h;（5）哥斯拉昏迷評(píng)分（GCS）≥5分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）釓噴酸葡胺（或磺胺）過敏史陽性;（2）復(fù)蘇后腦病;（3）植物狀態(tài)。根據(jù)PWI檢查結(jié)果分為對(duì)照組（n=34，正常）與研究組（n=46，異常）。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組治療前后均進(jìn)行PWI檢查。（1）圖像融合：將DWI改變較為明顯的層面作為基礎(chǔ)，后對(duì)病灶周邊區(qū)域進(jìn)行圖形透明處理，最終完成圖像融合。（2）選擇興趣區(qū)（ROI）：在PWI參數(shù)圖像的基礎(chǔ)上，在病灶區(qū)、病灶周圍選擇ROI，同時(shí)選擇ROI對(duì)側(cè)相應(yīng)部位作鏡像點(diǎn);后按照選擇的ROI在工作站完成計(jì)算。（3）確定病灶周邊距離：使用同心圓定標(biāo)法對(duì)病灶周圍的ROI與病灶邊緣的距離（10～30 mm）進(jìn)行確定并作為病灶周圍區(qū)域。（4）相對(duì)值：病灶區(qū)PWI參數(shù)相對(duì)值=病灶區(qū)ROI信號(hào)值/鏡像點(diǎn)信號(hào)值，包括相對(duì)達(dá)峰時(shí)間（rTTP）、相對(duì)腦血流平均通過時(shí)間（rMTT）、相對(duì)腦血容量（rCBV）、相對(duì)腦血流量（rCBF），相同的方法定義病灶周圍PWI參數(shù)相對(duì)值[5]。（5）磁共振掃描方法：使用磁共振（飛利浦1.5T）進(jìn)行MRI檢查，掃描的范圍覆蓋全腦，選擇橫斷面定位掃描基線，檢查完成后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)焦ぷ髡局亟≒WI參數(shù)圖像，通過偽彩方式呈現(xiàn)。治療前根據(jù)PWI檢查結(jié)果，對(duì)照組單純采用低分子肝素治療，研究組采用尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組治療前與治療后3個(gè)月rTTP、rMTT、rCBV及rCBF。（2）比較兩組治療前與治療后3個(gè)月神經(jīng)功能缺損及卒中后殘疾情況。神經(jīng)功能缺損情況采用美國國衛(wèi)院腦卒中評(píng)估表（NIHSS）評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，主要有語言功能、視覺、感覺、運(yùn)動(dòng)，總分42分，分?jǐn)?shù)越低神經(jīng)功能缺損情況越輕微[6]。卒中后殘疾情況采用Rankin修訂量表（mRS）評(píng)分評(píng)估，0～6分，完全無癥狀為0分;有癥狀，但是沒有明顯的功能障礙，可以從事正常的活動(dòng)為1分;輕度殘疾為2分;中度殘疾為3分;重度殘疾為4分;嚴(yán)重殘疾為5分;死亡為6分。預(yù)后良好≤2分，預(yù)后較差>2分[7]。（3）比較研究組治療后不同NIHSS、mRS評(píng)分的rTTP、rMTT、rCBV、rCBF情況。（4）分析腦灌注表現(xiàn)與臨床預(yù)后的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用F檢驗(yàn);腦灌注表現(xiàn)與臨床預(yù)后的相關(guān)性分析采用Pearson分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男24例，女10例;年齡57～75歲，平均（72.3±1.2）歲。研究組男33例，女13例;年齡55～75歲，平均（72.7±1.1）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后rCBV、rCBF、rMTT及rTTP比較 治療前，研究組rCBV與rCBF均低于對(duì)照組，而rMTT與rTTP均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，兩組rCBV、rCBF、rMTT與rTTP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后NIHSS與mRS評(píng)分比較 治療前，研究組NIHSS與mRS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，兩組NIHSS與mRS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 研究組治療后不同NIHSS與mRS評(píng)分rTTP、rMTT、rCBV與rCBF比較 NIHSS與MRS評(píng)分越高，rCBV及rCBF越低，而rTTP與rMTT越高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3、4。

2.5 治療后腦灌注表現(xiàn)與臨床預(yù)后的相關(guān)性分析 rCBV、rCBF與NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.245、-0.904，P<0.05），rTTP、rMTT與NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分均呈正相關(guān)（r=0.147、0.894，P<0.05）。

3 討論

急性腦梗死患者的大腦低灌注持續(xù)時(shí)間、病情嚴(yán)重程度與缺血組織的情況存在緊密的聯(lián)系。PWI可以對(duì)機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)情況進(jìn)行評(píng)估，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常灌注，同時(shí)可以對(duì)藥物治療效果、預(yù)后進(jìn)行有效的評(píng)估，而缺血半暗帶也是臨床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行挽救的目標(biāo)[8]。當(dāng)前臨床上治療急性腦梗死的方法為早期溶栓治療，時(shí)間窗為3.0～4.5 h，

但是90%以上的患者從發(fā)病到治療的時(shí)間一般會(huì)大于4.5 h，有的還會(huì)存在溶栓治療禁忌證[9]。如果超過時(shí)間窗就要進(jìn)行延遲溶栓治療。溶栓治療主要是在血管再通、缺血半暗帶快速再灌注的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)的[10]。缺血半暗帶的血供不光來自供血?jiǎng)用}，還來自周圍血管[11]。尿激酶在溶栓治療期間發(fā)揮著重要作用，可以根據(jù)時(shí)間窗選擇合適的劑量，同時(shí)也有利于將藥物濃度控制在標(biāo)準(zhǔn)的范圍當(dāng)中，藥物發(fā)揮效果時(shí)可以預(yù)防各種并發(fā)癥、不良反應(yīng)的發(fā)生，臨床治療有效性、安全性較高[12]。隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，PWI、DWI在檢查缺血半暗帶方面有著較高的效果。很多學(xué)者認(rèn)為，PWI異常區(qū)域?yàn)槟X組織低灌注區(qū)域，DWI異常區(qū)域?yàn)楣Ｋ篮诵膮^(qū)域，PWI-DWI匹配區(qū)域?yàn)槿毖氚祹13]。

通過對(duì)rCBV、rCBF、rTTP、rMTT參數(shù)進(jìn)行計(jì)算，可以對(duì)患者的情況進(jìn)行有效的判斷[14]。以往研究證明以上參數(shù)可以對(duì)腦組織血液循環(huán)動(dòng)力學(xué)情況進(jìn)行很好地反映，rCBV聯(lián)合rCBF可以對(duì)缺血的腦組織恢復(fù)情況進(jìn)行判斷[15]。rMTT由于經(jīng)過的路徑不同，時(shí)間也存在差異性。相關(guān)報(bào)道顯示，MTT在區(qū)分正常腦組織與缺血腦組織方面敏感度較高，但是在評(píng)估缺血損害程度、腦梗死發(fā)生危險(xiǎn)情況方面比CBV、CBF略差[16]。本研究顯示，治療前，研究組rCBV與rCBF均低于對(duì)照組，而rMTT與rTTP均高于對(duì)照組（P<0.05），治療后，兩組rCBV、rCBF、rMTT與rTTP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這就說明，對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行溶栓治療，可以及時(shí)恢復(fù)缺血腦組織，減少腦組織、神經(jīng)功能損傷，加快組織恢復(fù)。

當(dāng)前臨床上對(duì)急性腦梗死溶栓術(shù)后腦灌注表現(xiàn)與神經(jīng)功能之間的關(guān)系還不是非常明確[17]。有的研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)功能評(píng)分與DWI異常面積存在明顯的相關(guān)性[18]。有的研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)功能評(píng)分與面積rCBF沒有明顯的關(guān)系[19]。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，缺血性半暗帶與腦梗死患者的NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分之間存在明顯的相關(guān)性，可以為臨床判斷急性腦梗死患者預(yù)后提供一定的科學(xué)依據(jù)[20]。本研究顯示，治療前，研究組NIHSS與mRS評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），治療后，兩組NIHSS與mRS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，NIHSS與mRS評(píng)分越高，rCBV及rCBF越低，而rTTP與rMTT越高（P<0.05），rCBV、rCBF與NIHSS、mRS評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.245、-0.904，P<0.05），rTTP、rMTT與NIHSS、mRS評(píng)分均呈正相關(guān)（r=0.147、0.894，P<0.05）。這就說明，通過對(duì)急性腦梗死患者的灌注情況進(jìn)行評(píng)估可以有效判斷預(yù)后，腦組織血流情況和患者預(yù)后存在緊密的聯(lián)系。同時(shí)，當(dāng)患者發(fā)生急性腦梗死后要及時(shí)入院接受溶栓治療，這樣更有利于減輕腦組織的損傷，最終有利于改善患者神經(jīng)功能，保證治療效果。

綜上所述，急性腦梗死溶栓術(shù)后腦灌注表現(xiàn)與臨床預(yù)后具有相關(guān)性，可以為臨床患者預(yù)后判斷提供科學(xué)的依據(jù)。

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（收稿日期：2019-12-27） （本文編輯：田婧）