膽囊穿刺引流與膽囊造瘺在治療急性非結石性膽囊炎合并急性腹膜炎中的比較研究

王和彪 陶攀 夏幸

(1.陜西省鎮坪縣醫院普通外科，陜西 安康 725600；2.陜西省安康市鎮坪縣醫院外二科，陜西 安康 725600)

急性膽囊炎是消化系統常見的急腹癥，病因方面以膽囊結石為主[1]。較之于急性結石性膽囊炎，非結石性畸形膽囊炎的病情發展更快[2]。此類患者一般選擇將膽囊的炎性滲出物引流，減輕腹肌緊張度，使膽囊周圍解剖結構逐漸恢復正常的位置后再根據情況行手術治療[3]。本方案分析膽囊穿刺引流與膽囊造瘺治療急性非結石性膽囊炎合并急性腹膜炎患者的臨床療效及安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2019年1月在我院行手術治療的60例急性非結石性膽囊炎合并急性腹膜炎患者作為研究對象。據手術方法將其分為兩組，各30例。膽囊穿刺引流組男19例，女11例；年齡40～64歲，平均年齡(57.68±7.42)歲，膽囊直徑9～16 cm，平均(12.37±3.63) cm，發病至就診時間3～46 h，平均(28.23±7.62) h。膽囊造瘺引流組男18例，女12例；年齡41～65歲，平均年齡(57.73±7.45)歲，膽囊直徑8～16 cm，平均(12.29±3.60) cm，發病至就診時間3～47 h，平均(28.33±7.65) h。納入標準[4]：(1)所有患者均經臨床癥狀及體征、影像學檢查等確診為急性非結石性膽囊炎合并急性腹膜炎；(2)年齡18～65歲；(3)均符合引流治療指征；(4)患者及家屬均知情同意。排除標準[4]：(1)有嚴重心、肝、腎等臟器疾病者，惡性腫瘤，半年內有腹部手術史者；(2)合并全身和局部感染性疾病者；(3)合并其它肝功能相關疾病者；(4)彩超下膽囊內有結石者；(5)臨床資料收集不全者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2方法 兩組患者均隨訪觀察至術后1月。

1.2.1造瘺組行膽囊造瘺引流術：術前插胃管、尿管，全麻下氣管插管，于右上腹肋弓處做直徑2 cm左右斜切口，長度約為8 cm入腹，探查肝臟及膽囊，于底部切開膽囊，切口尺寸約2 cm，吸取膽囊內膽汁，將蕈狀引流管置于膽囊切口處，并對膽囊切口做雙荷包縫合，縫合完畢收緊荷包，取垂直于膽囊底的腹部皮膚位置戳孔，引出引流管，縫合腹部皮膚固定引流管。待患者體質基本恢復后夾閉引流管，形成竇道后拔除引流管。

1.2.2引流組行膽囊穿刺引流術：患者平臥位，超聲引導性尋找合適的穿刺點，常規消毒操穿刺區域，局部麻醉下，切開穿刺點皮膚置入穿刺套管，超聲引導下在膽囊內置入穿刺套管，抽吸膽囊內炎性滲出物，觀察顏色為膽汁顏色時，停止抽吸，拔除管芯，縫合并將引流管固定于皮膚，外接引流袋。患者體征基本恢復后拔除穿刺引流管。

1.3觀察指標統計 比較兩組患者手術指標(手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后下床活動時間、住院時間、住院費用)情況，比較兩組患者術前、術后3 d、7 d的炎性指標：白細胞計數(WC)、降鈣素原(PTC)、C-反應蛋白(CRP)、白介素-8(IL-8)；肝功能指標：谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)的變化。比較兩組患者術后1個月內的近期并發癥情況。

2 結 果

2.1兩組患者手術臨床指標比較 穿刺引流組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后下床活動時間、術后住院時間、住院費用均低于造瘺組患者(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術臨床指標比較

注：兩組比較，*P<0.05。

2.2兩組患者術前術后血清炎癥因子水平比較 兩組患者術前WC、PTC、CRP、IL-8比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后3 d、7 d均較術前下降，且穿刺引流組低于造瘺引流組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術前術后血清炎癥因子水平比較

2.3兩組患者術前術后肝臟功能指標比較 兩組患者術前AST、ALT、TBIL比較差異無統計學意義(P<0.05)，術后3 d、7 d上述指標均較術前下降，且穿刺引流組低于造瘺引流組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術前術后肝臟功能指標比較

2.4兩組患者術后1個月內并發癥率比較 造瘺引流組發生腸粘連1例、脂肪液化腸粘連1例、切口感染腸粘連1例、腹腔膿腫腸粘連1例、術后出血2例、其它腸粘連1例、并發癥發病率23.33%；穿刺引流組發生腸粘連0例、脂肪液化腸粘連1例、切口感染腸粘連0例、腹腔膿腫腸粘連1例、術后出血1例、其它腸粘連1例、并發癥發病率10.00%。穿刺引流組患者術后1個月內，并發癥率低于造瘺引流組，比較有統計學意義(χ2=6.562，P<0.05)。

3 討 論

膽囊穿刺引流術和膽囊造瘺引流術是目前臨床使用較為成熟的兩種引流膽囊內炎性滲出物，降低膽囊直徑，恢復膽囊周未器官、組織的解剖額結構，去除炎性滲出物的毒素對機體的損傷的治療方案[5-6]。根據文獻對急性非結石性膽囊炎合并急性腹膜炎的病因機制分析，認為此類疾病與患者遭遇創傷、大型手術刺激、膽汁淤積、膽汁排空障礙、炎癥介質等有關[7-8]。故本方案選擇血清炎癥因子、肝臟功能作為引流治療效果的標志物。

本文結果顯示，采用膽囊穿刺引流術治療的患者在手術耗時、術中出血量、術后排氣時間、術后下床活動時間、術后住院時間、住院費用均低于造瘺組患者均較對照組有明顯的優勢。說明膽囊穿刺引流術操作更為簡單，對患者創傷更小，使得其手術指標明顯優于膽囊造瘺術。膽囊穿刺引流術患者術后不同階段炎癥因子均明顯低于對照組，而炎癥因子水平是反應機體炎癥嚴重程度的指標，說明膽囊穿刺引流術減-6輕了患者的手術應激反應，不增加機體的炎癥反應，并且通過對膽囊的快速引流，顯著降低了炎癥狀態[9]。膽囊穿刺引流術患者術后肝功能指標的恢復也明顯優于對照組，這也從側面反應了機體炎癥狀態改善效果更優。在術后并發癥方面，膽囊穿刺引流術患者的并發癥率明顯低于膽囊造瘺引流術，說明膽囊穿刺引流術對機體損傷小，對其生理心理影響小，故患者身心狀況更為穩定[10]。

綜上所述，膽囊穿刺引流術治療急性非結石性膽囊炎合并急性腹膜炎患者，對患者創傷小、患者手術應激反應相對小，術后恢復快，并發癥率低，快速減輕患者炎性程度，是適合急性非結石性膽囊炎合并急性腹膜炎患者的一種急診處理方式。