全憑靜脈麻醉下不同麻醉深度對下腹部剖腹手術后痛覺過敏的影響

衛云萍 李怡霏 王小永

(1.陜西省扶風縣人民醫院麻醉手術科，陜西 寶雞 722200；2.西安醫學高等專科學校附屬醫院麻醉科，陜西 西安 710300)

下腹部剖腹手術切口大，創傷范圍大，患者術后疼痛時間長，疼痛程度深，發生痛覺過敏的幾率較高，對患者術后康復及身心感受極為不利[1]。術后痛覺過敏是患者麻醉術后組織損傷和阿片類鎮痛藥物影響而出現的一種麻醉并發癥。由于手術對外周組織的損傷導致機體發生傷害性刺激，使傷害性感受器閾值發生不同程度的下降而出現的一種疼痛感受[2]。臨床為了防止術后痛覺過敏，術中常用鎮痛藥物進行預防，阿片類藥物是臨床應用最為廣泛的鎮痛藥物[3]。本方案對行下腹部剖腹手術的患者制定不同麻醉深度的全憑靜脈麻醉方案，觀察其術后痛覺過敏的發生情況，分析麻醉深度對術后痛覺過敏的影響，為下腹部剖腹手術全憑靜脈麻醉方案制定提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2019年1月在我院行下腹部剖腹手術的患者128例，患者均行全憑靜脈麻醉，按照術前制定的不同麻醉深度方案中設定的腦電雙頻譜指數(BIS)將其分為常規BIS組和高BIS組，各64例。對照組男3例，女61例；年齡21～65 歲，平均年齡(58.63±5.32)歲。下腹部剖腹手術類型：剖宮產術38例，子宮切術23例，盆腔惡性腫瘤根治術3例；體質量(59.21±5.47)kg，體質量指數(23.82±3.38) kg/m2。觀察組男4例，女60例；年齡20～65 歲，平均年齡(58.58±5.29)歲。下腹部剖腹手術類型：剖宮產術37例，子宮切術23例，盆腔惡性腫瘤根治術4例；體質量(59.26±5.43) kg，體質量指數(23.85±3.35) kg/m2。納入標準[4]：(1)所有患者均符合手術治療指征；(2)麻醉風險評級≤Ⅱ級；(3)年齡18～65歲；(4)認知功能正常，能理解醫護人員圍術期各項指令并遵照執行；(5)患者及家屬均知情同意。排除標準[4]：(1)合并嚴重心腦血管、消化系統、呼吸系統、血液系統、神經系統疾病者；(2)臨床資料收集不全者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組患者入組完成麻醉風險評級后，進行健康宣教，使患者掌握圍術期注意事項及術前準備工作。入室后靜脈輸注丙泊酚(血漿靶控濃度2.5～4.0 μg/mL)、瑞芬太尼(血漿靶控濃度2.5～4.0 μg/mL)行麻醉誘導，患者入睡后靜推維庫溴銨0.1 mg/kg，達到滿意肌松效果后氣管插管，連接麻醉機調控呼吸頻次、連接BIS監測儀設置BIS范圍，常規BIS組設置BIS目標值在40～49范圍，高BIS組設置BIS目標值在50～59范圍。麻醉維持方案：靶控靜滴丙泊酚(2.0～5.0 μg/mL)、瑞芬太尼(1.0～5.0 ng/mL)，間斷靜注維庫溴銨維持理想肌松，根據患者BIS值、呼吸頻次、心率、血壓等指標綜合判定是否調整靶控藥物濃度，于切皮及縫皮前靜注芬太尼2 μg/kg鎮靜。術畢前20 min停止輸注靶控藥物，縫合完畢送至恢復室。患者清醒拔管后安裝靜脈鎮痛泵。

1.3觀察指標 采用數字視覺疼痛評分(VAS)比較兩組患者術后1、6、24 h的疼痛程度；采用北京中慧天誠科技有限公司的痛閾測試儀 ZH10267分別于術后1、6、12 h測定患者切口右側旁2 cm位置上部、 中部、下部處觸痛閾，記錄患者觸痛閾值；采用測量儀器及時間同觸痛域，在與右側切口垂直的上、中、下三條線上測量機械痛覺過敏范圍。

2 結 果

2.1兩組患者術后不同時間VAS評分比較 高BIS組患者術后6、12 h的VAS評分均較常規BIS組患者高(P<0.05)。見表 1。

表1 兩組患者術后不同時間VAS評分比較

注：術后1 h，與常規BIS組比較，*P<0.05;術后6 h，與常規BIS組比較，#P<0.05;術后12 h，與常規BIS組比較，△P<0.05。

2.2兩組患者術后不同時間觸痛閾值比較 兩組患者術前、術后6、12 h的上、中、下觸痛域值組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，不同時間部位觸痛閾值比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后不同時間觸痛閾值比較

注：組內與術前比較，*P<0.05。

2.3兩組患者術后不同時間機械痛覺過敏范圍比較 高BIS組患者術后6、12 h的上、中、下機械痛覺過敏范圍均較常規BIS組患者高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后不同時間機械痛覺過敏范圍比較

注：術后6 h，與常規BIS組比較*P<0.05；術后12 h，與常規BIS組比較#P<0.05。

3 討 論

術后痛覺過敏是全麻手術后較為常見的一種并發癥[5]。其發病機制現已發現與手術創傷刺激有關，同時也可能與術中麻醉性鎮痛藥物導致的神經系統致敏作用有關[6-7]。全麻手術中廣泛使用阿片類鎮痛藥物如芬太尼系列。目前有研究認為瑞芬太尼誘導痛覺過敏的原因可能與制劑中所含的甘氨酸有關[8-9]。NMDA受體的激活受到甘氨酸與谷氨酸的共同促進作用，而導致了術后痛覺過敏。目前對于全麻后痛覺過敏的研究認為[10]，手術創傷范圍及嚴重程度、切口大小、患者炎癥反應強度、阿片類藥物的種類、用量等對術后痛覺過敏均有影響。而上述指標與麻醉的深度關系密切[11]。

本文結果顯示，采用高BIS的患者術后不同階段疼痛評分高于采用常規BIS值的患者。說明40～49BIS值可減輕下腹部剖腹手術患者術后疼痛感受。兩種程度的麻醉深度患者在術后不同階段內的切口周圍觸痛域值比較差異無統計學意義。而高BIS組患者術后不同階段的機械痛覺過敏范圍均則明顯高于常規BIS組患者。說明高BIS值對患者術后痛覺過敏存在不利影響。可能高BIS在麻醉的其它指標方面如肌松程度、患者意識、術中知曉有一定優勢，臨床應綜合評估，權衡利弊，選擇全憑靜脈麻醉的深度控制范圍，達到最佳的痛覺過敏及其他指標的獲益[12]。

綜上所述，全憑靜脈麻醉下控制不同麻醉深度對下腹部剖腹手術患者術后痛覺過敏有一定的影響，BIS控制在40～49范圍內患者痛覺過敏相對較輕，是適合下腹部剖腹手術患者的BIS范圍。