標準化病人在護理教育中的應用與評價思考

宋莉娟　杜苗　沈君　胡捷波　蔣穎

【摘要】 標準病人情景教學是近年來護理教育中應用較為廣泛的一種創新教學模式，其應用價值已得到時間和實踐的驗證，但也存在一些不足需要進一步探索和完善。本文針對標準化病人在護理教育中的應用類型、常見的應用誤區以及應用評價進行綜合分析，以此為基礎思考展望，為探索建設適合我國國情的標準化病人護理教學模式，推動標準化病人技術在我國的應用與發展提供借鑒。

【關鍵詞】 標準化病人 護理教育 誤區

The Application and Evaluation of Standardized Patients in Nursing Education/SONG Lijuan， DU Miao， SHEN Jun， HU Jiebo， JIANG Ying. //Medical Innovation of China， 2020， 17（10）： 0-096

[Abstract] Standard patient situational teaching is widely used in nursing education as an innovative teaching mode in recent years. Its value has been verified by time and practice， but still need to be further explored and improved. The application types， common application misunderstanding and evaluation of standardized patients in nursing education are comprehensive analyzed in this paper. Based on this， for the exploration and construction of standardized patient care teaching mode suitable for Chinas national conditions and to provide the reference for promoting the application and development of standardized patient technology in China.

[Key words] Standardized patients Nursing education Misunderstanding

First-authors address： Shanghai University of Medicine & Health Sciences， Shanghai 201318， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.10.023

隨著現代社會醫療問題的日益復雜化，護理理念與護理教學模式的轉變，患者維權意識的不斷加強，臨床實踐教學與教育資源之間的矛盾日益加重，床旁教學機會減少，護理教育不得不探索新的實踐教學模式，以縮短臨床實際與課堂教學差距。標準化病人（standardized patient，SP）是“一個經過精心培訓能夠準確刻畫特定患者特征的正常人”，是一個以系統化，不變化的方式呈現情感或情景的個體[1-3]。能夠實現以臨床相關的方式呈現患者情況，訓練有素地復制臨床現象并評估學習者在各種領域的技能與素養，如體格檢查技能、溝通技巧、人文關懷精神等[3]。自1964年提出SP后，國外應用SP已有五十年左右，滲透了兒科、婦產科、內科、骨科、精神病科及護理學等多個醫學學科領域[4-5]。護理教育中應用SP雖然起步較晚，卻是一種良好的替代模式，應用SP情景教學為現代護理教學和評估開辟了新路徑，作為一種可替代、可補充的護理教育模式，其需求與價值已得到廣泛認可[4]。然而，隨著應用范圍的擴大，也發現了一定的應用誤區和不足，本文針對護理教育中SP的應用現狀及未來發展趨勢進行分析，為護理教育者和SP發展研究提供借鑒和啟示。

1 SP的應用類型

1.1 學習者與SP的1︰1互動 學習者與SP的1︰1互動是SP實踐教學最常見的應用類型。在1︰1互動碰撞中幫助學習者獲得技能，評估學習者的表現和能力。在此基礎上，將SP教學與先進的教學方法相結合，開發新的實踐教學方法，則能更好地提高實踐教學效果，比如SP教學與PBL、TBL教學相結合，可以彌補PBL、TBL教學的不足[5-7]。SP與情景模擬相結合的教學被譽為一場“自編自導的”“他演的”“奢侈的”戲劇。在這場戲劇中，SP是有劇本的演員，學習者是無劇本的演員，SP案例則是劇本，SP訓練師則同時兼任編劇、導演、場務及道具多重角色，這樣的結合有助于將理論與實踐充分整合，激發課堂興趣，減少職業暴露，提高教學質量[8-9]。

1.2 多個SP站點的移動式互動 多個SP站點的移動式互動起源于客觀結構化臨床考試與住院醫師規范化培訓等[10]。客觀結構化臨床考試又稱為OSCE考試，是應用SP溝通最常見的評估形式，為結構化的臨床情景。隨著時間推移，允許學習者在一系列情景中從一個SP移動到另一個SP新模式。學習者在移動、聚焦的場合完成特定的項目技能實踐，最初作為評估醫學習者的手段而開發，之后被廣泛用于醫學教育中[4]。OSCE考核和住院醫師規范化培訓考核是醫學本科院校、教學醫院、附屬醫院及規培基地等各級單位建設和SP應用團隊的重要推動力[11-12]。四川大學華西臨床醫學院、復旦大學醫學院及協和醫學院等高校都在臨床模擬/技能中心建設了SP教學項目團隊，專注開展SP培養、教學應用與研究等工作，至今長達十幾年之久，積累了豐富經驗，該模式也在很多醫學院校中推廣，護理專業也以此為借鑒得到迅速發展[10-14]。

1.3 人機混合式的相遇 SP與醫學模型教學、醫學教學軟件教學相結合是一種混合式的相遇，主要針對SP模仿病種有限和不能開展有創的臨床技能操作訓練的問題提出創新方法，以此進行多元化教學與考核[6]。這種混合式的相遇可以讓學習者在相同的邂逅中從SP轉移到醫學模型中，從而將侵入性和非侵入性的技能融入機器中，間歇地調用“超時”，這使得其他學習者可以在SP“凍結”或“暫?！睍r觀察面試者的想法和策略，直到結束[15]。

2 SP常見的應用誤區

2.1 對SP應用的認知誤區

2.1.1 大材小用——SP不是一個簡單的“活模型” 有研究顯示，將SP作為一種有效的指導性教育工具，可用于評估和教授臨床實踐所需的技能[16]。SP應用是為了實現準確性、可重復性、無偏倚、可復制性、便攜性、無風險及安全性、靈活性、可用性及保真度[17]。然而，在實際應用時不乏盲目應用的情況，為了用SP而用SP，將SP變成一個簡單的“活模型”，僅需要簡單的“床號姓名”“是與否”的回答，不需要經過非常嚴格系統培訓的SP來承擔，也不能體現SP的應用價值;甚至有學習者或教育者認為SP是一個可以用語言表達配合的模擬人，認為SP只能回答“是、好的”，不能說“不”，這其實是長期應用模型教學造成的一種錯誤認知，對學習者臨床思維能力的培養是不利的。

2.1.2 主觀偏倚——SP需要“戲精”的表演，但非“加戲” SP的模擬表演是為了在相對現實的環境中縮小臨床實踐與課堂教學之間的差距[5]。很多學習者和教師在教學或競賽中面對SP不同情緒反應時，往往會覺得SP故意不配合、是一種刁難。然而，認為SP應該全程主動配合或認為SP是故意不配合的觀點都是一種片面的錯誤認知。招募培養SP的首要條件是具有熱愛表演的“戲精”精神，但SP表演是根據腳本設定的人物性格特征進行角色塑造，可能是平靜配合的、憤怒暴躁的、抑郁的、甚至是哭泣不止的，SP表達的任何情緒和語言都與提前設定的角色相一致，對喜怒哀樂表演程度的把控是經過SP訓練師培訓和使用者評定的，是確認符合教學需求或比賽需求的表演，且所有SP之前均應接受公平性、可重復性和無偏移的表演培訓，不允許自己“加戲”，更不允許出現表演的偏倚和故意刁難。

2.1.3 百無禁忌——SP應用也有禁忌證 文獻[16]顯示，SP最常見的用途是教授溝通技巧（55%），教學臨床技能（32%），其次是體格檢查技巧（17%）。護理教育是一種實踐教學要求較高的專業，教學或競賽中涉及實踐操作的內容較多，且在護理教育中人文關懷與溝通交流的培養也日益受到重視，應用SP時應注意綜合考慮。雖然SP在很多教學內容中都開始引入，但SP不是萬能的，也有適應證和禁忌證。應用SP時應遵守SP隱私權、無創操作、知情同意與自愿參與等原則，在課程設計中應注重情景案例的選擇，不是所有的課程都適合應用SP，也不一定要全程應用SP，在溝通交流、健康教育等環節可以多設計SP的應用，但是對于一些實踐操作內容，則應注意避忌，比如導尿術、心電監測、會陰擦洗等涉及患者隱私或有創技術的操作則不允許應用SP進行情景模擬，反而選擇模型更為恰當[6]。這也是現階段護理教育中應用SP常見誤區之一，應引起護理教育工作者的重視。

2.2 對SP規范培訓的認知誤區

2.2.1 招募培訓是應用SP的前提 國外關于SP的招募、培訓與管理都已形成系統的體系。我國經過多年的探索和實踐，一些高校也已形成了一套適于自己的標準。浙江大學醫學院、復旦大學醫學院與華西臨床醫學院等高校在SP招募、培訓和管理應用方面都有一套相應的標準，SP體系已相對比較成熟，且對培訓內容和培訓形式也基本達成一致[12]。關于SP培訓流程，比較統一的流程包括基礎訓練、案例訓練與整合訓練三個部分，其中基礎訓練包括表演體驗與醫學知識兩部分，采用大班課的形式進行;案例訓練采用小組形式進行;而整合訓練則是俗稱的“彩排”，通過不斷的彩排、磨合達到標準化、統一化[11]。每個部分都是不可缺少的，每位SP需要對每個教學內容進行實踐和考核，最終通過考核者才有資格成為SP，這也足以說明SP培訓是必不可少的。因此，認為SP培訓不必須或不重要是錯誤的認知，也是不規范應用SP的誤區入口。

2.2.2 腳本是SP演繹的靈魂編寫 腳本是為SP準備角色，在腳本中將體現角色的性格、背景、語言、行為、表情等信息[15]。SP將在此基礎上通過對角色的理解與培訓師共同交流、演繹，培訓后與教育者一起試用反饋，以確保表現的內容和描述是現實的，具有一定的可靠和準確性。對于其中一些小的細節或未曾提及的問題可根據情況隨機表現，但前提是若需要一次表演多遍，則必須注意“一次隨機”變成“多次一致”，以達到表演的同質性[17]。然而，有教育工作者認為SP就是“簡單的模仿”，簡單說明角色即可，往往出現腳本信息不全、無腳本、不根據腳本培訓等問題，事實上，這是一種對SP培訓的誤區。SP的表演一定不是“即興的”，腳本是演員塑造角色的靈魂，也是SP演繹的靈魂，任何一次SP培訓和演繹都應以腳本為基礎。

3 SP的應用效果評價

3.1 學習者評價 SP教學應用的第一受眾人群為學習者。研究顯示，學習者普遍認為SP與其他教學模式相結合的方式具有一定吸引力和啟發性[6]。比如在問診教學的課堂中，SP可包含患者、教學指導員與評估者三重角色，作為患者，在情景模擬中需要逼真地模擬角色，并按照設計的病例恒定地提供病史，表演始終如一。作為評估者，表演結束須嚴格執行評分標準、公正客觀、始終如一對所有學習者做出反饋和測評。而作為課堂的教學指導員，盡管不是醫學院校的教師，仍要做到為人師表、按照教學內容、指導手冊認真反饋、有效教學，為學習者提供最佳指導。通過SP教學，能夠提高學習者自身的語言表達能力、臨床思維能力、批判性思維能力及與患者的溝通能力，減少學習者直接職業暴露的發生，提高學習者自身人文素養、自主學習能力和團隊協作能力，更能避免倫理道德問題的出現[18]。

3.2 教育者評價 SP實踐教學與傳統教學模式完全不同，對教育者來說機遇與挑戰并存，教育者必須打破傳統思維模式，創新教學方法，教育者自身應深入學習和了解SP，才能恰當合理地應用。OSCE考試和住院醫師規范化培訓考試的經驗是教育者對SP應用價值的最好評價。調查顯示，醫學教育工作者認為SP可以用于提高健康咨詢、移情交流、精神評估、健康檢查和實踐指導等實踐技能[19-21]。同樣，在護理實踐教育中，雖然SP應用起步較晚，但是應用SP的課堂評價效果顯示，SP可以有效鍛煉學習者醫患溝通能力、病史采集能力等實踐能力，有助于培養學習者愛傷觀念、換位思考、人文關懷精神等職業素養[6-8]。將SP融入學習體驗可以幫助教育工作者克服真實臨床教學和評估中的一些障礙，并在一定的安全和可控環境中，彌合理論和實踐之間的差距，再現現實生活中的臨床經驗，克服了以往教學或考核中難以找到具有針對性病例的問題，提高了考核有效性，有效提高了護理實踐教學質量[9，13-14，18]。

3.3 行業評價 目前國內外關于SP在護理實踐教學中的應用探索已取得一定的階段性成果，這也肯定了SP在護理教育中的應用價值[15]。在美國醫學院共識會議上就使用臨床技能教學和評估中的SP提出的共識聲明中稱：“對臨床能力評估的15年研究支持使用多個SP作為當前評估方法的依據”[15，21]。而在教育中根據不同的教育模式，將SP與其他模擬教學模式相結合，揚長避短，從醫學教育行業層面來看，既降低了教學成本和風險，又可加強學習者臨床基本技能訓練、臨床思維能力訓練，提高學習者人文素養，提高他們的學習能力、團隊協作能力及臨床診療能力，從而提高醫學和護理人才的整體培養質量，具有推廣價值[6，19-21]。

4 思考與展望

SP在醫學或護理教育中的應用價值已得到時間和實踐的驗證，但仍存在一些不足，需要進一步探索和完善。從國外文獻來看，目前少有證據指導教師如何使用SP教學方法[22-23]。SP的具體應用和績效標準尚未建立，SP實踐教學的評估和評價體系尚未形成[4，16]。另外，SP招募、培訓及實施都需要花費大量的財力和物力，這些都是SP發展中的難題[4]。我國經過多年的發展，雖然目前很多醫學院校都有自己的SP隊伍，但并未實現資源共享和最大化應用。未來，隨著社會進步和護理教育的發展，SP規范化培訓、認證以及職業化將是發展必經之路，SP志愿者無償或低報酬服務會逐漸走向職業化的薪金制度[24-25]。為達到統一規范化管理、資源最大化共享，讓SP職業道路走得更遠，考慮成立專門的SP管理機構，負責SP招募、培訓與應用，并對考核合格的SP予以登記、注冊、歸檔，各醫學院?？深A約應用SP，由SP管理機構統一調度，并對使用效果做出績效評價，對不足之處不斷改進完善，持續探索適合我國經濟特點和教育特點的新型SP教學模式，以推動SP技術在我國的應用與發展。

參考文獻

[1] JinH R，Choi Y R.Three-dimensional needs of standardized patients in nursing simulations and collaboration strategies：A qualitative analysis[J].Nurse Educ Today，2018，38（68）：177-181.

[2] Levine A I，Swartz M H.Standardized patients：The “other” simulation[J].Journal of Critical Care，2008，23（2）：179-184.

[3] Oh P J，Jeon K D，Koh M S.The effects of simulation-based learning using standardized patients in nursing students：A meta-analysis[J].Nurse Educ Today，2015，35（5）：6-15.

[4] Webster，Debra.Using Standardized Patients to Teach Therapeutic Communication in Psychiatric Nursing[J].Clinical Simulation in Nursing，2014，10（2）：81-86.

[5] Michelle G.Use of Simulation with Standardized Patients in AAC Pre-Service Training：Potentiating Practical Learning[J].Perspectives of the ASHA Special Interest Groups，2016，1（12）：41-47.

[6]馬俊榮，霄何，張超，等.豐富標準化病人教學模式，提升醫學模擬教學水平[J].高等教育發展研究，2013，30（1）：35-37.

[7]張少華，楊筱鳳.TBL教學法結合標準化病人在婦產科實踐教學中的應用[J].醫學研究與教育，2016，33（1）：65-69.

[8]王燕，魯曉嵐，郭曉燕，等.標準化病人引入PBL教學在消化內科見習課中的應用[J].齊齊哈爾醫學院學報，2015，36（20）：3074-3077.

[9]楊昊，龍德蓉，俞勁.情景模擬結合標準化病人教學在大專實習護生職業防護中的應用[J/OL].實用臨床護理學電子雜志，2017，2（8）：166-167.

[10]曾勇，姜林娣，賴雁妮，等.標準化病人連續工作的時間對OSCE評分的影響[J].復旦教育論壇，2007，5（2）：93-96.

[11]趙峻，陳未，葉葳，等.標準化病人應用于醫學教育過程中的標準化與質量控制[J].協和醫學雜志，2012，3（3）：361-363.

[12]張敏，石淑文，王一紅，等.標準化病人在臨床診斷技能教學中的運用思考[J].中國高等醫學教育，2017（8）：102-103.

[13]吳慧群，黃靜玉，沈蓉蓉.標準化病人在血液科臨床護理教學中的應用[J].上海護理，2017，17（6）：84-86.

[14]宋莉娟，蔣穎，胡捷波.標準化病人在護生社區崗位勝任力培養中的應用效果分析[J].中國醫學創新，2018，15（28）：73-77.

[15] Jarvill M，Jenkins S，Akman O，et al.Effect of Simulation on Nursing Students Medication Administration Competence[J].Clinical Simulation in Nursing，2018，14：3-7.

[16] Coplan B，Essary A C，Lohenry K，et al.An Update on the Utilization of Standardized Patients in Physician Assistant Education[J].J Physician Assist Educ，2008，19（4）：14-19.

[17] Smith M B，RMacieira T G，Bumbach M D，et al.The Use of Simulation to Teach Nursing Students and Clinicians Palliative Care and End-of-Life Communication：A Systematic Review[J].Am J Hosp Palliat Care，2018，35（8）：1140-1154.

[18]孟琳，付濱，王寶娟，等.標準化病人應用于問診的教學情境設計[J].中國高等醫學教育，2010（12）：81-82.

[19] Kameg K M，Szpak J L，Cline T W，et al.Utilization of Standardized Patients to Decrease Nursing Student Anxiety[J].Clinical Simulation in Nursing，2014，10（11）：567-573.

[20] Xie H，Liu L，Wang J，et al.The effectiveness of using non-traditional teaching methods to prepare student health care professionals for the delivery of mental state examination：a systematic review[J].JBI Database System Rev Implement Rep，2015，13（7）：177-212.

[21] Waxman K T.The Development of Evidence-Based Clinical Simulation Scenarios：Guidelines for Nurse Educators[J].J Nurs Educ，2010，49（1）：29-35.

[22] Slater L Z，Bryant K D，Ng V.Nursing Student Perceptions of Standardized Patient Use in Health Assessment[J].Clinical Simulation in Nursing，2016，12（9）：368-376.

[23] Allen M L.Examining nursing students'stress in an end-of-life care simulation[J].Clinical Simulation in Nursing，2018，14：21-28.

[24]繩宇，姚秀鈺，徐曉華.標準化病人在護理教育中應用的思考[J].中華護理教育，2017，14（2）：150-153.

[25] MacLean S，Geddes F，Kelly M.Simulated patient training：Using inter-rater reliability to evaluate simulated patient consistency in nursing education[J].Nurse Educ Today，2018，62：85-90.

（收稿日期：2019-09-10） （本文編輯：田婧）