瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉對老年腹腔鏡手術患者術后認知功能的影響

高靜 高彥東 邊步榮 張利佳

(延安大學第二附屬醫院(榆林市第一醫院)麻醉科，陜西 榆林 719000)

麻醉是保障手術順利實施的前提條件，老年患者因機體常合并諸多基礎病癥，且機體抵抗能力較青壯年低下，加之各個器官功能呈進行性退化，在實施腹腔鏡手術時存在較高的風險，且術后各個因麻醉導致的不良反應較多，在一定程度上對手術治療效果有明顯影響[1]。大量研究證實老年患者腹腔鏡手術實施麻醉后有約30%的患者存在不同程度的認知功能障礙，對患者術后各機體功能恢復及預后均有著較為嚴重的影響[2]?；诖吮疚闹荚谘芯咳鸱姨釓秃媳捶勇樽韺夏旮骨荤R手術患者術后認知功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2015年7月至2017年7月接受腹腔鏡手術治療的老年患者80例，隨機分為觀察組和對照組，各40例。觀察組男22例，女18例；年齡60～79歲，平均年齡(67.57±4.47)歲；手術實施類型：7例婦科手術，20例肝膽手術，13例胃腸手術。對照組男23例，女17例；年齡61～80歲，平均年齡(67.61±4.57)歲；手術實施類型：8例婦科手術，21例肝膽手術，11例胃腸手術。納入標準：(1)患者均符合美國麻醉醫師協會(ASA)分級標準[3]，ASA分級在Ⅰ-Ⅲ級；(2)年齡≥60歲；(3)患者均符合腹腔鏡手術實施適應癥，對手術的實施及麻醉的實施均有著理想的耐受力；(4)本研究的實施經我院相關倫理委員會審批，且患者及家屬知情同意。排除標準：(1)入院前長時間使用阿片類藥物者；(2)合并嚴重精神疾病、語言障礙、意識障礙、認知障礙者；(3)對本研究使用藥物存在過敏或禁忌者；(4)合并嚴重器質性疾病或肝腎等臟器功能不全者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組常規腹腔鏡手術術前準備。對照組：麻醉誘導時使用瑞芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143315)及丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20163040)微量泵注，丙泊酚濃度為3.5 μg/mL，瑞芬太尼濃度4 ng/mL，待NT值達到D2時使用維庫溴銨(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20133079)0.1 mg/kg泵注，潮氣量：8～10 mg/kg，呼吸頻率：12～16 次/min，呼吸比：1∶2，血氧飽和度>98%，潮氣末二氧化碳分壓：35～45 mmHg，麻醉維持階段給予患者丙泊酚3.5 μg/mL及瑞芬太尼4 ng/mL，5 min后實施手術，并保證NT值在D0-D2之間，術中使用維庫溴銨間斷注射維持肌松。觀察組：麻醉誘導微量泵入丙泊酚1.5～2.5 mg/kg+瑞芬太尼2 μg/kg+維庫溴銨0.1 mg，待NT值為D0或D2使用0.1 mg維庫溴銨，氣管插管機械通氣，呼吸機參數同對照組。以3 L/min的氧流量面罩吸入七氟烷(魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H20080681)2%～3%維持麻醉，后對患者呼氣末濃度嚴密監測，最低有效濃度為0.6肺泡氣。后使用丙泊酚2～5 mg/(kg·h)+瑞芬太尼1～2 μg/(kg·min)維持靜滴，術中使用0.1 mg維庫溴銨間斷注射維持肌松。手術結束前30 min停用丙泊酚，并利用6 L/min的新鮮氧氣將丙泊酚洗出，手術結束后停用瑞芬太尼。

1.3評價指標 術后恢復情況：自主呼吸恢復用時、蘇醒用時、拔管用時及定向力恢復用時等;采用簡易精神狀態量表(MMSE)對患者術后的認知功能進行評價，滿分為30分，MMSE評分較術前下降>2分為認知功能下降，MMSE評分<24分為認知功能缺陷。

2 結 果

2.1兩組術后恢復情況比較 兩組拔管時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組術后自主呼吸恢復用時、蘇醒用時及定向力恢復用時均較對照組短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后恢復情況比較

2.2兩組手術各時段MMSE評分比較 兩組患者術前及拔管時的MMSE評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，拔管后1 h、拔管后3 h及拔管后24 h的MMSE評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術各時段MMSE評分比較

注：與同組間術前比較，*P<0.05。

3 討 論

腹腔鏡手術目前已成為老年患者諸多疾病的外科手術首選方法[4]。在老年腹腔鏡手術實施過程中瑞芬太尼與丙泊酚復合吸入麻醉是臨床常用麻醉手段，其中丙泊酚屬于強效但麻醉藥效超短的麻醉制劑，該藥用于各類手術麻醉誘導及維持有著持續時間短、麻醉效果起效快、患者術后蘇醒時間短、藥物使用無明顯不良反應等特點[5]。而瑞芬太尼則是芬太尼主要的衍生物之一，該藥在使用后與阿片受體具有極強的親和力，其用藥較高的親脂性，藥物吸入后將直接經過血腦屏障，然而藥物并不會產生較大的分布容積藥物相關的時—量半衰期并不會被輸注時間所影響，瑞芬太尼在使用后具有容易控制劑量、藥效起效快、藥效強、無積蓄等特點，因此二者復合用于各類腹腔鏡手術具有極佳的麻醉效果，而二者復合使用后的效果區別則在于藥物的麻醉使用方式[6-7]。

本研究結果顯示，觀察組術后恢復情況優于對照組，且兩組認知功能除術前及拔管時無差異外，在拔管后各時段觀察組認知功能均優于對照組，說明瑞芬太尼復合丙泊酚吸入麻醉用于老年腹腔鏡手術患者對患者的認知功能的影響較靶控輸注麻醉好。這是因為靶控輸注麻醉方式是一種以藥效動力學原理及藥代動力學原理作為基礎的靜脈麻醉手段，通過對靶位的調節控制藥物濃度達到適當麻醉深度的維持，由理論上而言該手段具有操作簡單、可控性強等優勢[8]。然而諸多研究證實靶控輸注給藥藥物濃度較大且藥物劑量使用較多，患者術后蘇醒情況并不理想。若使用吸入給藥方式實施麻醉，可降低藥物在術中的使用濃度同時減少藥物使用劑量，從而減少藥物使用不良反應，患者術后恢復情況理想，且不會對其認知功能產生明顯影響[9]。

綜上所述，瑞芬太尼復合丙泊酚靜吸麻醉應用于老年腹腔鏡手術患者麻醉效果確切，患者術后認知功能及意識狀態得到很好的穩定，且術后恢復效果好，安全有效。