電針聯合推拿健患側治療缺血性中風后遺癥29例臨床觀察

鄭劍南 齊鳳軍 王繼鋒 齊 剛 謝雨洧 陳子安

1.湖北中醫藥大學針灸骨傷學院，湖北 武漢 430060；2.湖北省疾病預防控制中心，湖北 武漢 430079；3.襄陽第一人民醫院內分泌科，湖北 襄陽 441000

腦血管疾病已躍居人類主要死因的第二位，而腦血管疾病中缺血性腦血管病超過75%[1]。現代醫學認為,缺血性腦中風是指局部腦組織包括神經細胞、膠質細胞及聯系纖維由于供血障礙發生的變性、壞死或一過性的功能喪失，并且神經元壞死不可恢復[2]。臨床常見半身不遂麻木、口眼歪斜、舌強、言語不利、癡呆等,病程較長,纏綿難愈,患者生活質量大幅度降低，治療效果差，僅有部分患者肢體功能部分恢復，幾乎沒有全部恢復的患者，甚至有些患者肢體功能完全喪失，臨床從患側針刺治療，其效果并不令人滿意[3]。現代研究證實，腦神經元既可交叉支配也具有同側支配肢體功能的作用，本人從前期研究成果，采取健患側同時取穴治療，并結合按導推拿治療腦缺血中風后遺癥取得了較好臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月至2018年8月湖北中醫藥大學國醫堂，全部脫離危險期，處于康復期58例患者，隨機分為對照組和觀察組，每組各29例。對照組男15例，女14例；年齡42.5～64.3歲，平均年齡(58.3±13.7)歲；病程2.5～7.4 d，平均病程(5.3±2.5)d。觀察組男16例，女13例；年齡44.5～65.7歲，平均年齡(59.4±16.8)歲；病程3.6～7.8 d，平均病程(5.8±2.3)d；本研究無脫落病例。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 ①經頭顱CT或MRI檢查確定為缺血性腦梗死；②年齡在42～75歲之間；③中醫診斷標準采用《腦梗死和腦出血中西醫結合診斷標準》，西醫診斷標準采用中華醫學會神經病學分會、中華醫學會神經病學分會腦血管病學組2004年編制《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[4]中缺血性腦梗死后偏癱的診斷標準；出現半身不遂，并有口眼歪斜、語言不利中一項或者兩項者；④生命體征平穩，意識比較清晰；⑤能夠配合且接受針刺按導推拿治療者。

1.3 排除標準 ①不符合上述診斷標準和納人標準；②有腦腫瘤、腦外傷等引起的腦卒中者,嚴重意識障礙；③嚴重并發癥，比如心衰、腎衰、癌癥，以及其他對患者生存質量的影響超過中風者；④有精神病史和癡呆病史，存在嚴重認知功能障礙或感覺性失語不能表述意見者；⑤神經功能缺損總積分達到40分以上者；⑥肢體嚴重痙攣，肌張力高(折刀樣、鉛管樣、齒輪樣)。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 患側取穴：上肢：肩井，肩髃，臂臑，曲池，手三里，外關，合谷，養老；下肢：髀關，伏兔，梁丘，血海，足三里，絕骨，三陰交，解溪，太沖；吞咽障礙加廉泉三針(廉泉及左右1寸各一針，向舌根刺)；面癱流涎加地倉、頰車、大迎；小便失禁加氣海、關元、中極、曲骨、漏谷、三陰交、陰陵泉。

操作：局部常規消毒后，用華佗牌0.30 mm×45 mm不銹鋼毫針(蘇州醫療用品廠有限公司)直刺入約20 mm深度，得氣后留針。同側肩髃、曲池、髀關、足三里，接G6805-低頻電子脈沖治療儀(上海醫用電子儀器廠理療分廠)，選擇連續波，頻率為2Hz，強度以病人能耐受為度，每天1次，每次30 min，10 d為1個療程，連續治療3個療程后進行療效評定。

1.4.2 觀察組 健患側雙側取穴同上述對照組，每天1次，每次30 min，針刺后采用按導推拿法是將推拿和肢體導引相結合的治療方法。由專業推拿人員操作，頭面部:仰臥位,沿頭部督脈、膀胱經脈線由前至后循經點按，重點點按百會、四神聰、風池、印堂、太陽穴，尤其是患側腦缺血腦梗死頭部投影區所在穴位。在患者可耐受的情況下，手法宜適度稍重。

接著仰臥位，醫者捏拿患側上肢2 min，按揉上述穴位1 min，施掌擦法于手三陽經,從肩部至手背部往返至皮膚溫熱感為度1 min。由肩部搓至腕反復3次，同時導引患側上肢伸肘、伸腕和伸指關節后較快速屈肘、屈腕和屈指關節，緩慢充分地做前臂的旋前、旋后運動，搖掌指關節，捻指關節1 min。

再接著做下肢，俯臥位，沿下肢三陽經臀部至跟腿捏拿2 min,施掌擦法于下肢三陽經,從臀部至足部往返至皮膚溫熱感為度1 min。點按環跳、風市、委中、承山、陽陵泉、飛揚、三陰交、丘墟、太沖、隱白、至陰諸穴至酸脹為度1 min，同時導引髖關節外展、膝關節屈曲、踝關節背伸等被動運動1 min。

患側做完做健側，方法步驟如患側；共計20 min。10 d為1個療程，連續治療3個療程后進行療效評定。治療過程中,應注意手法的強度為由輕漸重或輕重交替結合。同時囑患者每天做主動導引上、下肢功能鍛煉，家屬也應該幫助病人練習。

1.5 觀察指標及療效評定

1.5.1 腦中風肢體偏癱評定標準 采用肌力6級分級法評定治療前后偏癱側肢體肌力變化情況。腦中風肢體偏癱評定標準以及國家中醫藥管理局制定的《中風病診斷與療效評定標準》[5]中的中風病的療效評定標準。治愈：癱瘓肢體肌力恢復至5級，生活完全自理，肢體無殘疾；顯效：癱瘓肢體肌力在原基礎上提高2級，主要癥狀和體征明顯好轉；有效：癱瘓肢體肌力在原基礎上提高1級，癥狀和體征部分好轉；無效：治療前后癥狀和體征無明顯好轉，患肢出現萎縮或者畸形。

1.5.2 神經功能缺損評分 參照全國高等醫學院校《神經病學》[6]。基本痊愈:神經功能缺損評分減少91%～100%；顯效:神經功能缺損評分減少46%～90%；有效:神經功能缺損評分減少 18%～45%；無效:神經功能缺損評分減少<17%或升高。

1.5.3 Barthel 指數評分[7]100分為獨立；75～95分為輕度依賴；50～70 分為中度依賴；25～45分為重度依賴；0～20分為完全依賴。

2 結果

2.1 兩組神經功能缺損評分比較 治療前兩組神經功能缺損比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組治療前后神經功能缺損評分比較差異均有統計學意義(P<0.05)；治療后兩組間神經功能缺損評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組改善程度優于對照組。見表1。

2.2 兩組Barthel指數比較 治療前兩組Barthel 指數比較差異無統計學意義(P>0.05),兩組治療前后Barthel指數比較差異均有統計學意義(P<0.05);治療后兩組間Barthel指數比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組神經功能缺損評分比較 (分，

注:與同組治療前比較,*P<0.05；與對照組治療后比較,△P<0.05。

組別 例數治療前治療后對照組2938.83±12.29 60.61±10.25*觀察組2935.67±11.3274.13±13.17*△

注:與同組治療前比較,*P<0.05；與對照組治療后比較,△P<0.05。

2.3 兩組肌力變化比較 治療前兩組肌力差異無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組上下肢肌力均得到提高(P<0.05)；治療后觀察組偏癱側肢體肌力提高明顯優于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組臨床療效比較 兩組治療都有確切的療效，觀察組基本治愈率和顯效率均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組肌力變化比較 (級，

注:與對照組比較,*P<0.05。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

中風又名卒中，因本病起病急驟、變化迅速，與風性善行數變的特征相似，本病的發生與積損正衰、飲食不節、情志所傷、氣虛邪中等因素密切相關。針灸與常規西醫治療相比中風后遺癥有39%～41%的中風后遺癥患者得益于針灸治療，尤其在肌力恢復與神經缺損的痊愈率上有較顯著的優勢[8]。蔡立新等[10]采用大腦半球切除術治療癲癇4例，其中2例患者手術后出現對側肢體一過性偏癱,但都在2周至1個月后恢復到術前水平,無其他并發癥,手部精細動作均無明顯改善。Holloway等[11]對17例術后患者的腦部MRI研究發現,2例病人癱瘓肢體的被動活動引發了同側腦部反應。李可等[12]針刺健康志愿者右合谷時引起雙側感覺/運動區反應。陸欣玲等[13]發現針刺不同部位合谷可使不同腦部區域激活，刺激左側合谷可激活同側尾狀核，雙側額下回；刺激右側合谷可激活同側輔助運動區。陳自謙等[14]研究表明急性期缺血性腦卒中患者不同運動皮層區會出現不同變化，病變對應部位腦半球活躍程度顯著大于健側半球。陸欣玲等[15]通過Bold-fMRI觀察針刺合谷穴在大腦皮層的激活區域，發現針刺左側合谷穴可激活左右大腦皮層語言運用中樞、面部反應區、聽覺皮區，與合谷穴功能基本吻合。李可等[16]觀察了針刺合谷穴引發腦內相關區域的變化情況，結果發現針刺合谷時引起雙側感覺/運動區及其它功能區。如付平等[17]電針雙側足三里穴后腦功能磁共振成像顯示兩側前額葉和顳葉的神經功能變化，左側腦部激活較右側表現明顯說明針刺一側肢體穴位雙側腦區均有激活效應，患側腦神經元功能障礙可通過激活健側腦神經元進行代償，重新構建腦神經元網絡系統可作為防治腦缺血性腦梗死后遺癥的重要課題。基于健側腦功能重建可行性，筆者認為針刺配按導推拿健患側治療缺血性中風后遺癥刺激后活性增強腦梗死灶邊緣區和隔離區星形膠質細胞，促進肢體功能恢復較快[9]。現代研究多從患側腦神經元重塑研究，從健側研究腦神經元重塑的比較少，其實大腦是由兩個半球組成，兩半球的運動區對身體部位的管理，是左右交叉、上下倒置、同側支配[10-13]。兩個半球之間，由胼胝體連接在一起，使兩半球的神經傳導得以互通，在促進肌力恢復與神經缺損的痊愈率上有較顯著的優勢，基于健側腦功能重建可行性，通過刺激健側腦神經元進行代償腦患側神經元功能障礙，重新構建腦神經元網絡系統有一定的作用[15-18]。

本研究設置觀察組與對照組相比較，觀察組在提高患者患側肢體肌力、Barthel指數、降低神經缺損上明顯優于對照組，因此，通過對比觀察，可以確定針刺結合按導推拿對于中風后肢體偏癱的神經功能的恢復療效是確切的。本次觀察兩組治療都有確切的療效，觀察組基本治愈率和顯效率均高于對照組，觀察組各項指標的改善程度優于對照組，神經功能缺損、Barthel指數、肌張力指標變化均優于對照組，治療后統計兩組療效差異顯著，與大多數學者研究結果一致。說明針刺配按導推拿健患側治療缺血性中風后遺癥臨床優勢明顯，有一定臨床運用價值。