全身麻醉和腰硬聯合麻醉對老年骨科患者術后短期認知功能的影響

谷亞利 梁國慶

(陜西省核工業二一五醫院麻醉科,陜西 咸陽 712000)

術后短期認知功能是患者認知、社交、人格發生改變，是中樞神經系統并發癥之一，認知功能障礙后會出現記憶力受損、焦慮、精神錯亂等癥狀，癥狀持續時間不等。全身麻醉能有效通氣和供氧，呼吸管理方便，但在誘導和拔管時容易產生應激反應，血流動力變化大，對老年人心血管損傷大。而腰硬聯合麻醉結合硬膜外麻醉和腰麻優勢，起效快，阻滯效果好，麻醉時間長，通過椎管內給藥，對血流動力影響性低[1]。本文旨在研究全身麻醉和腰硬聯合麻醉對老年骨科患者術后短期認知功能影響性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2019年5月在我院治療的老年骨科手術患者96例為研究對象，按入組順序平均分為研究組和對照組，各48例。對照組男28例，女20例；平均年齡(63.45±2.35)歲；骨折類型：股骨粗隆間骨折12例、股骨頸骨折8例、髕骨骨折6例、踝關節周圍骨折17例、其他部位5例；手術時間(64.66±8.82) min。研究組男29例，女19例；平均年齡(63.42±2.33)歲；骨折類型：股骨粗隆間骨折13例、股骨頸骨折7例、髕骨骨折7例、踝關節周圍骨折15例、其他部位6例；手術時間(64.64±8.81) min。納入標準：(1)均行骨科下肢手術治療，年齡60～80歲，性別不限；(2)符合以上診斷標準，患者及家屬知情同意，均無麻醉禁忌癥；(3)醫患溝通良好，依從性好。排除標準：(1)麻醉禁忌癥；(2)精神病或伴有心、腦、肝腎等嚴重原發性疾病者；(3)存在機體感染，或內科疾患未控制在理想范圍內。終止和撤銷標準：(1)受試者依從性差，資料不全影響判斷；(2)發生嚴重不良事件或并發癥者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法 對照組予全身靜脈麻醉，依從靜脈推注0.04 mg/kg咪達唑侖，5 ug/kg芬太尼，0.1 mg/kg維庫溴銨進行麻醉誘導，然后用丙泊酚全麻，在手術過程中予丙泊酚6～12 mg/kg每小時靶控推注，并進行氣管插管，連接麻醉呼吸機進行機械通氣。研究組予腰硬聯合麻醉，選擇L2-3/L3-4間隙進針，針刺入硬膜外腔后用25G號腰麻穿刺針刺入蛛網膜下腔，見到腦脊液后流入羅哌卡因10 mg拔除腰麻針，頭端插入硬膜外導管3 cm，按照手術時間通過硬膜外導管注入適量利多卡因。術后實施硬膜外自控鎮痛。予0.75%利多卡因150 mg和舒芬太尼100 ug，負荷量為4～5 mL，2 mL/h注入，鎖定時間為15 min。

1.3觀察指標及方法 采用MMSE認知功能評分量表[2]比較麻醉術后6、24、48 h認知功能障礙發生率情況；比較兩組手術前、術后48 h疼痛視覺模擬評分(VAS評分)、中樞神經特異性蛋白β(S100β)、去甲腎上腺素(NE)、皮質醇(Cor)、白細胞介素-6(IL-6)變化[3]；比較兩組麻醉前、手術開始時、手術開始30 min、手術結束時在平均動脈壓、心率變化；比較兩組術后睜眼時間、拔管時間。

2 結 果

2.1兩組MMSE評分和認知障礙發生率比較 兩組麻醉術后6、24、48 h MMSE評分較麻醉前均顯著下降，但研究組下降水平顯著低于對照組(P>0.05)，研究組麻醉術后6、24、48 h認知功能障礙發生率顯著低于同時期對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組MMSE評分和認知障礙發生率比較

注：和麻醉前比較，*P<0.05，和對照組同時期比較，△P<0.05。

2.2兩組VAS評分和應激指標比較 兩組手術前各指標比較差異不顯著(P>0.05)，兩組術后48 h VAS評分較手術前均顯著下降，S100β、NE、Cor、IL-6較手術前均顯著升高(P<0.05)，且研究組均優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VAS評分和應激指標比較

注：兩組術后48 h比較，*P<0.05。

2.3兩組圍術期相關指標比較 兩組麻醉前和手術開始時、手術開始30 min、手術結束時在平均動脈壓、心率上比較差異不顯著(P>0.05)，對照組術后睜眼時間(35.66±3.12) min、拔管時間(36.11±5.73) min與研究組術后睜眼時間(35.67±3.13) min、拔管時間(36.13±5.74) min比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組圍術期相關指標比較

3 討 論

老年人隨著年齡增加，身體組織、器官衰退，機體抵抗力下降，大腦功能貯備顯著下降[4]，面臨應激時容易導致神經功能失調，而骨折手術因術中需要，往往要增加麻醉以增強耐受程度，術后殘余麻醉藥物會影響神經組織，促使神經細胞死亡速度加快。研究[5-6]認為，手術時間>4 h，不僅增加感染風險性，且術后短期內認知功能障礙發生率升高1倍，這和神經功能損害程度有關。本文結果顯示，采用腰硬聯合麻醉后在MMSE評分和認知功能障礙發生率上腰硬聯合麻醉明顯偏低，且術后48 h MMSE評分較麻醉前無明顯差異，這說明該麻醉方式對認知功能影響性低。

報道[7-8]稱，下肢骨折患者手術前多存在應激反應較高，如炎癥水平偏高，而全身麻醉對內分泌影響較硬膜外麻醉顯著，雖然能減輕應激反應，但氣管插管會興奮交感神經，增強垂體前葉—腎上腺皮質功能，導致血漿兒茶酚胺、Cor升高[9-10]。而硬膜外麻醉能有效阻斷劇烈性創傷傳導，通過阻滯外周神經，會減輕局部炎癥因子釋放，在阻滯區域發揮高效、局部鎮痛效果，減輕應激反應，降低Cor產生，降低Cor對術后認知功能影響[11-12]。S100β是一種鈣離子結合蛋白，廣泛存在神經組織中，在人體缺氧性腦損傷早期該疾病會釋放入血液中，故其水平能反映中樞神經系統損傷程度，是判斷預后重要指標[13]。本文結果顯示，VAS評分較手術前均顯著下降，S100β、NE、Cor、IL-6較麻醉前有升高，但升高水平無全麻幅度大，這正是造成認知功能相差的原因所在，且兩種麻醉方式在平均動脈壓、心率、術后睜眼時間、拔管時間上均無差異性，這說明均能滿足手術需要，且安全性均高。故腰硬聯合麻醉對老年骨科手術術后短期認知功能影響性低。