針刺聯合游戲運動反饋鍛煉治療腦卒中后上肢偏癱46例臨床觀察

樊翠榮

河南省內黃縣第二人民醫院，河南 內黃 456350

腦卒中發病率高，是嚴重威脅人們健康的臨床常見[1]。 在疾病過程中，腦卒中后上肢偏癱患者易發生肩關節半脫位(GHS)[2]。GHS多在偏癱后1個月內發生，主要由于腦卒中的早期階段，由于受影響的肩胛骨的旋轉，上肢有不同程度的癱瘓，肩關節穩定性喪失，肩周圍肌肉張力減弱(特別是三角肌和岡上肌)，軀干傾斜，上肢被動外展，或多種因素的綜合作用，可引起肱骨的相對外展，從而削弱固定肩關節的穩定機制。 肱骨頭從關節窩的正常位置最終觸發GHS[3]。近年來，隨著對腦損傷康復機制研究的不斷深入，在運動控制及再學習理論下研發的訓練設備逐漸被應用于臨床康復治療，且取得了良好的效果。中醫針刺治療在卒中后GHS的治療中具有重要作用。本研究在常規康復干預基礎上，觀察針刺聯合游戲運動反饋鍛煉治療卒中后GHS患者療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月至2018年2月我院收治的92例腦卒中和GHS患者作為受試者。納入標準：①符合腦出血和腦梗死的診斷標準[4]，經MRI或CT確診;②GHS符合《中國康復醫學診療規范》(1999 年)[5]的診斷標準，并通過肩部觸診和原位X線片確認;③Brunnstrom運動功能在I～II期，坐位平衡大于 I級，中風患者首次發病;④配合檢查，生命體征穩定，無精神障礙史、嚴重認知障礙、感覺性失語;⑤患者必須知情且同意。 排除標準：①排除上肢，肩部感覺障礙和肩部創傷，脊髓損傷，肩周炎和頸椎病引起的功能障礙;②改變其他疾病的治療方案;③治療過程因中風加重而停止治療的人。采用隨機數表法將患者分為對照組和研究組，每組46例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 對照組接受常規康復干預，包括①肢體放置：包括患者在床、輪椅和椅子上的正確位置;②肩關節的被動運動：受影響肩關節的全方位被動關節活動;③被動牽張訓練(抑制痙攣的)：患者的肩胛骨需要充分活動，并在此基礎上，對患者進行被動，慢速和長期訓練，幫助患者拉動上肢，主要是為了使上肢能夠屈肌鍛煉;④手動按摩：由遠到近按摩患者上肢?？祻陀柧毭刻?1 次，每周 6 次，10 次為 1 療程，共治療 3療程。 研究組：在對照組基礎上加用針刺治療和游戲運動反饋鍛煉。①針刺治療取患肢“下極泉”， 合谷、肩髃、內關、曲池、手三里、臑俞、水溝；操作：患者取仰臥位，上肢伸直，醫生左手握住患者手腕部，局部常規消毒后，針刺“下極泉” 穴(毫針型號：0.30 mm×40 mm、廠家：蘇州醫療用品廠有限公司、批號：蘇械注準20162270970)25～30 mm，行提插捻轉瀉法，不留針。再進針內關、曲池、手三里、合谷、肩髃、水溝(0.30 mm×40 mm 的毫針)(平補平瀉法)，并用低頻電子脈沖治療儀(型號：G6805-2A、廠家：上海華誼醫用儀器有限公司)對刺針通電，留針 30min。每日針刺1次，連續治療2周。②游戲運動反饋鍛煉。上肢開鏈評估和培訓系統(型號：PABLO、產地：奧地利)進行游戲運動反饋鍛煉，患者前臂伸直，肩關節保持前屈45°，由治療師按患者實際功能情況選擇適合的訓練方案，可選擇“打飛機”、“接蘋果”等游戲;當患者伸出手去擊落“空中飛過的飛機”或接游戲中“樹上落下的蘋果”時，系統將上肢或手指運動信息反饋給控制中心，實時模擬調整扣動“扳機”或移動接蘋果的“盤子”的時機，訓練難度逐漸提高，訓練結束后系統會實時評分;每次持續20 min，每日訓練2次，連續訓練2周。

1.3 觀察指標 ①參考中國康復中心制定的GHS療效標準[6]。 在肩膀下，沒有觸的凹陷處，癥狀和體征消失。 X線片顯示患側AHI<14 mm是有效標準; 肩峰下凹陷減輕，癥狀和體征減輕，X片顯示患側AHI值下降，但仍>14 mm。 作為有效標準; 癥狀和體征及肩峰下凹陷沒有改善，X線片顯示患側的AHI值沒有下降，這是一個無效的標準。②治療前后進行Fugl-Meyer運動功能量表[7](Fugl-Meyer assessment，FMA)評分，上肢從屈肌和伸肌反射，屈肌和伸肌一起移動，分離運動，反射正常，手腕穩定，手的運動及其協調和速度評估，總分為66分，下肢從反射活動，屈伸肌共同運動，分離運動，正常反射，協調與速度測評，總分為34分，上下肢總分100分。③治療前后，采用改良后的Barthel指數[7](英文名稱modify Barthel index，簡稱MBI)來評價患者日常生活活動能力。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組和對照組總有效率分別為97.83%和84.78%，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組FMA評分比較 治療后，兩組FMA評分均優于治療前，治療后研究組FMA評分明顯優于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組日常生活能力比較 治療后，兩組MBI指數均優于治療前，治療后研究組MBI指數明顯優于對照組(P<0.05)。見表4。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

組別例數治療前治療后對照組466.5±2.525.1±8.6*研究組465.6±2.336.2±10.6*#

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

組別例數治療前治療后對照組4663.1±12.580.2±7.9*研究組4662.5±11.389.6±6.3*#

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

3 討論

中風患者得病后身體的肌張力大幅度下降使得患者的運動能力以及關節部位的活動范圍也急速下降，并且研究發現隨著患者運動能力的下降患者的GHS發病率也會提高[8]。這使得康復訓練成為中風患者治療過程中不可或缺的一部分。

中醫學認為，全身的氣血運作主要是依靠經絡來完成的，經絡與內臟相連，并與身體的上下部分和身體內外形成交流線路。 由于氣虛，脈絡膜阻塞，血瘀等原因成為腦卒中患者患病的原因，進而出現偏癱等癥狀[10]。有研究[11]認為，針刺可以引出偏癱患者的肌力，所以本次實驗對中風患者的治療結合了針刺來探究針刺對于中風患者的影響。還有一種普遍認同可以提高偏癱患者的肌力的方法就是鍛煉。因此，針灸部位的選擇和施行針灸的嚴謹操作對腦卒中和GHS患者上肢功能的恢復非常重要本研究中選取“下極泉”為針刺穴位，刺激該“下極泉”穴位具有通經活絡、調神導氣、舒筋利節之功效，針刺此穴可治療手臂攣急、痿軟不用等作用。同時，本次研究配合相關穴位進行按摩或者針灸刺激有助于舒利手部關節；水溝穴屬督脈入腦內，有注導神氣、醒腦開竅之神效[12]。有研究[13]顯示，針刺“下極泉” 穴有助于提高中風后上肢運動功能障礙的治療效果，與本研究結果一致。

有研究[14]表明，人體的大腦具有高度的重組能力和可塑性，運動反饋訓練不但可以增加感覺信息的輸入，而且可以改善關節運動功能。PABLO上肢開鏈評估與訓練系統是由可視智能顯示終端和類似人體上肢和手的減重機械手臂構成，可提供多種趣味性的視聽覺反饋的作業活動訓練，同時可實時采集上肢和手的主動運動數據，使患者上肢在減重狀態下進行人機配合訓練[15]。PABLO上肢開放鏈評估和訓練系統使具有很強的趣味性和針對性的可以幫助患者進行上肢和手部的主動功能訓練并且幫助患者有更好的協調性[16]。

上肢功能的恢復情況 根據研究數據可以得出結論：研究組的上肢功能恢復情況優于對照組的上肢功能恢復情況。這可能是由于運動反饋運動康復系統可以幫助中風患者在減重的情況下同時進行上肢功能鍛煉，可以減少重力因素對訓練的影響以及肩關節運動的活動肌肉的肌肉和身體要求，這樣患者的上肢可以重新并且反復地學習，也可以吸引患者的注意力，使患者積極樂觀地面對病情，并增加患者對醫囑的治療方法的依從性。 同時，針刺治療具有通過活絡靜脈，調神導氣， 舒筋利節的功效，幫助恢復上肢功能的作用。

綜上所述，在常規康復訓練的基礎上，運動反饋鍛煉和聯合針刺治療，有助于提高腦卒中偏癱患者上肢運動范圍，且日常生活活動能力療效較好。