LDL-C/HDL-C在2型糖尿病合并冠心病中的預測價值

劉明明,李欣宇

(大連市中心醫院 內分泌科,遼寧 大連 116011)

糖尿病發病率逐年增加，預估在2030年其患病率可能高達4.4%(約3.6億)[1]。在2型糖尿病的大血管并發癥中，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(chronic atherosclerotic heart disease,CHD)是主要死亡原因。近30年來,冠心病的發病率在我國逐年增高,人們對冠心病危險因素愈發重視[2]。糖尿病和CHD關系密切,糖尿病患者易合并多重CHD危險因素,如高血壓、肥胖及血脂異常,這些危險因素致動脈粥樣硬化的不利作用可相互疊加,促進動脈粥樣硬化的進程,加重冠狀動脈病變。動脈粥樣硬化是引起糖尿病大血管病變的病理基礎,這與血脂代謝紊亂有很大的關系[3]。因此,糖尿病被認為是冠心病的等危癥,且并發心血管疾病是2型糖尿病患者最重要的死亡原因。目前，國內外多項臨床研究已經表明，除單項血脂外，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)/高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)升高是冠狀動脈粥樣硬化的危險因子，是預測冠心病發生發展的敏感指標[4-5]。但是針對2型糖尿病合并冠狀動脈病變患者上述血脂指標的相關研究較少。本研究旨在比較2型糖尿病合并不同程度冠狀動脈病變患者的血脂譜,研究其相關性。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2018年1月至2019年5月于我院住院的2型糖尿病患者286例，其中男199例，女87例。年齡40～83歲。所有患者均行冠狀動脈動脈造影檢查，按Judkins法行冠狀動脈造影，根據冠狀動脈造影情況分為2型糖尿病并冠狀動脈狹窄<50%(A組，90例)；2型糖尿病并冠狀動脈狹窄≥50%(B組，196例)。2型糖尿病診斷符合世界衛生組織(WHO)1999年糖尿病診斷標準。降糖方案中不包含胰高血糖素樣肽1(GLP-1)受體激動劑及鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2(SGLT-2)抑制劑類藥物。排除標準：初發糖尿病、糖尿病急性并發癥、目前口服他汀類藥物、陳舊性心肌梗死、使用抗凝藥物、降尿酸藥物、腎病綜合征、甲狀腺功能異常患者。

1.2方法 病史及體格檢查資料：年齡、性別、2型糖尿病病程、吸煙史、體重指數(BMI)、收縮壓、舒張壓；實驗室檢查：采集空腹靜脈血，化驗血常規、空腹血糖、血脂、肝功能、腎功能、血尿酸、甲狀腺功能、纖維蛋白原；LDL-C、HDL-C。生化指標使用西門子ADVIA2400生化分析儀檢測，冠狀動脈造影使用西門子ARTIS-ZEE平板血管造影系統。

2 結 果

2.1臨床資料 兩組性別、年齡、BMI、吸煙、收縮壓、舒張壓、血尿酸、纖維蛋白原、血小板體積、空腹血糖的差異無統計學意義(P>0.05)，A組HDL-C高于B組，而2型糖尿病病程、糖化血紅蛋白、LDL-C、LDL-C/HDL-C低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.22型糖尿病患者冠狀動脈病變影響因素分析 以冠狀動脈狹窄是否≥50%為應變量，以HDL-C、2型糖尿病病程、糖化血紅蛋白、LDL-C、LDL-C/HDL-C為自變量，進行多因素logistic回歸分析，結果發現LDL-C/HDL-C升高是2型糖尿病患者冠狀動脈病變發生發展的獨立危險因素，見表2。

2.3LDL-C、HDL-C、LDL-C/HDL-C對2型糖尿病患者發生冠狀動脈病變風險的預測價值 LDL-C曲線下面積0.600，HDL-C曲線下面積0.656，LDL-C/HDL-C曲線下面積0.787，LDL-C/HDL-C曲線下面積大于LDL-C和HDL-C曲線下面積。LDL-C/HDL-C最佳臨界值為2.53，敏感度為77.6%、特異度為82.3%。見表3，圖1。

表1 兩組基線資料比較

表2 2型糖尿病患者冠狀動脈病變影響因素分析

表3 LDL-C、HDL-C、LDL-C/HDL-C ROC曲線下面積比較

圖1 LDL-C/HDL-C預測預后價值ROC曲線

3 討 論

血脂異常是引發CHD的重要危險因素,可加劇動脈粥樣硬化,損傷冠狀動脈[6]。同時血脂代謝異常是2型糖尿病患者常伴的多項冠心病危險因素之一。在2001年美國糖尿病學會年會上,Banting科學成就獎得主Garry[7]教授提出脂代謝紊亂是糖尿病及其并發癥的病理生理基礎,并將2型糖尿病稱為“糖脂病”。

血中LDL-C水平升高，是動脈粥樣硬化的基礎病理機制，而HDL-C能阻止LDL-C氧化，可以降低LDL-C致動脈粥樣硬化的程度[8-10]。HDL-C構成了密度、大小、電泳遷移率和載脂蛋白含量不同的異質顆粒組,主要的HDL-C載脂蛋白是載脂蛋白A1和載脂蛋白A2,兩者均是正常HDL-C生物合成所必需的。HDL-C在膽固醇逆向轉運中起主要作用,通過該轉運,膽固醇從外周血管中除去多余的膽固醇,并運回肝臟進行處置。同時,HDL-C具有幾種其他有益的生物學特性,包括抗氧化、抗炎、血管舒張、抗血栓形成和細胞保護功能[11],增強了對冠心病的保護作用。LDL-C作為膽固醇主要的運輸方式，因其顆粒較小，較容易進入動脈內膜下層，形成脂質池，是粥樣斑塊脂質核心的主要組成部分，故LDL-C水平增加會推動動脈粥樣硬化的發展[12]。LDL-C氧化后其結構和生物學特性發生明顯變化,如游離氨基酸減少,負電荷增多,電泳遷移率增加，蛋白質分子斷裂,聚集力增加,過氧化脂質含量增加,與巴比妥酸反應性物質增多，密度升高,酯化膽固含量減少及載脂蛋白B降解，分子中抗氧化劑減少等[13]。

近年來有資料表明血脂比值較單項血脂水平能更好地對心血管事件進行評估。在早期病理狀態下，各種脂質濃度尚未出現異常，但各脂蛋白之間的比例已發生變化。可見，血脂比值能更早反映潛在的致動脈粥樣硬化和抗動脈粥樣硬化的脂蛋白之間的平衡，判斷冠心病的敏感性更高[14-15]。因此,在了解清楚血脂譜這些指標的相關性的基礎上,我們又再進一步探討各個指標及其比值在冠脈病變嚴重程度中的作用。

本研究顯示，LDL-C、LDL-C/HDL-C、TC/HDL-C升高，HDL-C降低與2型糖尿病患者發生冠狀動脈病變相關。LDL-C/HDL-C增高是影響2型糖尿病合并冠狀動脈病變發生發展的獨立危險因素。LDL-C/HDL-C增高在預測2型糖尿病患者發生冠狀動脈病變各指標中優于單純LDL-C和HDL-C。當LDL-C/HDL-C≥2.53時，可能是預測2型糖尿病患者發生冠狀動脈病變的血脂比值。

2013年Tanaka[16]報道了一項研究，該研究針對4 827例LDL-C<3.10 mmol/L男性急性心肌梗死患者進行分析，顯示在LDL-C<3.10 mmol/L的人群中，LDL-C/HDL-C、TC/HDL-C、non-HDL-C較單項血脂對急性心肌梗死發生更具有預測價值，與本研究結果基本相似。同樣2013年日本一項研究顯示LDL-C/HDL-C不僅是冠脈狹窄的獨立預測因素，而且是冠狀動脈不穩定斑塊的獨立預測因素[17]。國內外其他研究也證實LDL-C/HDL-C比值升高被認為是冠脈脂質豐富斑塊和斑塊易損性的預測因子,導致猝死風險升高[18-20]。由此可見，比較單一的血脂指標而言，血脂比值能更好的反映2型糖尿病患者冠狀動脈病變的發生與發展。

綜上所述，相對單項血脂指標，LDL-C/HDL-C能更好的反映2型糖尿病患者血脂異常對冠狀動脈病變的影響，LDL-C/HDL-C≥2.53可能是預測2型糖尿病患者發生冠狀動脈病變的比值，期待能有更多的數據來反映“膽固醇平衡”的失平衡狀態對于冠狀動脈病變發生的影響，有益于臨床醫生來預防2型糖尿病患者冠狀動脈病變的發生與發展。