健脾理氣湯灌腸對(duì)胃癌術(shù)后并發(fā)胃癱綜合征患者細(xì)胞免疫狀況、胃腸功能恢復(fù)及腸內(nèi)營養(yǎng)狀況的影響※

羅澤中 董曉燕

(四川省眉山市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，四川 眉山 612160)

胃癌發(fā)病率在消化道惡性腫瘤中排第1位，隨著飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整和生活習(xí)慣改變等，胃癌發(fā)病率逐年升高。手術(shù)是治療胃癌的常用手段，但胃癌患者圍手術(shù)期常伴有營養(yǎng)不良和免疫功能低下。胃癱綜合征是胃癌患者術(shù)后常見并發(fā)癥之一，是指胃流出道非機(jī)械性梗阻為主的胃排空障礙[1]，臨床無特異性表現(xiàn)，主要為餐后腹部疼痛、惡心、嘔吐、頑固性呃逆等。胃內(nèi)容物嘔吐完后癥狀會(huì)暫時(shí)有所緩解，胃鏡和消化道造影等檢查可見造影劑、胃液胃內(nèi)潴留，以及胃腸蠕動(dòng)減弱或消失[2]。目前，胃癱綜合征尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，臨床中以對(duì)癥治療為主，尚無特效治療藥物，臨床效果并不理想。近年來，中醫(yī)藥在胃癱綜合征的治療中顯現(xiàn)出獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。胃癱綜合征在中醫(yī)理論中屬于“痞滿”“嘔吐”等范疇，病機(jī)主要為術(shù)后氣滯血瘀，脾胃失和，中焦受阻，腑氣不通[3]。2016-10—2018-01，我們采用健脾理氣湯灌腸治療胃癌術(shù)后并發(fā)胃癱綜合征45例，并與常規(guī)支持治療和鹽酸甲氧氯普胺注射液肌肉注射治療45例對(duì)照，觀察對(duì)患者細(xì)胞免疫狀況、胃腸功能恢復(fù)及腸內(nèi)營養(yǎng)狀況的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中西醫(yī)臨床內(nèi)科學(xué)》[4]。術(shù)后3～5 d流質(zhì)進(jìn)食后上腹部產(chǎn)生飽脹、壓迫感，胃部灼燒，惡心嘔吐，胃腸減壓引流量超過800 mL/d，無排便或排氣；實(shí)驗(yàn)室檢查確認(rèn)無機(jī)械性梗阻，檢查可見胃腸蠕動(dòng)減弱或消失。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[5]辨證為氣滯腑實(shí)證，臨床表現(xiàn)為胸脅痞滿，呃逆，惡心嘔吐，排便受阻，下腹疼痛，舌質(zhì)紅，苔膩，脈弦。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～75歲；②經(jīng)消化道造影檢查確認(rèn)無機(jī)械性梗阻，經(jīng)CT或MRI檢查確診為胃排空障礙；③無明顯水電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)；④未使用對(duì)平滑肌收縮有影響的藥物；⑤在本院接受胃癌手術(shù)后發(fā)生胃癱綜合征或他院轉(zhuǎn)入；⑥患者對(duì)本次研究知情同意并簽署知情同意書；⑦本研究嚴(yán)格遵循相關(guān)法規(guī)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①晚期胃癌患者或合并其他惡性腫瘤及其他臟器嚴(yán)重功能障礙；②合并糖尿病、甲狀腺功能減退等，可能引起胃癱綜合征的基礎(chǔ)性疾病；③近期內(nèi)服用促進(jìn)胃腸功能藥物、抗膽堿藥物或免疫抑制劑等，或其他可能對(duì)本次研究產(chǎn)生影響的藥物；④治療依從性差或?qū)λ盟幬镞^敏；⑤合并精神障礙或精神疾病史；⑥妊娠或哺乳期女性。

1.2 一般資料 全部90例均為我院中醫(yī)內(nèi)科門診(32例)及住院(58例)的胃癌術(shù)后并發(fā)胃癱綜合征患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組45例，男27例，女18例；年齡23～71歲，平均(54.12±9.45)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)16.43～20.59，平均(17.25±0.83)；胃癌類型：胃體癌18例，胃竇癌19例，賁門胃底癌8例；胃癌病理分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期20例，Ⅲ期15例。對(duì)照組45例，男26例，女19例；年齡25～72歲，平均(53.82±9.21)歲；BMI 16.51～20.72，平均(17.33±0.85)；胃癌類型：胃體癌17例，胃竇癌19例，賁門胃底癌9例；胃癌病理分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期19例，Ⅲ期14例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 患者均予維持水電解質(zhì)平衡、腸內(nèi)營養(yǎng)支持、禁食水、胃腸減壓、促胃動(dòng)力等支持治療，必要時(shí)使用溫鹽水洗胃。

1.3.1 對(duì)照組 予鹽酸甲氧氯普胺注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020967)10～20 mg，每日1次肌肉注射，每日劑量不超過0.5 mg/kg。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予健脾理氣湯灌腸，藥物組成：黨參12 g，黃芪15 g，附子10 g，陳皮10 g，白術(shù)8 g，茯苓12 g，生姜8 g，半夏6 g，枳殼8 g，厚樸8 g，甘草6 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次灌腸。用藥時(shí)患者排空大便，側(cè)臥位，灌腸液加溫至40 ℃左右，選用12～16號(hào)導(dǎo)尿管，前端涂抹液體石蠟，插入肛門內(nèi)，深度約為10～20 cm，灌腸速度以患者耐受為度，藥液保留30 min以上。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo) ①2組分別于治療前及治療后1周空腹抽取外周靜脈血，使用CytoFLEX流式細(xì)胞儀(美國貝克曼庫爾特公司)和配套試劑分析檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)和自然殺傷(NK)細(xì)胞，并計(jì)算CD4+/CD8+值，所有步驟均嚴(yán)格遵循說明書要求進(jìn)行。②觀察并記錄2組胃腸減壓引流量、首次排氣時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、正常進(jìn)食時(shí)間，用以評(píng)價(jià)胃腸功能恢復(fù)效果。③2組分別于治療前及治療后1周空腹抽取外周靜脈血，使用AltairTM24全自動(dòng)生化分析儀(美國EKF Diagnostics公司)檢測(cè)患者轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、血清前白蛋白(PA)、血清總蛋白(TP)、血紅蛋白(Hb)，以評(píng)價(jià)患者腸內(nèi)營養(yǎng)狀況。④2組治療前及治療后1周對(duì)各中醫(yī)證候(胸脅痞滿、呃逆、惡心嘔吐、排便受阻、下腹疼痛、舌紅苔膩、脈弦)按照無、輕、中、重分別記0、1、2、3分進(jìn)行評(píng)分[5]。⑤觀察治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[6]中胃腸功能恢復(fù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)擬定。治愈：臨床癥狀和體征消失，胃腸減壓引流量<50 mL/d，中醫(yī)證候積分減分率≥90%；顯效：臨床癥狀和體征明顯改善，胃腸減壓引流量<250 mL/d，中醫(yī)證候積分減分率≥60%；有效：臨床癥狀和體征部分改善，胃腸減壓引流量<500 mL/d，中醫(yī)證候積分減分率≥30%；無效：均未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后細(xì)胞免疫指標(biāo)比較 見表2。

治療組(n=45)治療前治療后對(duì)照組(n=45)治療前治療后CD3+0.52±0.050.63±0.06?△0.52±0.050.59±0.05?CD4+0.35±0.040.41±0.05?△0.35±0.040.37±0.05?CD8+0.32±0.030.24±0.02?△0.31±0.020.28±0.02?CD4+/CD8+1.12±0.311.67±0.45?△1.19±0.281.34±0.37?NK細(xì)胞(%)14.71±1.8521.43±1.97?△15.02±1.9618.56±2.03?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，治療后2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞均升高(P<0.05)，CD8+均降低(P<0.05)；治療組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞均高于對(duì)照組(P<0.05)，CD8+低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組胃腸功能恢復(fù)情況比較 見表3。

由表3可見，治療組胃腸減壓引流量、首次排氣時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、正常進(jìn)食時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)。

組 別n胃腸減壓引流量(mL/d)首次排氣時(shí)間(d)腹脹緩解時(shí)間(d)正常進(jìn)食時(shí)間(d)治療組45121.31±73.26?2.16±0.75?5.41±1.25?14.51±2.35?對(duì)照組45209.26±80.532.87±0.836.56±1.5317.83±2.41

與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.4 2組治療前后腸內(nèi)營養(yǎng)狀況比較 見表4。

治療組(n=45)治療前治療后對(duì)照組(n=45)治療前治療后TRF(mg/L)1.85±0.512.91±0.52?△1.87±0.632.60±0.46?PA(mg/L)202.35±34.61295.36±43.26?△204.73±32.56264.31±37.38?TP(g/L)58.62±5.1765.83±5.12?△58.41±5.2262.35±5.67?Hb(g/L)81.26±4.36102.31±5.82?△82.05±4.5194.56±5.13?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表4可見，治療后2組TRF、PA、TP、Hb均升高(P<0.05)，治療組治療后TRF、PA、TP、Hb均高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.5 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見表5。

表5 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表5可見，治療后2組各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分及總分均降低(P<0.05)，治療組治療后各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分及總分均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.6 2組不良反應(yīng)比較 見表6。

表6 2組不良反應(yīng)比較 例

由表6可見，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

術(shù)后胃癱綜合征是手術(shù)后胃腸功能紊亂導(dǎo)致的胃腸功能性疾病，會(huì)增加患者住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，尤其是胃癌術(shù)后胃癱綜合征患者。由于胃癌患者生存期相對(duì)較短，且術(shù)后需要進(jìn)行化療、放療等，體質(zhì)較差，若不及時(shí)改善胃癱癥狀，則會(huì)影響后續(xù)治療，不利于提高患者生活質(zhì)量，甚至影響生存期[7]。目前，胃癌術(shù)后胃癱綜合征的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，普遍認(rèn)為與飲食改變、精神—神經(jīng)因素、去迷走神經(jīng)支配、胃腸道激素分泌紊亂、胃解剖位置變化、Cajal間質(zhì)細(xì)胞減少、手術(shù)創(chuàng)傷與應(yīng)激、手術(shù)導(dǎo)致的胃內(nèi)菌群紊亂、術(shù)后鎮(zhèn)痛、感染等因素影響有關(guān)[8]。胃癌多見于中老年人，此類患者合并基礎(chǔ)疾病較多，且本身存在營養(yǎng)不良等情況，而惡性腫瘤易侵襲鄰近器官和組織，手術(shù)時(shí)間長，對(duì)神經(jīng)組織損傷大，加上患者自身精神壓力大，各種不同因素導(dǎo)致胃癌手術(shù)患者發(fā)生胃癱綜合征的風(fēng)險(xiǎn)高于其他手術(shù)患者[9]。西醫(yī)一般采取持續(xù)胃腸減壓、加強(qiáng)營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡等治療，大大加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且會(huì)對(duì)機(jī)體功能造成一定損傷。近年來，中醫(yī)藥在胃癱綜合征的治療中越來越受到重視。

胃癱綜合征屬中醫(yī)學(xué)“痞滿”“嘔吐”等范疇[10]，其病位在胃，但與肝、脾密切相關(guān)。脾主運(yùn)化，升清，胃主受納，降濁，脾喜燥惡濕，胃喜濕惡燥，二者燥濕相濟(jì)；脾胃虛寒是胃癱好發(fā)的重要誘因。脾胃功能均正常才可完成水谷吸收、消化及津液疏布，是胃蠕動(dòng)正常的基礎(chǔ)[11]。手術(shù)傷及人體氣血，導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)。脾胃虛弱，則升降失調(diào)，運(yùn)化失常，胃氣壅塞[12]，氣滯血瘀，痰濕中阻，進(jìn)而導(dǎo)致胃癱綜合征一系列癥狀。《諸病源候論》中提到“其病之候，但腹內(nèi)氣結(jié)脹滿，閉塞不通”。我們認(rèn)為，本病本虛標(biāo)實(shí)，屬虛實(shí)夾雜之證，脾胃虛弱為本，氣滯、血瘀、濕阻為標(biāo)。治療當(dāng)以健脾理氣、行氣導(dǎo)滯為主，輔以燥濕化痰。健脾理氣湯方中黨參入脾經(jīng)，補(bǔ)中益氣，和脾胃，除煩渴，治脾胃虛弱；黃芪入脾經(jīng)，補(bǔ)氣固表；二者合用，加強(qiáng)補(bǔ)益脾氣之力，共為君藥。臣以附子散寒止痛，溫養(yǎng)脾胃；白術(shù)、茯苓行氣健脾，淡滲利濕，二者相配，加強(qiáng)化濕健脾之功；生姜解表散寒，溫中止嘔；半夏燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)。佐以陳皮理氣健脾，燥濕化痰；枳殼理氣寬中，行滯消脹；厚樸燥濕消痰，下氣除滿。甘草為使，調(diào)和諸藥。本研究中，胃癌術(shù)后胃癱綜合征患者難以正常口服藥物，故而采用灌腸治療。灌腸療法將藥液直接灌入直腸內(nèi)，通過腸壁滲透性吸收后作用于病變組織，縮短藥物作用時(shí)間，在解決胃癌術(shù)后胃癱綜合征患者口服藥物困難的同時(shí)也提高了臨床治療效果。現(xiàn)代藥理研究表明，黨參多糖能增加胃黏膜、胃壁厚度,促進(jìn)胃蛋白酶排出[13]；白術(shù)、附子中有效成分能夠抑制血清5-羥色胺(5-HT)、白細(xì)胞介素8(IL-8)的表達(dá)，降低炎性反應(yīng)，改善平滑肌收縮[14]；枳殼、陳皮等提取物能促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)[15]；半夏能提高胃腸平滑肌電興奮性，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)[16]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后中醫(yī)證候評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示健脾理氣湯能顯著改善患者癥狀，提高治療效果。

胃癌術(shù)后患者機(jī)體處于持續(xù)高代謝狀態(tài)，營養(yǎng)狀況迅速下降，加上胃癱綜合征，患者胃腸功能低下，無法及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)，對(duì)器官功能結(jié)構(gòu)恢復(fù)和患者的康復(fù)進(jìn)程產(chǎn)生影響。本研究結(jié)果顯示，治療組胃腸功能恢復(fù)情況、腸內(nèi)營養(yǎng)狀況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示健脾理氣湯能改善臨床癥狀，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，改善患者營養(yǎng)狀況。T淋巴細(xì)胞亞群的分布能直接反映圍手術(shù)期機(jī)體細(xì)胞免疫狀況，其中CD3+反映總體免疫水平，CD4+具有促進(jìn)抗腫瘤作用，CD8+主要發(fā)揮免疫抑制作用，共同維持機(jī)體免疫平衡。CD4+/CD8+是反映免疫抑制程度的重要指標(biāo)，其平衡被打破預(yù)示著預(yù)后不良[17]。NK細(xì)胞與腫瘤發(fā)生、進(jìn)展關(guān)系密切，低表達(dá)提示腫瘤可能發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[18]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞高于對(duì)照組(P<0.05)，CD8+低于對(duì)照組(P<0.05)，提示健脾理氣湯能夠提高細(xì)胞免疫功能，可能與胃腸功能和腸內(nèi)營養(yǎng)的恢復(fù)有關(guān)。2組治療期間不良反應(yīng)輕微，均未影響治療，提示健脾理氣湯安全性良好。

綜上所述，健脾理氣湯能夠顯著改善胃癌術(shù)后并發(fā)胃癱綜合征患者臨床癥狀，提高細(xì)胞免疫功能和營養(yǎng)狀況，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，不良反應(yīng)少，值得推廣應(yīng)用。