食管胃結(jié)合部腺癌患者近端胃切除與全胃切除手術(shù)療效及安全性研究

黨濤平 任少勛 楊栓元 劉旭晨

(1.銅川市人民醫(yī)院普外科,陜西 銅川 727100；2.周至縣人民醫(yī)院外一科,陜西 西安 710400)

隨著近些年飲食結(jié)構(gòu)改變和環(huán)境改變，AEG發(fā)病率有所升高，食管胃結(jié)合部在解剖學(xué)和組織學(xué)上定義不同，解剖學(xué)上認(rèn)為是食管和胃移行部位，組織學(xué)上為鱗狀上皮同柱狀上皮移行交界部位。在正常情況下兩者處于同一位置，而發(fā)生病變時(shí)鱗柱狀上皮移行交界部上移，使得食管胃結(jié)合部難以判斷[1]。在治療上目前仍以手術(shù)為主要方式，但在手術(shù)方案上有近端胃切除術(shù)和全胃切除手術(shù)兩種術(shù)式，報(bào)道[2]稱，近端胃切除能減少反流、燒心并發(fā)癥，而全胃切除手術(shù)且遠(yuǎn)期療效滿意。基于此，本次研究對(duì)比近端胃切除與全胃切除手術(shù)治療AEG，以期選擇最佳手術(shù)方式，提高療效和生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年4月至2017年3月在銅川市人民醫(yī)院求治的AEG患者80例，按住院號(hào)單雙分為近端胃切除組和全胃切除組，各40例。近端胃切除組年齡(61.33±2.45)歲、病程(2.74±1.03)個(gè)月；男22例、女18例；食管下段癌18例、賁門(mén)癌11例、賁門(mén)下癌11例；Siewert Ⅱ型27例、Siewert Ⅲ型13例。全胃切除組年齡(61.34±2.43)歲、病程(2.72±1.01)個(gè)月；男23例、女17例；食管下段癌20例、賁門(mén)癌10例、賁門(mén)下癌10例；Siewert Ⅱ型28例、Siewert Ⅲ型12例。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)經(jīng)胃鏡、病理學(xué)活檢、肺功能、上消化道鋇餐、腹部CT等明確為AEG；(2)均行手術(shù)治療，Siewert 分型為Ⅱ/Ⅲ型；(3)隨訪時(shí)間>12個(gè)月；(4)了解參加此次研究利弊，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前合并臟器衰竭、心肺功能?chē)?yán)重受損，腎功能衰竭等；(2)腫瘤出現(xiàn)局部浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；(3)隨訪過(guò)程中死亡者；(4)臨床資料收集不全者。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法 患者均由同一組醫(yī)師完成，均采用氣管插管全身麻醉，取上腹部正中切口逐層進(jìn)腹，常規(guī)探查腹腔。全胃切除術(shù)根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況將淋巴結(jié)清掃至2～3站，行D2或D3根治術(shù)，銳性切除病變組織，脈絡(luò)化淋巴結(jié)清掃，吻合方式有空腸Roux-Y重建吻合術(shù)或功能性空腸間置代胃術(shù)。近端胃切除術(shù)淋巴結(jié)清掃同全胃切除術(shù)，行食管、胃端側(cè)吻合。對(duì)幽門(mén)處擠壓，撕裂部分幽門(mén)括約肌，擴(kuò)大幽門(mén)口，減少排空障礙，經(jīng)冰凍切片無(wú)癌殘后吻合。術(shù)后兩組均予營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)酸堿平衡，防治各種并發(fā)癥，術(shù)后均予FOLFOX-4化療方案進(jìn)行化療。

1.3觀察指標(biāo)[4-5]比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間變化情況，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率情況，指標(biāo)包括吻合口瘺、腸梗阻、反流性食管炎、殘胃癌綜合征、吻合口狹窄；比較1年、2年生存期情況。比較兩組治療后生存質(zhì)量評(píng)分。采用胃癌特異性評(píng)價(jià)量表和中文版歐洲癌癥研究和治療組織生活質(zhì)量核心問(wèn)卷30進(jìn)行，指標(biāo)包括軀體功能、情緒功能、角色功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能，每項(xiàng)100分，分?jǐn)?shù)越高生存質(zhì)量越好。癥狀領(lǐng)域包括食欲喪失、惡心嘔吐、便秘腹瀉、氣促、吞咽困難，分?jǐn)?shù)越高則生存質(zhì)量越差。觀察兩組手術(shù)前、手術(shù)后在營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)血紅蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)、體重變化并比較。前三者空腹抽取靜脈血，離心5 min后取上層清液，CEGD240型全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行，體重計(jì)算方法以kg為單位。

2 結(jié) 果

2.1兩組相關(guān)指標(biāo)比較 全胃切除組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、1年生存期和近端胃切除組比較無(wú)顯著差異性，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而全胃切除組2年生存期顯著高于近端胃切除組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組生存質(zhì)量比較 全胃切除組在軀體功能、情緒功能、角色功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、食欲喪失、惡心嘔吐上和近端胃切除組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而全胃切除組便秘腹瀉評(píng)分顯著高于近端胃切除組，吞咽困難評(píng)分則顯著低于近端胃切除組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組生存質(zhì)量分]

2.3兩組手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較 兩組手術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組上述指標(biāo)均顯著升高(t近端胃切除組=7.467、8.135、8.258、6.725，t全胃切除組=7.512、8.142、8.259、6.741，P均<0.05)，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

3 討 論

行全胃切除術(shù)后空腸貯備食物能力下降，有60%～70%患者餐后容易出現(xiàn)飽腹感，以致患者體重下降，而近端胃切除術(shù)則將管狀胃吻合，符合生理結(jié)構(gòu)，同時(shí)殘胃容積約保留50%，有利于食物貯藏[6]。之所以并發(fā)癥發(fā)生率較低原因是在手術(shù)中部分胃竇和胃壁被切除，減少胃酸分泌，同時(shí)行吻合重建后，吻合后的長(zhǎng)度一般在30～40 cm，軟管狀胃理想嗎，故反流等等并發(fā)癥相對(duì)較低[7]。結(jié)果顯示，近端胃切除術(shù)吞咽困難癥狀明顯，這和該術(shù)式反流物為胃酸，而全胃切除反流物一般為小腸分泌物和食物，而胃酸會(huì)造成吻合口狹窄，造成吞咽困難[8]。但全胃切除術(shù)后腹瀉評(píng)分較近端切除高，這是因該術(shù)式胃消化酶缺乏迷走神經(jīng)，迷走神經(jīng)在全胃切除術(shù)時(shí)一起切除，故容易發(fā)生消化不良、腹瀉等。

結(jié)果顯示，全胃切除術(shù)后在2年生存期上顯著較高，結(jié)合報(bào)道[9]，這可能是該術(shù)式病灶切除范圍廣，淋巴結(jié)清掃徹底，術(shù)中有足夠切緣，可徹底切除原發(fā)腫瘤和解除食管梗阻，確保切緣無(wú)瘤殘存。而近端胃切除術(shù)則在胃大彎淋巴結(jié)、幽門(mén)上淋巴結(jié)、幽門(mén)下淋巴結(jié)不易徹底清除，腫瘤距離切緣較近[10]。研究[11]稱，近端胃切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率高，直接影響術(shù)后生存率，其原因是殘胃本身存在潛在癌前病變，雖然近端切除可，但術(shù)后胃排空反流增加，加上膽汁和胃粘膜長(zhǎng)期刺激，殘胃粘膜容易發(fā)生炎癥、上皮增生和癌變[12]。而全胃切除術(shù)則避免這些缺陷，病灶清除徹底，且并發(fā)癥并不一定很高。結(jié)合結(jié)果在HGB、ALB、TP、體重上均無(wú)顯著差異性，這說(shuō)明兩種手術(shù)方法治療AEG療效相當(dāng)，但全胃切除術(shù)相對(duì)來(lái)說(shuō)遠(yuǎn)期生存率更高，但其并發(fā)癥情況本次研究例數(shù)較少，缺乏普遍性，有待進(jìn)一步探討。