一期縫合與T管引流在腹腔鏡下經膽道鏡膽總管切開取石術中的療效對比分析

來松林 李養軍 郭小平

(1.西安市高陵區醫院外二科，陜西 西安 710200；2.陜西省漢中市南鄭區人民醫院外三科，陜西 漢中 723100)

膽總管結石是指結石在膽總管內，大多數情況下為膽色素結石或混合結石，常常位于膽總管下端。腹腔鏡下經膽道鏡膽總管切開取石術是常用的手術方案[1]。此種手術大多采用術中放置T型管以防止出現膽道狹窄，避免對膽道造成壓力而出現膽漏，同時未取凈的結石可通過T型管排出[2]。本研究對比分析了腹腔鏡下經膽道鏡膽總管切開取石術采用一期縫合和放置T型管兩種術中處理的優劣，以期為膽總管結石患者的治療方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月至2019年1月在我院行腹腔鏡下經膽道鏡膽總管切開取石術治療的膽總管結石患者60例作為研究對象，按照所采用的手術方案將其分為一期縫合組(32例)和T管引流組(28例)。一期縫合組男19例，女13例；年齡24～70歲，平均年齡(57.35±6.25)歲，結石類型：單純膽總管結石10例，膽囊結石合并膽總管結石22例，膽總管結石部位：膽總管下端結石28例，膽總管中上端結石4例。膽總管結石直徑(10.81±3.17) mm，膽總管結石數量(3.12±0.41)粒。T管引流組男17例，女11例；年齡23～71歲，平均年齡(57.42±6.21)歲，結石類型：單純膽總管結石13例，膽囊結石合并膽總管結石15例，膽總管結石部位：膽總管下端結石25例，膽總管中上端結石3例。膽總管結石直徑(10.87±3.19) mm，膽總管結石數量(3.16±0.43)粒。納入標準[3]：(1)年齡18～75歲；(2)所有患者均符合腹腔鏡、膽道鏡手術指征；(3)膽總管結石直徑≤20 mm；(3)手術取石結束后經膽道鏡探查無殘余結石；(4)認知功能正常，并配合完成相關量表測評工作；(5)患者及家屬均知情同意。排除標準[3]：(1)合并肝內膽管結石者；(2)合并嚴重心、肝、腎等臟器疾病及惡性腫瘤者；(3)合并急性胰腺炎者；(4)合并急性化膿性膽管炎者；(5)臨床資料收集不全者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2方法 兩組患者均行腹腔鏡下膽道鏡取石術。一期縫合術組患者采用可吸收縫線(3—0或4—0)對膽管行連續全層鎖邊縫合，完成縫合后，用紗布蘸取縫合處，觀察紗布上是否有膽汁、血液，若有則說明縫合有紕漏，應重新縫合或檢查漏點再行縫合，并行膽囊切除，確保無膽漏及活動性出血。T管引流組則膽總管內放置T管后再采用可吸收縫線(3—0或4—0)對膽總管行切口縫合。沖洗膽管后確保無膽漏、活動性出血，切除膽囊，右側戳創口引出T管并固定。兩組患者完成上述操作后在小網膜處置入腹腔引流管，關腹。兩組患者均行術后常規治療及護理，符合出院指征后出院，2周后回院隨訪檢查。

1.3觀察指標比較 兩組患者手術指標(手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間)、術后并發癥(膽漏、膽管狹窄、胰腺炎、切口感染、膽道感染等)，對兩組患者術前、術后生存質量評分(SF-36)進行測評并比較。

2 結 果

2.1兩組患者手術指標比較 兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流管拔除時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，一期縫合患者術后排氣時間、術后住院時間較T管引流組患者短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較

2.2兩組患者術前及術后2周SF-36評分比較 兩組患者術前SF-36各維度及總分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后2周兩組患者SF-36各維度及總分均較術前有明顯上升，且一期縫合組患者均高于T管引流組患者(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術前及術后2周SF-36評分比較

注：術后兩組比較，*P<0.05。

2.3兩組患者術后并發癥率比較 T管引流組膽漏2例(7.14%),膽管狹窄1例(3.57%),切口感染1例(3.57%),膽道感染1例(3.57%),并發癥發生率17.86%；一期縫合組膽漏1例(3.13%),膽管狹窄1例(3.13%),切口感染1例(3.13%),膽道感染0例,并發癥發生率9.38%。一期縫合組患者術后并發癥率低于T管引流組患者(t=5.602,P<0.05)。

3 討 論

膽總管結石是膽道疾病中的主要類型，臨床單純的膽總管結石較少，大多伴隨著膽囊結石或肝內膽管結石。手術取石是治療膽總管結石最為有效的方法[3]。

腹腔鏡下經膽道鏡膽總管切開取石術是治療膽總管結石最為常用的臨床手術方式。部分膽總管結石患者存在結石時間較長，可能會存在膽管狹窄的情況，且由于細小結石在腹腔鏡下存在取不凈的風險，針對這兩個影響手術質量的因素[5]，臨床采用T管引流的方式，在術中膽管取石完成后，在膽管內放置T型管，以達到減輕膽管狹窄或擴大膽總管管腔內徑，降低膽道壓力，降低膽漏的機率，且為細小結石的排出創造條件，降低術后膽道結石殘留的機率。有研究顯示[6]，膽總管放置T型管后也會導致膽汁流失量增加，而造成機體水電解質失衡，拔除T管后增加了膽漏的機率，且T管長時間留置在膽管內，也了使得患者生活不便，影響患者生活質量。同時增加了醫療護理的工作量[7]。在取石術后不放置T型管，直接縫合，縮短了膽汁循環恢復正常的時間，降低結石復發幾率和并發膽管炎幾率。降低術后并發癥機率，加快術后恢復[8]。

本文結果顯示，一期縫合術有效降低了術后并發癥發生率，提高了患者術后康復效率，在提升患者術后生活質量方面更具優勢。腹腔鏡結合膽道鏡切開膽總管取石大大提高了取出結石的效率，在手術的同時對膽總管進行加壓沖洗，對狹窄的膽總管也有疏通作用，通過上述操作的患者大多都符合一期縫合術的指征，再行一期縫合術，更利于患者的治療效率和質量[9]。

綜上所述，腹腔鏡下經膽道鏡膽總管切開取石術行一期縫合可有效降低患者手術后康復時間，降低并發癥發生率，更有效提高患者術后生活質量，對符合一期縫合指征的患者具有較高的臨床價值。