氫嗎啡酮輔助丙泊酚靶控輸注聯合喉罩通氣在纖維支氣管鏡檢查術中的應用

侯雪 錢珊珊 馮婭妮

【摘要】 目的：觀察氫嗎啡酮輔助丙泊酚靶控輸注聯合喉罩通氣在纖維支氣管鏡檢查術（FB）中的應用效果。方法：選取2018年8月-2019年2月本院初步診斷為中心型肺癌的60例患者，行診斷性FB，根據隨機雙盲法分為研究組和對照組，每組30例。對照組采用常規適度鎮靜，研究組采用氫嗎啡酮輔助丙泊酚靶控輸注聯合喉罩通氣。觀察記錄兩組患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及脈搏血氧飽和度（SpO2）的變化，比較兩組患者各時刻MAP、HR及SpO2水平、咳嗽體動情況、纖維支氣管鏡檢查時間、麻醉恢復時間。結果：兩組T1時MAP、HR水平均低于T0時，T2、T3、T4時均高于T1時，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組T1時SpO2水平均高于T0時，且研究組高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;對照組T2、T3時SpO2水平均明顯低于T1時，且均低于研究組，差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組咳嗽體動次數少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組纖維支氣管鏡檢查時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組麻醉恢復時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：氫嗎啡酮輔助丙泊酚靶控輸注深度鎮靜聯合喉罩通氣在FB的應用效果明顯優于常規適度鎮靜，提示了氫嗎啡酮輔助丙泊酚靶控輸注聯合喉罩通氣用于FB的可行性和安全性。

【關鍵詞】 靶控輸注 喉罩 纖維支氣管鏡檢查 氫嗎啡酮 丙泊酚

Application of Hydromorphone Assisted Propofol Target-controlled Infusion Combined with Laryngeal Mask Ventilation in Fiberoptic Bronchoscopy/HOU Xue， QIAN Shanshan， FENG Yani. //Medical Innovation of China， 2020， 17（03）： -166

[Abstract] Objective： To observe the effect of Hydromorphone assisted Propofol target-controlled infusion combined with laryngeal mask ventilation in fiberoptic bronchoscopy （FB）. Method： A total of 60 patients with central lung cancer initially diagnosed in our hospital from August 2018 to February 2019 were selected and diagnosed with FB. They were divided into study group and control group according to the randomized double-blind method， 30 cases in each group. The control group received normal moderate sedation， the study group adopted Hydromorphone assisted Propofol target-controlled infusion combined with laryngeal mask ventilation. The changes of mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR） and pulse oxygen saturation （SpO2） in the two groups were observed and recorded. MAP， HR and SpO2 levels， cough movement， fiberoptic bronchoscopy time， anesthesia recovery time were compared between the two groups. Result： The MAP and HR levels of the two groups at T1 were lower than those at T0， and those at T2， T3 and T4 were higher than those at T1， the differences were statistically significant （P<0.05）. The SpO2 levels of the two groups at T1 were higher than those at T0， and that of the study group was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The SpO2 levels of the control group at T2 and T3 were significantly lower than those at T1 and in the study group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The number of coughing body movements in the study group was less than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The time of fiberoptic bronchoscopy in the study group was shorter than that in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in recovery time between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The effect of Hydromorphone assisted Propofol target-controlled infusion of deep sedation combined with laryngeal mask ventilation in FB is obviously better than that of conventional treatment. The feasibility and safety of Hydromorphone assisted Propofol target-controlled infusion combined with laryngeal mask ventilation in FB were realized.

[Key words] Target-controlled infusion Laryngeal mask Fiberoptic bronchoscopy Hydromorphone Propofol

First-authors address： The First Hospital of China Medical University， Shenyang 110000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.03.041

纖維支氣管鏡檢查術（fibreoptic bronchoscopy， FB）于1968年被推出，如今已成為呼吸醫學中必不可少的檢查手段，FB有許多適應證，常用于住院患者和門診患者的診斷和治療，FB通常被認為是安全的[1]，然而無論是在麻醉還是輕度鎮靜下進行，傳統的纖維支氣管鏡檢查都具有一定副作用，診斷取樣可能導致罕見的并發癥，如支氣管內出血，支氣管痙攣和氣胸。此外，在手術后的幾天內可能會感覺到一些不適，例如發燒、喉嚨痛、咳嗽或對所用藥物的反應[2]。FB檢查通常采用局部麻醉[3]，可對會厭、喉、氣管和支氣管樹進行全面檢查。此外，還可以檢查聲帶功能。用于診斷性纖維支氣管鏡檢查的全身麻醉通常涉及氣管插管，然而喉部和上氣管在氣管插管上容易混淆，氣管插管管腔小，并與纖維支氣管鏡共用氣道，因此不適合纖支鏡檢查。近年來，已經引入了一種新的裝置喉罩[4-7]，其是在不使用喉鏡的情況下盲目插入的，面罩覆蓋喉部，在全身麻醉期間可自發控制通氣。通過喉罩的支氣管鏡檢查視野良好，可以充分評估氣道和聲帶的運動情況[8-9]。但是適度鎮靜下行FB，30%～50%的患者術中會出現低氧血癥，表現為較長時間或一過性SpO2低于90%。氫嗎啡酮能較強地抑制氣道應激反應和鎮咳，應用于FB中具有獨特的優勢[10-12]。丙泊酚具有良好的鎮靜遺忘作用，持續輸注相關半衰期短，是靜脈靶控輸注的合適藥物[13-15]，與靜脈注射相比，靶控輸注可以快速準確地達到預期的血藥濃度，較好地維持患者血流動力學平穩[16]。目前國內外針對FB麻醉方案及通氣管理的文獻報道較少。本研究擬通過采用常規適度鎮靜與氫嗎啡酮輔助丙泊酚靶控輸注深度鎮靜聯合喉罩通氣的麻醉方式，觀察比較其效果及不良反應。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月-2019年2月本院初步診斷為中心型肺癌的60例患者，行診斷性FB，ASA分級Ⅰ、Ⅱ級，男性，年齡30～50歲。（1）納入標準：①30歲以上;②室內空氣氧飽和度高于95%;③在啟動過程中血流動力學和呼吸穩定;④接受選擇性支氣管鏡檢查。（2）排除標準：不能進行FB的特殊群體。隨機雙盲分為研究組和對照組，每組30例。該研究經當地倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者麻醉之前常規禁食8 h，禁飲水4 h。（1）對照組：麻醉誘導前丁卡因咽喉表面麻醉，環甲膜穿刺氣管麻醉后，丙泊酚乳狀注射液（生產廠家：Corden Pharma S.P.A，批準文號：進口藥品注冊證號H20171275，規格：50 mL∶500 mg）1.5 mg/kg，靜推1～2 min，術中根據患者意識、體動與嗆咳情況靜脈追加注射丙泊酚20～40 mg/次。（2）研究組：麻醉誘導前鹽酸氫嗎啡酮注射液（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20120100，規格：2 mL︰2 mg）0.01～

0.02 mg/kg靜脈注射后，采用TCI型靶控輸注泵（思高路科技有限公司）實施丙泊酚輸注，靶控輸注效應室濃度從4.0 μg/mL開始做麻醉誘導，根據腦電雙頻指數（BIS值，腦電圖儀，生產廠家：Covidien 11o），調整丙泊酚的輸注濃度，待BIS值降至45，聯合喉罩通氣（杭州坦帕醫療科技有限公司），開始纖維支氣管鏡操作，術中根據患者實際情況調整丙泊酚靶控輸注濃度。研究組患者插入喉罩后均通過T型連接管與麻醉機呼吸環路相連接。喉罩放置完畢并建立有效通氣后，內鏡醫生開始放置纖維支氣管鏡（日本Olympus公司，型號BF-1T40，外徑6.0 mm）進行檢查。纖維支氣管鏡通過T型密封接頭的可密封接口直行進入喉罩的氣道導管，越過通氣罩進入聲門，進而進入氣管及支氣管進行檢查。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）記錄比較兩組麻醉誘導前（T0）、誘導后3 min（T1）、進鏡至隆突時（T2）、術中（T3）、清醒（T4）的平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）。（2）記錄比較兩組患者咳嗽體動情況、纖維支氣管鏡檢查時間、麻醉恢復時間。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、合并癥、吸煙、體重等資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者各時刻MAP、HR及SpO2水平比較 對照組T1時MAP、HR水平均明顯低于T0時，T2、T3、T4時均明顯高于T1時，差異均有統計學意義（P<0.05）;研究組T1時MAP、HR水平均稍低于T0時，T2、T3、T4時均稍高于T1時，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組患者T1時SpO2水平均高于T0時，且研究組高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;對照組SpO2水平T2、T3時均明顯低于T1時及研究組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者綜合情況比較 研究組咳嗽體動次數少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組纖維支氣管鏡檢查時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組麻醉恢復時間稍長于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

本研究證明，氫嗎啡酮輔助丙泊酚靶控輸注深度鎮靜聯合喉罩通氣在FB中應用效果明顯優于常規治療效果，結果顯示，對照組T1時MAP、HR水平均明顯低于T0時，T2、T3、T4時均明顯高于T1時，差異均有統計學意義（P<0.05）;研究組T1時MAP、HR水平均稍低于T0時，T2、T3、T4時均稍高于T1時，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組患者T1時SpO2水平均高于T0時，且研究組高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;對照組SpO2水平T2、T3時均明顯低于T1時及研究組，差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組咳嗽體動次數少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組纖維支氣管鏡檢查時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組麻醉恢復時間稍長于對照組，差異無統計學意義（P>0.05）;纖維支氣管鏡檢查通常采用局部麻醉進行，然而使用鎮靜劑增加了呼吸抑制發生的潛在風險[17]。與氣管插管相比，喉罩具有多種優勢，既保持了氣道的通暢，確保氧合，操作者也可以很好地觀察喉部開口的結構。在不使用喉鏡的情況下插入喉罩，避免了對牙齒和軟組織的損傷。研究發現使用喉罩輔助手術所取得的麻醉效果與氣管插管相當[18-19]。筆者發現當支氣管鏡通過喉罩前進時，通氣壓力增加，當支氣管鏡通過聲帶時，通氣壓力進一步增加，這無疑會導致氣體泄漏。Maltby等[7]報道，在250例患者中，泄漏發生前吸氣壓力為10～26 cm H2O（1.0～2.6 kPa）、平均吸氣壓力為10～16 cm H2O（1.0～1.6 kPa）。患者需要高通脹壓力，原因如下：（1）大部分患者為慢性阻塞性肺病或者是重度吸煙者;（2）由支氣管鏡手術所造成。通過喉罩進行支氣管鏡檢查是在自發通氣期間進行的[20]。操作人員做支氣管鏡手術的速度非常快，因此，優選氫嗎啡酮輔助丙泊酚靶控輸注聯合喉罩通氣用于FB，監測心電圖顯示無心律失常或心動過緩發作[21-23]。在手術過程中，患者術中生命體征更加平穩，血流動力學影響較小，患者的通氣未受到影響，麻醉期間沒有發生喉痙攣、憋氣和支氣管痙攣等影響操作進程的情況。

綜上所述，氫嗎啡酮輔助丙泊酚靶控輸注聯合喉罩通氣在診斷性FB中安全有效，與常規適度鎮靜相比，氫嗎啡酮能夠有效減少患者術后咳嗽、體動，維持血流動力學平穩，為內鏡醫師提供良好的工作環境。

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（收稿日期：2019-05-24） （本文編輯：姬思雨）