銅綠假單胞菌感染對慢性阻塞性肺疾病患者病情影響的研究

陳更武 劉慶山

(1.陜西省康復醫院內科，陜西 西安 7100652；2.城固縣航空新城醫院檢驗科，陜西 城固 723213)

世界范圍內，慢性阻塞性肺疾病(COPD)是導致疾病發病率和致死率偏高的原因之一，其特征為連續性的氣流受限。COPD 主要累計肺部，臨床表現為進行性加重的咳嗽、咳痰和呼吸困難，患者可喪失勞動能力，嚴重者日常生活不能自理[1]。銅綠假單胞菌(PA)是一種條件致病菌，是導致COPD患者呼吸道感染的常見病原菌之一[2]。PA感染后可導致慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)不斷發生，肺功能下降、機體免疫力低下，多次住院反復發生[3]。本文主要探討PA感染對慢性阻塞性肺疾病患者病情的影響及其危險因素。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取醫院2014年1月至2017年12月收治的PA感染COPD患者62例為PA感染組。另外選取同期住院的非PA感染COPD患者60例為非PA感染組。納入標準：COPD符合中華醫學會2013年制定的《慢性肺阻塞性肺疾病診治指南》[4]的診斷標準；院內感染符合《醫院感染診斷標準》[5]相關標準；臨床資料嚴格按本次調查所制定的相關要求。排除標準：明確診斷為肺間質纖維化、哮喘、支氣管擴張、肺結核；存在既往肺部手術病史；合并嚴重心肺腦血管疾病、精神疾患、視網膜剝離者；近2個月內做過眼科手術或胸腹部手術。

1.2研究方法 制定統一調查表，由培訓過的醫務人員統計患者資料，包括一般情況、合并癥、輔助檢查、病情綜合評估、侵襲性操作情況、治療情況。COPD分級標準：FEV1≥80%預計值，FEV1/FVC<70%，為 Ⅰ級(輕度)標準；50%≤FEV1<80%預計值，FEV1/FVC<70%為Ⅱ級(中度)標準；30%≤FEV1<50%預計值，FEV1/FVC<70%為Ⅲ級(重度)標準；FEV1<30%預計值或FEV1<50%預計值，FEV1/FVC<70%為Ⅳ級(極重度)標準。采用一次性無菌集痰器采集下呼吸道標本，采用微量稀釋法(MIC)或紙片擴散法(K-B 法)進行菌株培養，判斷結果依據美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)標準進行。本研究中所用質量控制菌株為銅綠假單胞菌 ATCC 27853。

1.4統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。正態計量數據用“Mean±SD”表示，計數資料采用例數或百分比表示，兩組獨立，正態，方差齊資料組間比較采用t檢驗；樣本率的比較采用卡方檢驗。單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用非條件Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1一般資料 兩組年齡、性別、BMI、吸煙年限、合并糖尿病、高血壓、惡性腫瘤和腦血管意外比較差異均無統計學意義(P>0.05)，PA組低蛋白血癥比例顯著高于非PA組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

2.2病情嚴重程度 PA組呼吸困難分級、COPD分級、6 min步行距離、CAT評分和BODE指數均比非PA組嚴重，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者病情嚴重程度比較[n(%)]

2.3治療情況 PA組侵襲性操作、近3個月廣譜抗生素使用、近3個月全身應用糖皮質激素和抗生素聯用比例均高于非PA組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療情況比較[n(%)]

2.4多因素分析 Logistic分析顯示，低蛋白血癥、呼吸困難分級高、COPD分級高、6 min步行距離短、CAT評分高、BODE指數高、侵襲性操作、近3個月廣譜抗生素使用、近3個月全身應用糖皮質激素和抗生素聯用是COPD患者感染銅綠假單胞菌的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 COPD患者感染銅綠假單胞菌的危險因素多因素Logistic分析

3 討 論

COPD是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病，氣流受限呈進行性發展，多與肺部對有害顆粒及氣體的異常炎癥反應相關，其死亡率高，居全球死亡原因的第4位。由于糖皮質激素、廣譜抗菌藥物以及機械通氣的廣泛應用，COPD患者容易反復發生細菌感染，特別是PA肺部感染，且多藥耐藥或泛耐藥感染率持續上升，不但增加了臨床醫師治療難度，而且導致COPD患者病死率進一步上升。

PA是醫院感染的常見革蘭陰性菌之一，該細菌對繁殖環境要求低，易在呼吸道等濕潤環境中生長繁殖[6]。由于PA的易變異、易定植、天然多藥耐藥以及耐藥機制的復雜性等特點使其成為臨床抗菌治療急需解決的問題之一[7]。本研究結果顯示，低蛋白血癥是COPD患者感染PA的獨立危險因素(P<0.05)。血清白蛋白是反映機體營養狀況和機體蛋白水平的有效指標之一，其水平隨機體的營養水平和應激程度而發生改變[11]。由于COPD患者存在高碳酸血癥及低氧血癥，機體處于高消耗狀態，呼吸頻率增加，消化道黏膜損害加重，此外體內存在大量炎性因子和急性反應蛋白，導致其易發生低蛋白血癥，從而影響患者的預后[12]。合并低蛋白血癥的COPD患者預示著機體免疫力低下，易發生PA感染。

本研究結果顯示，合并PA感染的COPD患者病情較重，體現在呼吸困難分級高、COPD分級高、6 min步行距離短、CAT評分高、BODE指數高。mMRC分級與肺功能分級具有明顯相關性，可用于評價COPD嚴重程度[13]。全球慢性阻塞性肺病防治倡議(GOLD)推薦使用的COPD分級標準可很好的評價COPD的嚴重程度[14]。6 min步行距離已被廣泛用于評估COPD患者病情變化、運動耐力、治療效果和死亡風險等[15]。CAT評分量表有8個問題，包括了患者的日常生活、身體健康狀況及社交活動等，可評價COPD患者的生活質量[16]。BODE指數包含了氣流阻塞程度、體質指數、運動能力指數和呼吸困難指數等指標，可有效預測COPD患者病情以及健康相關生存質量[17]。BODE指數評分越高預示著COPD急性加重的發生次數越高，全身反應病情嚴重程度越高，對指導臨床用藥和預后判斷有十分重要的價值。因此，COPD患者病情越重越易發生銅綠假單胞菌感染，同時銅綠假單胞菌感染可能也是加重COPD急性加重的原因之一。

廣譜抗生素的使用可導致呼吸道正常菌群失調，條件致病菌優勢生長，如PA定植[18]。有研究表明，長期使用碳青霉烯類、頭孢菌素等抗菌藥物可增加銅綠假單胞菌的感染風險[19]。本研究結果顯示，侵襲性操作、近3個月廣譜抗生素使用、近3個月全身應用糖皮質激素和抗生素聯用是COPD患者感染PA的獨立危險因素(P<0.05)，這可能是由于長期使用抗生素、糖皮質激素等導致COPD患者免疫力下降，PA感染風險上升。因此，臨床上對COPD患者應盡量根據藥敏結果合理選擇抗生素治療，降低全身應用糖皮質激素情況，盡量避免選擇抗生素聯用，從而減少PA感染的發生。

綜上所述，COPD患者感染PA可能加重了COPD的病情嚴重程度，低蛋白血癥、侵襲性操作、近3個月廣譜抗生素使用、近3個月全身應用糖皮質激素和抗生素聯用是COPD患者感染PA的獨立危險因素。