21例新型冠狀病毒核酸確診病例的薄層CT周期變化

李若旭,邢衛紅,伍彥輝,馬建軍,崔樹彥,牛敬蓮,董春嬌

(石家莊市第五醫院 放射科,河北 石家莊 050021)

新型冠狀病毒肺炎于2019年12月自武漢爆發以來[1],已傳播至全國各個省份,全世界多個國家亦相繼出現新型冠狀病毒肺炎確診病例報道[2-3]，不同地區及不同國家發病率及病死率不盡相同。影像學HRCT檢查已成為新型冠狀病毒肺炎的診斷及隨訪觀察的重要手段[4]，但對該疾病發展過程的完整影像動態分析尚缺少文獻報道。本研究收集自疫情爆發以來經我院救治的21例新型冠狀病毒治愈患者臨床及影像學資料，探討其不同檢查時期的影像學特點，為臨床診治新型冠狀病毒肺炎提供診斷參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本組病例均通過我院HIS電子病例系統查詢，搜集自2019年1月至2020年2月經我院救治確診新型冠狀病毒肺炎患者21例，其中男性16例，女性5例，年齡4～72歲，平均年齡(41.82±20.33)歲。按照國家衛生健康委員會辦公廳/國家中醫藥管理局辦公室2020年2月18日發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第7版)》臨床分型標準將21例患者分為：重型及危重型4例,普通型12例,輕型5例。HRCT檢查共105次。經治療所有病例全部符合解除隔離標準。見表1。

表1 21例新型冠狀病毒肺炎基本信息表

注：首次CT天數定義為患者出現臨床癥狀時間與首次CT檢查的時間間隔；CT高峰期天數定義為患者數次胸部CT檢查中，影像學表現最嚴重的一次與其出現臨床癥狀時間的間隔天數；病程周期天數定義為患者出現臨床癥狀時間至解除醫學隔離的間隔時間。

1.2納入標準 所有病例符合國家衛生健康委員會辦公廳/國家中醫藥管理局辦公室2020年2月18日發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第7版)》新型冠狀病毒肺炎病例確診標準、分型標準及解除隔離標準。

1.3排除標準 圖像質量不佳，難以觀察分析；上呼吸道咽拭子兩次新型冠狀病毒核酸檢測(實時熒光RT-PCR檢測間隔24～48 h)僅一次為陽性；孕婦及產后確診患者。

1.4影像設備及成像方法 所有患者戴N95口罩[4]，去除上身金屬物品和其他高密度物品，穿一次性隔離衣，于發熱門診專用DR行站立后前位胸部數字化攝影。

胸片陽性患者當日行胸部HRCT檢查，胸片陰性者住院后次日行胸部HRCT掃描。呼吸方式選擇深吸氣后屏氣狀態掃描，掃描范圍自肺尖至肋膈角水平。CT設備應用PHILIPS Ingenuity 128層螺旋CT，管電壓采用120 kV，管電流采用IDOS智能輻射劑量跟蹤技術(50～350 mAs)，掃描矩陣1024×1024,采集層厚0.5～1 mm，螺距1～1.3，開啟迭代重建技術。一次屏氣連續掃描(兒童掃描嚴格按照輻射防護規定，遮擋患兒的非檢查部位)。

常規圖像重建：常規以 5 mm層厚分別重建出肺窗圖像(窗寬1000～1500 Hu，窗位-650～-500 Hu)和縱隔窗圖像(窗寬250～300 Hu，窗位30～50 Hu)。薄層圖像重建：常規以1 mm 以下層厚重建出薄層肺窗圖像(估算法，窗寬1000～1500 Hu，窗位-650～-500 Hu)。圖像后處理采用多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)和最小密度投影(MinIP)技術。所有圖像均傳送到PACS工作站進行圖像分析。

1.5圖像描述及分析 影像學分期：根據胸部CT檢查時間及影像學改變過程，將所有患者首次CT檢查時間稱為早期(1～6天)，數次檢查中胸部CT表現最嚴重的時間稱為CT高峰期(5～11天)，最后一次CT檢查時間稱為轉歸期(12～31天)。所有影像資料均由一名副主任醫師及一名3年以上主治醫師共同閱片，得出診斷意見，若二人意見不一致時，由第三位副主任醫師會診決定。影像重點觀察有無病變，病變的部位、范圍、影像特點并詳細記錄于EXCEL表格。

1.6統計學分析 應用SPSS 19.0處理數據。計數資料用百分數表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1臨床表現 首診癥狀發熱7例，發熱伴咳嗽6例，發熱伴乏力1例，發熱伴頭痛1例,腹瀉1例，5例無癥狀。有與傳染源接觸病史或疫區旅居史14例，家庭聚集性發病7例。實驗室檢查白細胞正常或輕度升高，淋巴細胞絕對值減低或正常。解除醫學觀察時間12～31天，平均(21.0±6.2)天。

2.2不同時期新型冠狀病毒肺炎影像學表現 肺部HRCT呈陽性改變16例，陰性5例。病變分布：右肺4例，左肺3例，雙肺同時受累9例。病變位置分布分為周圍型(肺野外帶1/3)、中央型(肺野中內2/3)及混合型。

2.2.1早期(1～6天) 16例CT陽性患者早期診斷均為普通型病例，首次HRCT發現單發病變2例，多發病變14例。肺內病變共累及36個肺葉,其中中央型3個,周圍型27個,混合型6個。病變位置：右肺上葉8例、右肺中葉4例、右肺下葉5例、左肺上葉8例、左肺下葉11例。HRCT表現：片狀磨玻璃影23個，形態多不規則，其內可見增粗血管影，血管紋理走形自然，病變邊緣較模糊，其中9個磨玻璃病變可見胸膜下小葉間隔增厚；磨玻璃結節12個，呈類圓形，部分結節位于支氣管血管分叉處，呈“柳絮團”樣，直徑多小于3.0 cm；首發表現以胸膜下實變結節1例，直徑約1.3 cm，邊緣伴“暈征”。

2.2.2高峰期(5～11天) 病變共累及51個肺葉，其中12例普通型患者累及31個肺葉(31/60),4例重型患者累及20個肺葉(20/20)；病變范圍大于該肺葉1/3的受累肺葉，普通型4個(4/60)、重型/危重型10個(10/20)。HRCT表現：單純磨玻璃影9個(含新發病變)，與早期表現相同，僅范圍增大；磨玻璃影伴實變影17個，均表現為原病變范圍增大，向肺門區進展，病變區內出現扇形、楔形或條帶狀高密度實變，可見典型“充氣支氣管影”，實變區內血管紋理不能顯示，但原病變邊界進一步變清，未見空洞形成，其中1例伴少量胸腔積液；磨玻璃影伴“鋪路石征”6個；實變結節伴“暈征”7個，對比觀察發現均為原磨玻璃結節內密度增高所致；1個首次CT發現的磨玻璃影于高峰期復查消失。見表2。

表2 新型冠狀病毒肺炎普通型與重型/危重型在高峰期病變累及范圍(個)

2.2.3轉歸期(12～31天) 經治療12個肺葉病變完全消失，9個僅殘存纖維索條影，3個表現為“云絮狀影”伴胸膜下少許索條。16個肺內實變吸收消散，僅存密度不均勻“云絮狀”影，且范圍明顯縮小。見圖1～2。

圖1 病例1，男31歲，有武漢出差史，咳嗽1天、發熱14小時，經核酸檢測確診為新型冠狀病毒感染，臨床分型為普通型。首次CT(2020-1-24)顯示左肺上葉尖段葉間胸膜下小結節影，邊緣伴“暈征”；高峰期(2020-1-28)病變范圍明顯增大呈楔形，密度增高，寬基底與胸膜相連；轉歸期(2020-2-4)治療后左肺上葉尖段病變吸收消散。

圖2 病例2，男72歲，武漢返鄉人員，發熱，咳嗽2天，經核酸檢測確診為新型冠狀病毒感染，臨床分型為重型。首次CT(2020-1-22)顯示兩肺散在小片狀“云絮狀”影；高峰期(2020-1-28)兩肺病變進展，病變范圍增大，密度增高，呈現“鋪路石”征；轉歸期(2020-2-13)兩肺病變大部分吸收消散，僅殘存少許索條影。

3 討 論

2020年1月12日世界衛生組織(WHO)正式將新型冠狀病毒命名為2019新型冠狀病毒(2019 novel cornavirus,2019-nCoV)。我國國家衛生健康委于2020年2月7日將“新型冠狀病毒感染的肺炎”命名為新型冠狀病毒肺炎，簡稱“新冠肺炎”(Novel Cornavirus Pneumonia,NCP)。2月11日，WHO將新型冠狀病毒感染引起的肺炎正式命名為Corona Virus Disease，2019，簡稱COVID-19。新型冠狀病毒傳染性強，人群具有普遍易感性，隨著疫情發展，多地啟動疫情防控機制，對普通人群、高風險人群及醫務工作者均提出不同防控建議和要求[5]。新型冠狀病毒可累計全身多個臟器，但主要侵及肺臟，引起急性肺部炎癥，嚴重者危及生命。《新型冠狀病毒診療方案(試行第7版)》按其病情嚴重程度,將新型冠狀病毒肺炎分為4型：輕型、普通型、重型及危重型[6]。《中華醫學會放射學分會專家推薦意見(第一版)》將新型冠狀病毒肺炎影像學改變分為早期、進展期、重癥期[7]。新型冠狀病毒肺炎常以發熱為首發癥狀，部分伴咳嗽、流涕，少數患者以腹瀉就診，房曉偉等[8]對79例新型冠狀病毒肺炎確診病例進行回顧性研究，發現與普通型患者相比，重型及危重型患者以老年男性居多，常合并高血壓、糖尿病及腦血管病等多種基礎性疾病，常需鼻導管吸氧、丙種球蛋白、激素等治療手段。

本研究將21例患者按其發病就診時間、治療過程及解除醫學隔離進行連續性觀察。發現21例患者均具有明確流行病學史，多以發熱、咳嗽、咽部不適等上呼吸道癥狀就診。

3.1早期(1～6天)HRCT表現 本研究認為新型冠狀病毒肺炎均經歷早期過程，部分患者初次影像學檢查即出現嚴重肺炎表現，可能與就診時間較晚有關。有學者認為病程較長患者首次影像學檢查可出現肺內實變[10]。新型冠狀病毒肺炎早期以片狀/團狀磨玻璃影及磨玻璃結節為主要表現，其內有血管影穿行,病變單發或多發，但多發更常見，易累及肺內多個肺葉，與文獻報道相似[11-12]。病毒性肺炎早期影像表現為片狀磨玻璃影，本研究發現早期新型冠狀病毒肺炎36%表現片狀磨玻璃影，密度較均勻，其內有增粗血管分支影，小葉間隔增厚少見,此征象常見于肺泡內炎性滲出早期或肺泡周圍間質增厚,提示肺內病變處于早期或急性滲出期,具有潛在可治愈性。胸膜下及支氣管血管束周圍獨立性磨玻璃結節是早期HRCT另一種常見表現,病變直徑多小于3 cm，呈“柳絮團”征，也有學者將此型歸為支氣管血管束周圍型，其形成原因可能為病變早期累及單個肺小葉，引起小葉核心間質炎性改變。本組病例中發現少數磨玻璃結節早期經干預性治療可在短期吸收消散，胸膜下病變常表現為片狀或不規則，病變長軸多與胸壁平行，且背側胸膜下病變常較重，病變面積更大，可能由于肺葉周圍部血液循環較豐富，其免疫作用發生較明顯。

3.2高峰期(5～11天)HRCT表現 患者經治療或無干預性治療，臨床癥狀加重，以發熱最為明顯。影像學表現肺內出現新發磨玻璃病變，對比發現高峰期主要有4類表現：①原肺內磨玻璃病變范圍進一步增大，出現典型“鋪路石”征，由于纖維成份增加，病變邊界相對變清，嚴重者可出現血管紋理走形扭曲，以病變內側常見；②原病變內伴發片狀/條帶狀或楔形實變，病變內血管被掩蓋，出現典型“充氣支氣管征”，病變范圍逐漸向肺野內帶侵犯，本組病例5例進展為混合型，此時患者肺功能受到嚴重影響，其中4例患者出現靜息狀態下，指氧飽和度<93%，臨床診斷將普通型調整為重型；③肺內磨玻璃結節中心密度增高、實變，呈現實性結節伴“暈征”，結節大小并無明顯變化；④病變最嚴重的表現為兩肺彌漫性實變，稱為“白肺”，臨床出現呼吸衰竭，甚至危及生命，黃璐等[13]應用AI平臺對103例新型冠狀病毒肺炎確診患者的影像學改變進行病變體積定量研究，發現普通型病例肺內病變體積明顯低于重型及危重型，這也可能成為將來評估病變分型的重要量化指標。少數患者肺內病變呈“反暈征”，即病變中央區域呈磨玻璃樣稍低密度，周圍伴環形或新月形條帶狀實變。肺炎伴隨征象多于高峰期出現，本組病例中僅1例患者出現左側少量胸腔積液，也提示新型冠狀病毒肺炎較少累及胸膜。高峰期普通型患者與重癥危重癥患者影像學改變表現出明顯不同，重癥患者累及肺葉數量較普通型明顯增多，且病變累及范圍多大于肺葉1/3，導致肺功能嚴重受損，臨床出現氧分壓減低甚至呼吸衰竭。此表現也提示當新型冠狀病毒肺炎累及肺內多個肺葉，且出現病變范圍大于1/3肺葉時，患者極有可能進展為重型或危重型，尤其對中老年人及患有肺內基礎性疾病時提示意義更大。尚未見病變內伴空洞文獻報道，可能此類病毒性肺炎較少出現液化壞死。本研究發現重型與普通型肺內病變出現高峰時間多在發病后第2周出現。有學者認為年齡、病毒載量、肺損傷評分、血液生化指標及白蛋白可能是疾病嚴重程度的預測因子[14]，但其具體致病機制有待進一步研究。

3.3轉歸期(12～31天)HRCT表現 新型冠狀病毒肺炎患者經臨床干預治療，肺內病變多吸收消散，本組病例中全部治愈，符合解除臨床隔離標準。末次HRCT顯示肺內病變30%病灶完全吸收消散，16例實性病變吸收消散，僅表現為密度較淡“云絮狀”影，其病變范圍明顯縮小。少數病變吸收后殘留于胸膜下纖維索條影。1例出院患者2周后復查顯示左肺門旁新發磨玻璃影,但咽拭子核酸檢測仍為陰性,是否為病情復發,尚需進一步隨訪觀察及咽拭子核酸復檢。

3.4亞臨床期HRCT表現 患者無臨床癥狀，主要見于密切接觸者體檢發現，蔣南川等[9]對17例沒有任何癥狀的醫護人員進行CT檢查，發現片狀磨玻璃影、磨玻璃結節及“鋪路石征”為3種亞臨床期主要影像表現，該研究隨訪發現早期進行干預性治療病變范圍縮小，無干預治療病變范圍增大。本研究1例為亞臨床感染患者，HRCT顯示右肺上葉尖后段胸膜下實性結節影，邊緣伴“暈征”，經干預性治療病變逐漸縮小，于18天復查，病變完全消失。

3.5輕型患者HRCT表現 本組病例中5例患者HRCT檢查無任何陽性表現，其中2例發熱，3例無任何臨床癥狀，經2～3次CT復查仍表現正常，臨床稱為病毒攜帶者。也有學者研究發現湖北省外新型冠狀病毒肺炎輕型患者比例較高，部分確診患者肺部HRCT無陽性表現[15]，這是否提示經兩次CT復查肺內無陽性表現患者僅需隔離觀察，無需住院治療，尚待更多病例研究證實。

3.6不典型病例 本組病例中一名60歲女性患者,腹瀉15天就診,既往有數次腹瀉病史，其腹瀉原因是否由新型冠狀病毒肺炎引起腸道病變尚需進一步研究證實。此患者前期并無發熱及上呼吸道癥狀，但其首次HRCT顯示肺內病變已達高峰期,表現為磨玻璃影、片狀實變及索條影多種表現共存，病變主要分布兩肺胸膜下，后經3次CT復查大部分病變吸收，僅殘存少許不均勻較淡“云絮狀”影及少許索條影。此類患者就診前15天是否應按亞臨床感染管理，有待進一步討論。

本組病例中1例34歲男性武漢返鄉人員，因發熱兩天就診，患病住院期間因個人信仰原因拒絕任何藥物治療，其影像學改變同樣經歷早期、高峰期至病變吸收消散，是否提示部分普通型患者及無癥狀感染者可無需藥物干預而自愈，仍需更多數據支持。

綜上所述，新型冠狀病毒肺炎發展過程有一定特征性和規律性，肺內病變多經歷由輕至重再經歷吸收消散的過程.HRCT檢查有助于檢出早期及亞臨床型新型冠狀病毒肺炎，其重型/危重型患者多出現在患病第2周，HRCT復查對危重型患者具有提示意義。