互動式歌唱表演對輕中度阿爾茨海默病患者抑郁、精神行為和運動訓練參與率的影響

陳 梅，付叢會，沈志強，徐 英，賈 杰，吳 毅

(1.上海市金山區眾仁老年護理醫院 康復醫學科，上海 201501；2.復旦大學附屬華山醫院 康復醫學科，上海 200040)

阿爾茨海默病(AD)，是一種起病隱匿、進行性發展的神經退行性疾病，是繼心腦血管疾病和腫瘤之后嚴重危害老年人健康的“第四大殺手”[1-2]。據《2015世界阿爾茨海默病報告》顯示，2015年全球癡呆患者約4 680萬人，隨著人口老齡化的加劇，2030年將達到7 470萬人，而我國AD患病人數約780萬人，成為AD患病最多的國家[3-4]。AD的臨床癥狀除了認知、記憶等功能障礙外，還伴有抑郁和精神行為(BPSD)的異常。1996年，國際老年精神科學會(IPA)將癡呆患者經常出現的紊亂的知覺、思維內容、心境或行為等癥狀統稱為癡呆的BPSD[5]。研究表明，20%～50%的癡呆患者同時存在不同程度的抑郁，而BPSD在AD疾病不同發展階段的發生率達70%～90%，兩者是造成患者自身傷害的重要原因，給家庭和照護人員帶來嚴重的心理和照護負擔，也是導致患者入院治療的重要因素[6]。迄今為止，由于AD的發病機制尚未研究清楚，全球AD治療藥物研發也進入瓶頸期，已有的幾種藥物僅限于緩解部分癥狀，并沒有有效的根治性藥物或方法能夠治療AD[7]。近年來AD的非藥物干預方法引起國內外學者的關注，其中音樂療法被認為對AD的相關癥狀有緩解作用[8]。由于其經濟、有效、方便、安全，且在老年患者中很受歡迎，所以本研究根據我院老年患者的特性和喜好，設計和研究了以“互動式歌唱表演”為主的音樂療法方案，來觀察其對輕中度AD患者抑郁及精神行為的影響。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2017年3月至2018年12月期間上海市金山區眾仁老年護理醫院住院治療的AD患者66例，采用隨機數字表法分為研究組(n=32)和對照組(n=34)。研究過程中，研究組脫落1例，實際完成31例；對照組脫落2例，實際完成32例。脫落原因為病情變化轉院、死亡。兩組性別、年齡、病程、受教育年齡等差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基礎資料比較

1.2納入及排除標準 納入標準：①符合美國神經病學、語言障礙和卒中-老年性癡呆和相關疾病學會工作組(NINCDS-ADRAD)制定的AD診斷標準[9]；②簡單精神狀態評分(MMSE)10～24分[10]；③康奈爾癡呆抑郁量表(CSDD)總分>7分提示存在抑郁[11]；④AD精神行為癥狀量表(BEHAVE-AD)總分≥8分[12]；⑤在老年護理醫院住院達6個月及以上；⑥年齡64～97歲，性別不限，生命體征穩定者；⑦自愿且配合，屬簽署知情同意書的。排除標準：①目前正在接受抗抑郁和抗精神病治療的；②存在認知障礙及溝通障礙者，不能配合治療者；③其他亞型的癡呆。

1.3治療方法 所有患者均進行常規藥物氨氯地平、格列美脲控制血壓、血糖，同時進行常規運動訓練，包括四肢粗大運動功能的訓練以及手指的精細功能的訓練，每次1小時，每天1次(上午)，每周連續5天，共持續6個月。此外，研究組接受基于以互動式歌唱表演為主的主動音樂療法，對照組接受以聆聽為主的被動音樂療法，兩組訓練均每次1小時，每天1次(下午)，每周連續接受5天，治療共持續6個月。

1.3.1對照組輔助治療 以被動音樂療法為主，治療師每天下午2點，隨機播放音樂(不會干涉歌曲的類型，不會要求記歌詞)，受試者聆聽、律動、體會節奏，對于受試者之間是否有互動、是否演唱與表演等內容不做要求，也不做干預。

1.3.2對研究組的干預

1.3.2.1病情評估 由不參與治療的娛樂治療師對研究組的受試者充分評估，通過對患者本人、家屬及護理員的了訪問調查，了解受試者的性格、對歌曲類型的偏好、文化背景、欣賞水平等內容，制定個體化的主動音樂治療方案。

1.3.2.2相關教育 有專業的娛樂治療師制定主動音樂療法的相關知識宣傳手冊、視頻、幻燈片、微文推送，每周一次，針對研究組受試對象及其家屬進行培訓，讓其了解主動音樂療法內容，鼓勵受試者積極參與，提高其治療的依從性。

1.3.2.3具體方法 選取上海市某老年護理醫院的“常青藤長廊”為主要場地，長廊長10米，寬2米，長廊內兩側均配備長凳和供輪椅受試者停放的空地，受試者均面對面坐。每天下午2點，娛樂治療師會選定受試者偏好的歌曲3首(例如上海說唱歌曲《老年朋友想穿點》、《大海航行靠舵手》、《唱支山歌給黨聽》、)，將這3首歌的歌詞分別打印出來，字體加大加粗，每位受試者1份，由娛樂治療師先帶領受試者大聲朗讀熟悉歌詞2遍，指導其音樂聯想，對歌曲進行討論；然后娛樂治療師將事先準備好的音箱打開，播放每天選定的歌曲2遍；最后娛樂治療師帶領受試者一句一句地學唱，30分鐘后會讓受試者休息5分鐘。休息時間結束后，娛樂治療師會鼓勵受試者站起來來到人群中間或坐著(無法站立的受試者)，拿著預先準備的話筒表演今天學唱的歌曲，如果沒學會唱的受試者我們鼓勵拿著話筒大聲朗讀歌詞，表演或朗讀結束的受試者會受到來自其他受試者的掌聲以及娛樂治療師的贊揚。每次治療結束前10分鐘，娛樂治療師會對每位受試者的表演進行一個點評，同時也鼓勵受試者之間相互點評、相互贊美，對每天表現積極參與的受試者(數量不限)，予以價值2～5元不等的物質獎勵。娛樂治療師每天在這1個小時的治療中主要扮演一個引導和掌握節奏的主持人角色。

1.4評估標準 在入組前、治療1個月、治療3個月及治療6個月后，由對分組情況不知情的2位主管治療師(均經過系統培訓)分別采用康奈爾癡呆抑郁量表(CSDD)、阿爾茨海默病生活質量測評量表(BEHAVE-AD)進行評定：

1.4.1康奈爾癡呆抑郁量表(CSDD) 專門針對癡呆患者抑郁癥狀進行評估，尤其是對AD患者抑郁的評估具有良好的信度與效度。CSDD共有5個因子，分別是情緒相關性癥狀、行為異常、軀體癥狀、睡眠障礙和思維障礙，共19個條目，0～6分為正常范圍，>7分提示存在抑郁[11]。

1.4.2阿爾茨海默病病理行為量表(BEHAVE-AD) 廣泛用于癡呆患者BPSD的評定，具有良好信度與效度。BEHAVE-AD包含癥狀評定和總體評定，其中癥狀評定共包含行為障礙等7個方面，每一項按照癥狀嚴重程度以0～3分4級計分法。0代表無，1代表有，2代表存在并出現情感反應，3代表存在并出現情感和行為反應。該量表為癥狀嚴重程度量表，得分越高，癥狀越重。一般認為BEHAVE-AD得分≥8分可作為患者是否具有明顯BPSD的劃界值[12]。

1.4.3參與率 6個月共計120次運動療法訓練(以主動參與為標準)，以120次運動療法訓練均完成作為參加率來計算。

2 結 果

2.1干預前后CSDD變化 兩組干預后康奈爾癡呆抑郁量表評分均有顯著降低，但是研究組降低的更多，且與對照組評分相比差異有統計學意義(P<0.05)。兩組間差異無統計學意義，不同時點以及組間和不同時點的交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后CSDD評分比較

注：與入組前比較，*P<0.05；與對照組比較，☆P<0.05

2.2干預前后BEHAVE-AD評分變化 研究組和對照組干預后BEHAVE-AD評分均有顯著降低，但是研究組降低的更多，且與對照組評分相比有顯著差異(P<0.05)。兩組的組間差異無統計學意義，不同時點以及組間和不同時點的交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后BEHAVE-AD評分比較

注：與入組前比較，*P<0.05；與對照組比較，☆P<0.05

2.3兩組運動訓練參與率比較 1年共計120次運動療法訓練(以主動參與運動訓練為標準)，以120次運動療法訓練均完成作為參加率來計算。研究組參與率為(84±7)%，對照組的參與率為(62±6)%，兩組參與率比較差異有統計學意義(t=7.135，P<0.05)。見圖1。

圖1 兩組運動訓練參與率比較

3 討 論

BPSD在AD疾病不同發展階段發生率高，不僅給自身和照顧者帶來傷害，也關系到參與康復訓練的積極性。針對BPSD患者的治療缺乏公認治療指南，目前主要以新型抗精神病藥物干預為主，但由于老年人代謝和排泄能力減弱，容易增加治療風險，國內相關指南也推薦對于輕度AD患者的BPSD應首先考慮非藥物干預，盡量減少藥物治療給患者帶來的風險[13-15]。基于有限的藥物療效和藥物不良反應，法國國家衛生局(HAS)也鼓勵研究非藥物治療的干預方法[16]。而在非藥物療法中，音樂療法的干預近年來越來越多地被康復治療師所關注，尤其是在AD患者的治療中。音樂治療作為一個系統的干預過程，在此過程中，康復治療師利用音樂體驗的各種形式，以及在治療過程中發展起來的、作為治療動力的治療關系，幫助被治療者達到健康的目的[17]。本研究參照相關文獻報道結果，在常規被動的音樂治療內容里融入互動、歌唱、朗讀、表演等元素對輕中度AD患者的BPSD進行干預，治療6個月后，研究組BEHAVE-AD評分與對照組相比差異有統計學意義；但在治療1個月、3個月后，研究組與對照組的組間差異無統計學意義。說明以“互動式歌唱表演”為主的音樂療法可能對輕中度AD患者的BPSD干預是有積極效果的，同時研究也表明長期、穩定的互動式歌唱表演方式對輕中度AD患者的BPSD干預療效更明顯。另外本研究同時發現治療6個月后，研究組患者BEHAVE-AD評分較入組前、干預1個月后、3個月后均顯著降低，對照組BEHAVE-AD評分較入組前降低，較干預1個月后、干預3個月后均無明顯改變，提示以“互動式歌唱表演”為主的音樂療法可能會進一步改善輕中度AD患者的BPSD。這與國外研究的音樂干預對AD患者的影響結果是一致的：具有互動、歌唱、表演等元素的主動音樂療法可以提高AD患者的語言技能，增加患者之間的溝通與交流的機會，改善人際關系，緩解行為障礙，尤其是挑釁和激越行為[18-21]。同時,影像學研究也顯示，伴有BPSD的AD患者與其前額葉、頂枕葉交界處和顳葉下回腦葡萄糖代謝降低程度嚴重有關[22]。長期、主動的音樂訓練對BPSD有積極的改善，其治療機制可能與長期互動式歌唱表演增加大腦皮質的興奮性從而提高大腦局部代謝水平，影響白質、灰質以及皮質和皮質下的結構有關[23]。

研究表明有抑郁、焦慮癥狀的患者，其生活質量會顯著下降，而抑郁、焦慮癥狀是AD患者的常見表現，但通過音樂療法尤其是主動音樂療法能減少焦慮和抑郁癥狀，在調節情緒、改善認知以及提高生活質量有一定的幫助[24-26]。本研究以“互動式歌唱表演”為主的音樂療法對輕中度AD患者的抑郁狀態進行干預，治療6個月后，研究組與對照組CSDD評分有顯著差異(P<0.05)。說明將互動式歌唱表演長期融入音樂治療中讓輕、中度AD患者互動、表演和歌唱，有助于使有抑郁狀態的輕、中度AD患者的情緒反應更積極。這與Chu等[27]對104例輕、中度癡呆患者的研究結果是一致的：群體性音樂療法能夠改善癡呆患者的抑郁癥，且這種改善是顯著的。治療6個月后，研究組CSDD評分較入組前、干預1個月、干預3個月后均顯著降低，對照組CSDD評分較入組前和干預1個月后均顯著降低，較干預3個月后無差異，上述結果表明兩組治療方法對輕、中度AD抑郁狀態患者均有益，但研究組對抑郁狀態的干預具有明顯增效，療效更持久等優點。這種積極的療效可能來自于研究組所采用的音樂干預方法更有利于治療師與患者、患者與患者之間的互動。音樂療法在發達國家很受老年人的歡迎，在美國甚至規定所有的養老機構均需配備專業的音樂治療師。由于BPSD和抑郁癥狀在AD患者中普遍存在，且癥狀有明顯的波動性，影響AD患者運動訓練的依從性[28]。本研究的音樂干預方法在常規音樂干預方法基礎上，強調互動、歌唱、表演等主觀能動性的元素，在6個月的治療結束后，研究組患者運動訓練的參與率明顯高于對照組，說明研究組的治療方法可能更容易取得受試者的歡迎，也令其更感興趣，從而提高受試者的依從性。

綜上所述，以“互動式歌唱表演”為主的音樂療法治療輕中度AD患者的精神行為癥狀和抑郁狀態可能有著積極的療效，尤其在AD患者運動訓練的積極性和依從性方面，可能有著更明顯的效果，值得在養老院、護理醫院、老年醫院進一步研究推廣。但由于本研究樣本量較小，缺乏多中心的對比研究，關于“互動式歌唱表演”為主的音樂療法對輕、中度AD患者精神行為癥狀和抑郁狀態的持續療效還有待進一步的深入研究和跟蹤隨訪。