17-α羥化酶/17，20-裂解酶缺乏癥1例診治及相關文獻復習

胡穎 時立新 張淼 許婧

(貴州醫科大學附屬醫院 內分泌代謝病科，貴州 貴陽 550004)

先天性腎上腺皮質增生癥( CAH)是一組由編碼皮質激素合成關鍵酶基因突變致腎上腺皮質類固醇激素合成障礙所引起的常染色體隱性遺傳疾病，可根據P450酶缺陷的部位分為五型：(1)21-羥化酶(P450c21)缺陷；(2)11-p羥化酶(P450c11缺陷)；(3)17-α羥化酶/17，20-裂解酶(P450c17)缺陷；(4)3-β類固醇脫氫酶缺陷；(5)類脂性腎上腺增生癥：包括P450scc(20，22-碳鏈酶，20和22-羥化酶)缺陷和StAR缺陷，其中最常見的是21-羥化酶缺乏，約占90%．其次是11-β羥化酶缺乏，約占5%，17-α羥化酶缺乏非常罕見，估計每50 000～100 000人中有l例發病，約占CAH的1%[1]。第一例17-α,羥化酶患者由Biglieri等1966年報道[2]，我國第一例病例于1982年由上海瑞金醫院報道[3]，北京協和醫院于2002年報道13例[4]，以后陸續有散發病例報道。現將我科2013年收治一例女性17-α羥化酶缺陷癥患者的診治情況報道如下。

l 資料與方法

1.1一般資料 患者社會性別女性，24歲，因“原發性閉經10年，發現血壓增高1月”入院。14歲時因無月經來潮、無第二性征發育多處就診，未明確診斷。1月前發現血壓升高，最高為140/100 mmHg (1mmHg=0.133 kPa)，就診我院腎內科查“尿蛋白3+”，疑診為“慢性腎炎？”。7天前因乏力查“血鉀2.8 mmol/L”，就診我院泌尿外科考慮“原發性醛固酮增多癥？”后轉診我科。患者為第一胎第一產，足月破腹產兒，母親孕期無特殊疾病及用藥史，自幼智力及生長發育正常。未婚未育。患者父母身體健康，非近親結婚，家族中無類似疾病史。體格檢查：Bp138/108 mmHg，血壓波動在138～140/96～110 mmHg，身高172 cm，體重63 kg，指尖距181 cm，全身皮膚略黑，雙側乳腺Tanner Ⅰ期，心肺腹無特殊，無腋毛、陰毛，外生殖器無畸形呈幼稚女性型Tanner Ⅰ期。實驗室檢查：三大常規、肝腎功能、甲狀腺功能、胸片、心電圖、上腹部B超無特殊。治療前及治療1年后血鉀、皮質醇(F)、促腎上腺皮質激素(ACTH)、性激素、醛固酮(Ald)、腎素活性(PRA)(見表1)。17-羥孕酮(17-OHP) 0.45 ng/mL(卵泡期正常參考范圍0.1～0.8)；脫氫表雄酮及硫酸脂(DHEA-S) <15.0 μg/dl(正常參考范圍35.00～430.00);骨齡：符合14歲女孩骨齡，骨發育延遲；婦科B超：幼稚子宮；腎上腺薄層增強CT：雙側腎上腺增生(圖1)；染色體檢查：46XX。PCR:引物擴增： (1)引物設計：從Genbank中查找人CYP17A1基因序列，分別設計6對引物，涵蓋8個外顯子(表2)。(2) DNA提取：患者靜脈采血，以酚/氯仿法從全血中抽提患者DNA(操作步驟及條件按說明書進行)。(3) PCR反應體系：模板DNA 5 μL，正、反向引物各l μL，MgCl23 μL，dNTP 4 μL．Taq DNA聚合酶(寶生公司)0.8 μL，ddH2O33 μL。(4) PCR程序：95 ℃預變性5 min，95 ℃變性30 s，X ℃退火30 s(X:引物1和3為60 ℃，引物2和5為62 ℃，引物4為58 ℃，引物6為63 ℃)，72 ℃延伸30 s，共30個循環，72 ℃延伸8 min，4 ℃保存。反應結束后，經1.2%瓊脂糖凝膠電泳鑒定擴增片段。(4)基因測序：基因測序過程按照生工公司標準測序步驟進行，測序結果在NCBI/BLAST中進行同源性比較。基因診斷的進行均經患者及其家屬同意并簽署知情同意書。在測序過程中，發現第一外顯子上377位、434位堿基CAC377CAT，TCG434TCT基因的多態性(圖2)。

表1 患者治療前后實驗室檢查

注：F：皮質醇(8:00 4.30～22.40 ug/dl):ACTH:促腎上腺皮質激素(8:00 5.00-46.00 pg/ml)；LH：黃體生成(卵泡期 1.9～12.5 IU/L);FSH：卵泡刺激素(卵泡期2.5～10.5 IU/L);E2:雌二醇Estradrol(卵泡期 71.6～529.2 pmol/L):P：孕酮(卵泡期 0.48～4.45 nmol/L)；T:睪酮(0.5～2.6 nmol/L)；Ald：酮固酮(臥位4.85～12.36 ng/dl; 立位6.3～23.9 ng/dl); PRA:腎素活性(臥位0.05～0.79 ng/m; 立位 0.93～6.56 ng/ml)；表示括號內數據為正常值范圍。

注：腎上腺增強CT提示雙側腎上腺明顯增生圖1 腎上腺增強CT顯示雙側腎上腺增生

圖2 CYP17A1第1號外顯子克隆測序

表2 CYP17A1基因擴增引物序列

1.2診斷及治療 患者的臨床特點是遺傳性別為女性、原發性閉經、性幼稚、高血壓，低血鉀、血皮質醇和睪酮水平極低、血漿ACTH和促性腺激素水平升高、孕酮升高、低腎素、低血醛固酮且不能激發，子宮、卵巢發育不良，骨齡小于實際年齡，雙側腎上腺增生。根據患者的臨床表現、實驗室檢查結果和內分泌功能試驗符合先天性腎上腺皮質增生癥(17-α,羥化酶/17，20-裂解酶缺陷癥)診斷。入院后給予地塞米松0.75 mg Qd，克齡蒙(戊酸雌二醇片/雌二醇環丙孕酮片復合包裝)1片Qd。治療3個月后查血鉀血壓正常，1年后體重增加約10 kg，腹部出現紫紋，考慮糖皮質激素的副作用，將地塞米松改為0.25 mg Qd。

2 討 論

患者10年前因“閉經原因”多次就診兒科、婦產科未能明確診治，1月前發現“血壓升高，尿蛋白陽性、低鉀血癥”先后就診我院腎內科、泌尿外科疑診為“慢性腎炎？”、“原發性醛固酮增多癥？”。17-α羥化酶缺陷癥患者在胚胎期就存在皮質醇合成障礙，但因17-α羥化酶缺乏導致中間化合物去氧皮質酮(DOC)累積，該物質有強大的理鹽和理糖作用，足以代償皮質醇的不足，以致患者在出生后如正常女嬰，并不出現腎上腺皮質功能不足的表現，使該疾病在早期難以被發現。DOC的過度代償雖可維持腎上腺皮質激素功能，但其有強大的理鹽作用，可造成低腎素性高血壓，低血鉀的臨床表現。本例患者從首次就診至確診10年間，僅單純用人工周期治療原發閉經，未重視性幼稚、高血壓、低血鉀而導致誤診。該疾病臨床癥狀多樣，診斷有一定的困難，提高其診治率須做到以下幾點：首先需提高臨床醫師對本病的認識；其次需對患者進行全面詳細的體格檢查及實驗室檢查，完善相關的激素水平和影像學檢查；尤為重要是需要加強內分泌科、泌尿外科、婦科、兒科、檢驗科以及影像科等多科之間的密切合作。

現代基因學于1987年從人類睪丸組織cDNA文庫克隆證實編碼17a,-羥化酶的基因位于人類常染色體10q24-25[5]。目前全球已有100余個CYP17A1基因突變型被人類基因突變數據庫(http://www. hgmd.org)收錄，國外的突變類型多為替代突變，而中國人則以缺失突變合并替代突變的復合突變類型為主，位于第6外顯子和第8外顯子發生的突變占全部病例的90%之多[6]。CYP17A1的基因型和表型的聯系仍不是很清楚，相同基因型的不同個體，即使是同胞間，表型也有差異[7]。推測臨床表現的多樣性可能是由于編碼該酶的基因突變位點不同而對酶功能的影響不同所致[8]。本例患者分子生物學研究發現CYP17A1基因第一外顯子上377位堿基由C>T，434位堿基由G>T，可能為基因的多態性。已有文獻報道臨床表現和激素水平均提示17-α羥化酶缺陷癥的患者，僅檢測出CYP17AI基因的多態性而沒有基因突變的病例[9-10]。本例患者基因多態性剛好位于內含子與外顯子交界處，是否會影響mRNA的剪接，尚需要進一步的研究；其次是否存在特殊的基因突變或者某些未知的因素，如環境、飲食、種族和遺傳因素可調控其酶蛋白的表達，而影響了激素的合成、酶蛋白的功能也仍需更深入的研究。

藥物治療采用糖皮質激素抑制腎上腺增生，不但可以改善高血壓和低血鉀，而且還助于促進骨骺的閉合。國內建議應用地塞米松初始劑量為0.75～2.0 mg/d，維持劑量為0.1 N0.375 mg/d[4];國外建議地塞米松0.25～1.0 mg/d，或強的松2～5 mg/d，可使癥狀得到明顯的改善。隨診中應根據患者體重、血壓、血鉀等的變化進行調整劑量，避免出現糖皮質激素過量的副作用。青春期后的患者可以開始周期性服用雌激素以促進女性第二性征的發育，同時改善骨質疏松，避免骨折[7]，但其療效在17-α,羥化酶缺乏癥患者中是否更有益，尚需進一步證實。