經椎間孔腰椎椎體間融合術聯合補腎活血方治療腰椎間盤突出癥的療效

劉祥法 劉 鵬

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是由于腰椎間盤發生退行性改變，在急性損傷或慢性勞損的外因下發生外層纖維環斷裂，髓核突出侵襲脊神經或馬尾神經叢，從而引起相應神經功能受損的相應表現，一般以腰腿痛為主，是臨床的常見病[1-2]。在中國，80%左右的成人曾患有腰腿痛病史，其中20%是由LDH引起的[3]。2002年，美國國民健康訪問調查數據[4]顯示，治療與腰背痛的相關醫療費用達到500億美元。對于病程長、經保守治療后癥狀仍反復發作的LDH患者，一般選用手術治療，而經椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)是目前常用的手術方式[5]。雖然TLIF治療LDH的療效值得肯定，但研究[6-8]表明，TLIF聯合其他治療措施，常常可增加臨床療效，降低術后并發癥的發生。近年來，中醫藥對于LDH的治療作用越來越凸顯[9]，在腰椎手術后配合使用中藥治療在臨床中也取得了滿意的效果[10]。太和縣人民醫院骨科在獨活寄生湯的基礎上，結合多年的臨床實踐經驗進行加減化裁，創建了補腎活血方協定方。本研究通過比較TLIF聯合補腎活血方與僅采用TLIF術治療LDH患者的臨床療效，觀察其臨床療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月至2018年2月在阜陽市太和縣人民醫院骨科就診的176例LDH患者為研究對象。采用隨機數字表法分為治療組與對照組，每組88例。治療組采用TLIF聯合補腎活血方治療，對照組僅采用TLIF治療。治療組：男性56例，女性32例；年齡44～75歲，平均(59.48±5.69)歲；病程1天～25年，平均(42.84±60.21)月。對照組：男性58例，女性30例；年齡42～75歲，平均(58.67±6.20)歲；病程2天～20年，平均(41.52±59.94)月。兩組患者年齡、病程等一般資料進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》[11]中LDH相關診斷標準者；②年齡40～75歲者；③自愿參加本研究，并簽署知情同意書者。排除標準：①同時伴有脊柱感染、創傷骨折、腫瘤、結核、骨質疏松等者；②合并嚴重心、腦血管、肝腎等內科系統疾病者；③精神病或老年癡呆者；④服用中藥后發生不良反應者；⑤醫從性差，不能按照方案完成試驗者。

1.3 方法 治療組患者采用TLIF聯合補腎活血方治療。所有TLIF手術均由同一組手術醫師完成。TLIF手術步驟具體如下：全身麻醉成功后，患者取俯臥位，使用U形墊墊于其胸腹部，首先使用C形臂定位相應的責任椎體，然后常規手術區消毒，鋪無菌巾，以病椎為中心取后正中入路，長度根據病情來定。逐層切開，注意盡量保留棘上、棘間韌帶的完整，向兩側分離豎脊肌直到關節突關節的外側，充分顯露病變節段椎板、橫突根部和小關節突，如見關節突關節內聚，骨質增生明顯，用骨刀、咬骨鉗敲除，病變節段椎體兩側分別置入椎弓根螺釘。然后切除一側或兩側關節突關節、椎管內的黃韌帶和椎間盤組織，以擴大椎管，對神經根進行松解，并檢查其活動性。使用刮匙刮除椎體間上下軟骨終板直至骨性終板后，椎間置入1個椎間融合器，并填充取下的自體骨質(來源于減壓的椎板)，大量生理鹽水沖洗切口，電刀徹底止血，先使用干凈紗布填塞鋪蓋無菌單后，C形臂透視，見釘棒位置，位置滿意后，放置橡膠引流管2根，逐層關閉切口，貼敷無菌敷料。術后，應用抗菌藥物24～48 h，如無特殊情況，48 h內拔除引流管。TLIF手術后第2天開始予以口服補腎活血方，其中藥組成如下：黃芪20 g、獨活9 g、桑寄生6 g、杜仲6 g、牛膝10 g、茯苓6 g、川芎10 g、當歸10 g、赤芍8 g、甘草6 g。水煎服，由中藥房代煎，每日1劑，早晚分服，1周為1個療程，連續服用2個療程。對照組患者僅予以TLIF治療，具體手術步驟同治療組。

兩組患者術后均予以常規處理，術后3 d內使用抗菌藥物，治療組患者服用中藥2個療程后，進行療效評價，如服藥期間有不良反應，停止服藥。

1.4 療效評判標準 主要結局指標為總有效率，參考國家中醫藥管理局頒布的《中醫病癥診斷療效標準》[11]中對于LDH的療效評定法進行評判：①治愈，疼痛癥狀消失，直腿抬高試驗陰性，日常工作生活恢復正常；②顯效，疼痛癥狀消失，腰部稍有板硬感，直腿抬高接近70°，日常生活工作顯著恢復；③有效，疼痛癥狀緩解，直腿抬高接近60°，日常生活工作有所恢復，但有一定影響；④無效，癥狀體征無改善或加重，日常工作生活仍舊受限。其中，總有效率 = (治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

次要結局指標為視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)和日本骨科協會評估治療分數(Japanese orthopaedic association scores,JOA)。VAS評分：患者在一條長10 cm標有刻度的尺子標出自身的疼痛程度，“0”分代表完全沒有疼痛，“10”分代表劇烈疼痛。JOA評分[12]：從主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限度、膀胱功能4個方面對患者下腰背痛情況進行評價。JOA評分分數越低，表明患者腰部功能受限越明顯。

2 結果

2.1 兩組患者治療療效比較 治療組患者的總有效率(94.32%)高于對照組(88.64%)，差異有統計學意義(χ2=6.995，P=0.003)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后VAS評分比較 治療前，兩組患者VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，治療組患者的VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。治療組患者治療前后VAS評分差值高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較分)

2.3 兩組患者治療前后JOA評分比較 治療前，兩組患者JOA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，治療組患者的JOA評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。治療組患者治療前后JOA評分差值高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后JOA評分比較分)

2.4 不良反應情況 治療組患者未發生明顯不良反應，對照組有1例術后局部腫脹、疼痛，予以針刺抽吸淤血后癥狀緩解。

3 討論

TLIF是目前治療LDH常用的手術方式，但研究[13-14]發現，TLIF手術后仍會有腰部酸痛不適等癥狀出現。為了提高TLIF手術的療效，減少并發癥的發生，TLIF聯合其他治療措施得到了一些專家學者的關注。楊慶紅等[15]運用獨活寄生加減方治療LDH術后，發現其可很好地緩解腰腿痛的癥狀，恢復腰部功能狀態，改善患者生活質量，且安全性高。周軍等[16]采用口服獨活寄生湯治療腰椎間盤突出癥椎間孔鏡術后感覺異常，取得了滿意的臨床療效，起效原因可能與補腎活血中藥能促進血液循環、加快炎癥因子的代謝、減輕神經根水腫有關。

本研究結果顯示，治療組患者采用TLIF聯合補腎活血方療法的總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明該治療方案在緩解LDH疼痛、改善功能活動方面有確切療效，且治療組患者未出現相關不良反應。此外，治療組患者治療前后VAS評分、JOA評分差值均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，原因可能是補腎活血方具有活血化瘀、益血通絡等作用。《丹溪心法·腰痛》認為，“腰痛主濕熱，腎虛，瘀血，挫閃，有痰積”。因此，LDH的發生發展與腎精虧虛、邪氣侵入、瘀阻經脈、氣血不通有關。TLIF術后因血出致瘀，同時也會因瘀而導致出血增加，引發術后不良反應。因此，LDH術后患者以腎虛為主證，血瘀是新證，故對于本病應以補腎活血為主要治法，可兼施補血補氣治法，以補術后氣血消耗之像。

本研究的補腎活血方是以獨活寄生湯為基礎，進行多年的臨床實踐進行加減化裁而來。方中黃芪主在補患者術后氣血；獨活聯合桑寄生可養血合營、活血通痹；杜仲、牛膝補益肝腎、強腰壯脊；川芎、當歸、赤芍可補血活血；予以少量茯苓利水消腫、消除局部軟組織水腫；甘草調和諸藥。本方當歸、赤芍均只使用中等劑量，旨在活血的同時不致出血，同時行氣活血，氣行則血行，重用黃芪補氣生血，以補術后損傷的氣血。全方對腰椎間盤突出癥患者的血液循環進行調節，達到補腎活血，補氣通絡的功效，從而改善TLIF療效。

綜上所述，TLIF聯合補腎活血方治療腰椎間盤突出癥比僅采用TLIF更加有效，表現出更低的VAS評分和更高的JOA評分，且能降低術后不良反應的發生率。因此，TLIF聯合補腎活血方治療腰椎間盤突出癥具有療效確切、安全性高等優點，具有臨床推廣意義。