兩種術式治療先天性無肛并直腸前庭瘺的體會

杜君 吳璇昭 孫旭 何坤鳳 卓英權 李志藺

(貴州醫科大學附屬醫院小兒外科，貴州 貴陽 550004)

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分2017年1月到2017年12月我院小兒外科收治的12例先天性無肛并直腸前庭瘺患兒，均為女性患兒，無其他伴發畸形。按照瘺口直徑分為兩組。組一為先天性無肛并直腸前庭瘺瘺口≥0.5 cm的患兒，共8例，患兒年齡為33～183 d。組二為先天性無肛并直腸前庭瘺瘺口<0.5 cm的患兒，共4例，年齡2～10 d，組二中兩例患兒因急性腸梗阻急診入院。

1.2手術方法 組一：8例患兒術前常規行經瘺口碘水造影檢查，了解直腸遠端情況，有無繼發性巨結腸。術前晚及術日晨分別予溫生理鹽水清潔灌腸，甲硝唑注射液保留灌腸處理。患兒采取氣管插管+靜脈吸入復合麻醉，麻醉生效后患兒取截石位，墊高臀部,消毒鋪敷后，預先留置6號氣囊導尿管。用5-0PDS線沿瘺口壁皮膚與直腸末端粘膜交界處間斷縫合一圈作為牽引線。切開瘺管下方會陰部皮膚約0.5～1.0 cm，用針式電刀沿瘺管牽引線外圈下方切開粘膜一圈，提拉牽引線，順著直腸瘺管粘膜下層向深部分離，小心分離直腸瘺管前壁與直腸陰道隔，同步轉向兩側及后方分離瘺管，至瘺管完全游離，近端直腸需游離至腹膜返折水平。分離直腸和乙狀結腸血管，縫扎或電凝止血。將直腸遠端游離約8～10 cm，利用神經肌肉電刺激儀確定肛門外括約肌復合體中心位置，于該處另取一“十”字切口，切開皮膚，鈍性分離皮下組織，將直腸遠端通過外括約肌復合體中心拖出。沖洗會陰部切口，徹底止血后，修補后陰唇系帶，予5-0PDS線連續鎖邊縫合會陰部切口(如術中分離瘺管前壁時陰道后壁有破損予6-0可吸收線先行修補)，重建會陰后聯合。檢查創口無活動性出血，切除瘺管部分，予5-0PDS線將直腸遠端與“十”字切口處皮膚間斷縫合重建肛門。于肛門處留置肛管并縫線固定。

組二：4例患兒術前行腹部倒立位X線正側片，并結合會陰部B超檢查，了解直腸末端位置及其距肛凹皮膚的距離[1]。由于瘺口較小，術前灌腸困難，故未行術前灌腸處理。麻醉方式同前，體位同前。麻醉生效后，常規消毒鋪敷，預先留置導尿管，神經電刺激儀確定肛凹處收縮最明顯區，于該處取“X”形切口，切開皮膚，皮下組織，“X”切口處皮緣予縫線牽引。用紋式鉗或探針插入瘺口作為指引，鈍性分離并找到瘺管和直腸末端，先游離直腸末端后外側，對于瘺口較小，可從瘺管上方游離橫過直腸陰道隔，鉗夾切斷，因會陰部瘺管斷端較小，可曠置無需縫合；對于瘺口偏大的，可先切開直腸后壁并向兩側、向前壁逐步切斷瘺管起始部，會陰部瘺口斷端暫不縫合。瘺管近端縫線牽引，繼續向上游離直腸直至直腸末端可以無張力下降至肛門口處，予5-0PDS線間斷縫合會陰部瘺管斷端，再“8”字縫合周圍組織加強覆蓋會陰部瘺口。切除直腸末端腸壁組織送病檢[2-3]。將直腸下拉并與周圍組織縫合4針固定，用5-0PDS線將直腸末端與“X”字切口處皮膚間斷縫合，留置肛管并固定。

1.3術后處理及隨訪 術后排氣即可進食母乳或流質，抗生素預防感染，常規術后3 d拔出肛管(術后如肛管周圍有大便溢出，肛管可提前拔除)，加強肛周護理[4]。術后2周開始擴肛治療，1～2次/d，10～15 min/次，持續6個月至1年[5]。每位患兒要求術后1、3、6、12月隨訪，之后每半年隨訪1次，如果有特殊情況，隨時復診。

1.4觀察指標 分別記錄兩組患兒手術時間、術中出血量、術后排便時間、術后住院時間及并發癥情況

2 結 果

2.1兩組患兒圍手術期情況比較 12例患兒手術過程順利，組一患兒手術時間較組二短，差異具有統計學意義(P=0.03);兩組患兒術中出血量、術后恢復排便時間、術后住院時間無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒圍手術期情況

2.2并發癥情況比較 組一有5例患兒出現術后并發癥，其中2例經瘺口直腸末端剝離時陰道后壁破損，予6-0可吸收線修補，會陰部切口一期愈合；另外直腸黏膜外翻3例(均為經瘺管剝離直腸末端一期肛門成形術的患兒)，經人工擴肛治療后好轉。組二未見術后并發癥發生。全組病例術后肛門排便功能和控便功能滿意。

3 討 論

先天性無肛并直腸前庭瘺是一種需要手術治療的疾病[6]，手術時機應根據患兒瘺口大小及有無腸梗阻表現來決定，對于瘺口大且沒有腸梗阻表現的患兒，我們主張待患兒滿月后或半歲內進行手術治療，手術方式我們采用經瘺口剝離直腸末端一期肛門成形術，隨患兒年齡增長，會陰部解剖層次較清晰，因瘺口偏大，利于縫合牽引分離；對于瘺口較小，特別是并發急性腸梗阻的患兒應及早手術治療，而對于該類患兒因患兒年齡較小，會陰部解剖層次欠清，且瘺口較小，分離困難，如采用經瘺口剝離直腸末端存在一定難度，術中易損傷陰道后壁，故對于該類患兒，我們采用經會陰離斷直腸末端一期肛門成形術。無論采用什么術式，術中盡量保護和利用那些位置異常和發育不全的肛周肌肉至關重要。一方面應使直腸通過或位于恥骨直腸肌環及外括約肌中心，另一方面也應盡量保存和利用肛門內括約肌及其功能[7]。兩種手術方式都沒有分離外括約肌和肛提肌，會陰體和肛周神經血管損傷小，保留內括約肌，并利用神經肌肉電刺激儀把直腸直接由外括約肌復合體中心拖出，最大程度保留了排便控便功能[8]。

手術成功的關鍵總結有以下幾點：(1)術前需行充分的腸道準備：術前清潔灌腸，避免術中大便污染。對于術前灌腸困難的，術中切開直腸后壁時助手應隨時吸引腸道內大便，避免污染創口，切開腸管后壁及側壁后予碘伏小紗條填塞腸腔，避免大便外溢。(2)術中操作時，需小心仔細，動作輕柔，暴露充分。避免盲目分離。游離直腸末端需充分，保證在無張力條件下重建肛門[9]。(3)分離過程中，如陰道后壁有破損時，不著急立即修補，而是在直腸末端游離結束肛門成形前再行修補。即避免游離直腸末端時牽拉直腸引起修補部位進一步損傷[8]。(4)術后需加強肛周護理，避免肛周感染，直腸回縮；術后堅持擴肛治療，避免瘢痕形成致肛門狹窄發生[10]。