內鏡下黏膜切除術和內鏡黏膜下剝離術治療結腸粗蒂性息肉的療效分析

王顯嶺，邱振宇，趙志峰

(1.錦州醫科大學 研究生學院，遼寧 錦州 121000；2.錦州醫科大學附屬第一醫院 感染科，遼寧 錦州 121000；3.中國醫科大學附屬第四醫院 第一消化內鏡科，遼寧 沈陽 110000)

結腸息肉是臨床診治的常見疾病,結腸粗蒂性息肉比較常見的一種。內鏡治療主要包括內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection,EMR)、內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection,ESD)和內鏡下結扎治療等方式。結腸粗蒂性息肉內鏡治療中經常有出血等嚴重的并發癥，因此有學者認為黏膜剝離切除治療在并發癥控制等方面有明顯的優勢。為明確EMR和ESD兩種方式在結腸粗蒂性息肉治療中的諸多問題，我們期望通過對術中出血發生率、病變切除完整率、操作時間等研究分析，得到準確的結論。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2018年9月1日至2019年9月1日中國醫科大學附屬第四醫院內鏡微創診療中心結腸粗蒂性息肉患者符合研究標準的按照隨機分組表設計順序進入研究組。EMR組50例，男30例，女20例，年齡48～81歲，平均(62.36±7.93)歲;ESD組50例，男32例，女18例，年齡41～72歲，平均(62.73±6.58)歲。

1.2入組標準 (1)蒂部直徑大于1.0 cm的結腸良性息肉；(2)凝血功能障礙及血小板計數正常者。排除標準：(1)息肉蒂部直徑小于1 cm；(2)已經活檢病理證明癌變；(3)伴嚴重心、肺、腎功能障礙者；(4)凝血功能障礙及血小板計數下降者；(5)近期服用抗凝藥物史或近期有化療史。入組患者均簽署知情同意書，行腸道準備。所有入組病例的手術均由同一術者操作完成。

1.3儀器與器械 Olympus CF-HQ290I電子腸鏡；高頻電發生器(德國ERBE VIO 200D)；黏膜切開刀(AMH-EK-O-2.4X2300(4)-N，安瑞)；圈套器(AMH-SNER241524，安瑞)；熱凝鉗(AMH-HF-A-2.4X2300，安瑞)；一次性注射針(AMH-SYB-2418-2304，安瑞)；透明帽(XT-DL-128-40,尚賢)；一次性使用止血夾(AMH-HCG-195-135,安瑞)；透明質酸鈉(15 mg/ml，欣可聆)。

1.4內鏡切除方法 所有手術使用的高頻電發生器(德國ERBE VIO 200D)的電切電凝參數設置為：(1)內鏡電切Q(ENDO CUT Q)效果3，切割寬度 2，切割時間間隔 4，峰值電壓770 Vp ；(2)強力電凝(FORCED COAG)效果3，最大功率40 W，峰值電壓1 100 Vp。黏膜下注射液體的配制：15 ml生理鹽水加3 ml透明質酸鈉，加巴曲亭2支，美蘭少許，充分震蕩搖勻。EMR:麻醉監護下實施治療，內鏡前方安裝透明帽。于息肉基底部黏膜下注射適量含有美蘭、透明質酸鈉、巴曲亭的生理鹽水，應用圈套器結扎息肉蒂根部，電凝切除病變，熱止血鉗電凝局部止血，止血夾縫合創面。ESD：麻醉監護下實施治療，內鏡前方安裝透明帽。于息肉蒂部黏膜下注射適量含有美蘭、透明質酸鈉、巴曲亭的生理鹽水，應用黏膜切開刀進行黏膜下剝離切除病變。應用止血夾縫合創面。

1.5術后管理 對整塊切除的息肉送組織病理學檢查。術后的患者心電監護1天，術后禁食48～72小時，避免劇烈活動。出院后半年進行內鏡復查隨訪。出血量分級：無出血、滲血(有緩慢出血，但無粗大出血血管)、出血(有明確血管，出血速度較快，但無噴涌現象)、嚴重出血(有明確血管出血，呈噴涌性)。

2 結 果

2.1手術效果 所有手術術中均無嚴重出血情況及穿孔情況，術后按要求管理，均未出現腹痛、發熱、腸道出血情況。兩組手術資料見表1。

2.2粗蒂性息肉的充血情況 兩組息肉充血差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組手術情況比較

圖1 粗蒂性息肉內鏡下黏膜切除術治療過程1a：內鏡下發現粗蒂性息肉并注射適量含有美蘭、透明質酸鈉、巴曲亭的生理鹽水；1b：圈套后純凝切除；1c：切除后基底創面；1d：切除后標本

圖2 粗蒂性息肉內鏡黏膜下剝離術治療過程2a：內鏡下發現粗蒂性息肉并注射適量含有美蘭、透明質酸鈉、巴曲亭的生理鹽水；2b：黏膜切開刀黏膜下剝離切除；1c：切除后基底創面；1d：切除后標本

圖3 粗蒂性息肉充血情況 3a：非充血；3b：充血；3c：伴出血

圖4 術中出血風險評估 4a：術中滲血；4b：術中出血；4c：止血夾縫合創面

表2 兩組息肉充血情況比較[例(%)]

注：u=0.202,P>0.05

2.3病理結果 術后切除病灶常規送病理，病理回報均為腺瘤性息肉，其中EMR組12例伴有低級別上皮內瘤變，ESD組15例伴有低級別上皮內瘤變,3例伴有低級別上皮內瘤變局部高級上皮內瘤變。

2.4隨訪情況 所有患者均在術后半年左右復查腸鏡，術后創面愈合良好，止血夾全部脫落，未見復發情況。

3 討 論

粗蒂性息肉是臨床常見的結腸息肉類型，內鏡下治療主要包括EMR、ESD和內鏡下結扎治療3種方式[1-9]。結腸粗蒂性息肉一般血供豐富，文獻報道內鏡治療中經常有出血和遲發型出血等并發癥[10-17]。內鏡下單純結扎治療由于缺乏術后病理，因此臨床已經不作為推薦的方法使用。本組100例患者分別采用EMR和ESD手術治療，手術成功率100%，無嚴重并發癥，復查未見殘留及復發。研究證明EMR和ESD都是治療結腸粗蒂性息肉安全有效的方法。在本次研究中，ESD組的手術時間明顯長于EMR組，與既往文獻報道相符。

文獻報道ESD存在穿孔的發生率為14%[18]。本研究ESD組50例均未發生術中及術后穿孔。并發癥發生概率顯著低于相關文獻報道，考慮主要與以下幾個因素有關。黏膜下注射含有透明質酸鈉的生理鹽水，顯著提高了黏膜下液體層張力、厚度及支撐時間。本研究ESD病例均采用直視內鏡下剝離技術，即要求透明帽輔助視野不丟失且切開刀尖實時可見，從而避免了誤傷固有肌層，防止穿孔的發生。所有治療創面均應用止血夾確切縫合，因此有效避免了遲發穿孔。

本研究證明EMR組術中出血概率少于ESD組(P<0.05)。文獻報道結腸息肉內鏡下切除出血率2.1%～8.4%[19]。本研究中EMR組只有1例出血，考慮與以下幾個因素有關。(1)黏膜下注射含有美蘭、巴曲亭、透明質酸鈉的生理鹽水。黏膜下注射液體的配制為15 ml生理鹽水加3 ml透明質酸鈉充分震蕩搖勻。黏膜下注射增加黏膜下層的厚度，避免切除過程中固有肌層表面血管損傷；充分注射有效的增加血管與血管之間的距離，提高了單一血管熱凝的效果，避免誤傷相鄰血管；充分的黏膜下注射增加了黏膜下層內的張力，黏膜下層血管由于張力因素有一定程度變細血流速度減慢。(2)采用的ERBR VIO 200 D電凝效果3，功率40 W。電凝效果3增加了電凝的輻射范圍，血管在被切割前就受到電凝熱效應影響產生了攣縮閉塞，血流減慢甚至阻斷。圈套切除時切割速度常常難以控制，設定功率40 W提高了局部加熱速度，有效避免了護士操作等因素的影響。(3)切割位置在遠離病變的正常黏膜區。病變根部蒂部常是血管集聚的部位，并且缺乏黏膜下層組織，血流速度較快，電凝血管處理難以逐一起效，所以切割容易出血。息肉根部經常存在纖維化或者纖維組織增多，切割的阻力較大，熱傳導不均勻，也是出血的相關因素。應用圈套器遠離息肉蒂根部結扎，可以有效地減少諸多干擾因素的影響，提高血管電凝效果降低出血發生率。ESD組研究13例發生術中出血，占ESD組的26.0%，其中術中5例滲血(術前評估均為充血，蒂部直徑1.0～1.2 cm，2例位于升結腸，3例乙狀結腸)，8例出血(術前評估3例充血，蒂部直徑1.2～1.4 cm，位于乙狀結腸；5例伴出血，蒂部直徑1.2 cm，位于乙狀結腸)，采用內鏡下沖洗熱凝成功止血。13例出血均為充血型和伴有出血型息肉，占兩種類型的41.9%(13/31)，滲血者蒂部直徑在1.0～1.2 cm之間，出血者蒂部直徑在1.2～1.4 cm。13例中發生于乙狀結腸11例，升結腸2例，分別占部位發生率為37.9%(11/29)、66.7%(2/3)。出血危險因素分析：(1)出血病例全部集中在充血型和伴出血型的息肉，其蒂部有多條較粗大的血管以及分支血管，在未明確血管的情況下以切開刀直接電凝處理，未首先更換止血鉗。(2)黏膜切開后，黏膜下層內壓力下降導致黏膜下層靜脈擴張明顯，血流速度加快。(3)升結腸位于鏡身遠端、乙狀結腸在腹腔內折曲偏大，使得結腸內鏡剝離過程中鏡身控制難度較大，透明帽常擠壓刮碰導致血管殘端出血。(4)從出血病例特點上看，蒂部直徑越大，出血的風險就越高，考慮可能與血供豐富、血管直徑粗大、血管內血流速度較快有關。

本次研究EMR組和ESD組術后所有病理邊緣切緣和基底切緣均未見腫瘤組織殘留，復查無復發。相關文獻報道EMR存在一定的邊緣殘留概率，并且邊緣陽性率較高[20-21]。本研究EMR組要求于遠離息肉蒂根部的正常組織處應用圈套器結扎切除病變，有效避免了腫瘤組織殘留，保證了邊緣正常組織區域，從而幫助病理邊緣陰性判定。雖然EMR組均采用電凝切除，存在邊緣一定組織的電凝損傷，但是在病理邊緣陰性判定方面的影響有限。

綜上論述，對于蒂部直徑大于1.0 cm的結腸粗蒂息肉，EMR和ESD均為安全、有效的治療方法，在操作簡易程度和出血幾率方面EMR組存在一定的優勢。