踝關節鏡輔助下經皮空心螺釘治療Hawkins I~II型距骨骨折的研究

雷昱

【摘要】目的：探討踝關節鏡輔助下經皮空心螺釘治療Hawkins I～II型距骨骨折的臨床效果。方法：選取2019年1月～2019年12月收治的Hawkins I～II型距骨骨折患者30例，按照隨機數字表法分為研究組和對照組，各15例。研究組給予踝關節鏡輔助下經皮空心螺釘治療，對照組給予切開復位內固定術治療。比較兩組患者臨床效果、踝關節功能及并發癥發生情況。結果：研究組手術優良率明顯高于對照組（P<0.05），術后3、6個月Kofoed評分明顯高于對照組（P<0.05），并發癥發生率明顯低于對照組（P<0.05）。結論：踝關節鏡輔助下經皮空心螺釘治療Hawkins I～II型距骨骨折的效果顯著，能有效促進骨折愈合，改善患者踝關節功能。

【關鍵詞】距骨骨折;Hawkins I型;Hawkins II型;踝關節鏡;經皮;空心螺釘

距骨是連接下肢和足部的樞紐，其骨折約占下肢骨折的3%～5%，多為垂直暴力損傷[1]。因其解剖關系特殊、血液循環脆弱，骨折后若未及時接受有效治療，易發生創傷性關節炎及距骨缺血壞死，對患足功能產生嚴重影響，致殘率較高。手術是治療距骨骨折的主要方式，能有效實現解剖復位和堅強固定，降低致殘率[2]。但目前臨床治療距骨骨折尚無“金標準”手術方案，對最佳手術方式存在較多爭議。本研究針對Hawkins I～II型距骨骨折患者采用踝關節鏡輔助下經皮空心螺釘治療，旨在探討其臨床應用價值。現報道如下：

1資料和方法

1.1一般資料

選取2019年1月～2019年12月我院收治的Hawkins I～II型距骨骨折患者30例，按照隨機數字表法分為研究組和對照組，各15例。研究組男9例，女6例;年齡25～58歲，平均（39.34±5.63）歲;致傷原因：車禍傷6例，高處墜落傷5例，跌倒2例，其他2例;骨折部位：左側8例，右側7例;Hawkins分型：I型9例，II型6例。對照組男8例，女7例;年齡26～59歲，平均（40.09±5.84）歲;致傷原因：車禍傷5例，高處墜落傷5例，跌倒2例，其他3例;骨折部位：左側8例，右側7例;Hawkins分型：I型7例，II型8例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者均符合距骨骨折的診斷標準，術前經過影像學檢查確診為閉合性骨折，Hawkins分型為I～II型，意識清醒，能夠配合術后功能鍛煉及隨訪，自愿參加研究并簽署知情同意書。同時排除病理性骨折、陳舊性骨折患者，合并重要組織損傷、開放性傷口患者，合并其他部位骨折或嚴重復合傷患者，存在凝血功能障礙、重要器官功能嚴重障礙及存在其他手術禁忌證患者。

1.2 手術方法

1.2.1 研究組

給予踝關節鏡輔助下經皮空心螺釘治療。患者行硬膜外麻醉，取仰臥位，大腿根部放置氣囊止血帶，手術入路根據患者骨折情況確定，一般選擇踝關節前內側、前外側、后外側。踝關節鏡下沖洗踝關節，清除凝血塊，仔細觀察距骨骨折情況，如存在剝脫軟骨及不平整的關節軟骨面，以關節鏡刨削器進行刨削后取出游離組織。關節鏡下直接手法復位主骨折塊，有嵌插骨折者鉆入2枚克氏針進行撬撥復位。復位滿意后，取2～3枚直徑1.5～2.0 mm的克氏針經皮穿入行交叉臨時固定，再沿克氏針分別擰入2枚直徑4.0 mm的空心螺釘行牢固固定。再次確定前后位、側位無誤后，取出克氏針，關節鏡下確認骨折端解剖復位，徹底止血，沖洗切口，逐層縫合。術后以石膏固定，2周傷口拆線，6～8周去除石膏后進行非負重康復訓練。每月1次復查X線，發現骨折開始愈合、距骨確認無壞死后逐步負重行走和功能鍛煉。

1.2.2 對照組

給予切開復位內固定術。患者麻醉和體位同研究組，選擇前內側入路進行手術，于踝關節前內側作一長約6 cm的縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，充分暴露骨折部位，常規病灶清理，透視下行手法復位，滿意后由前內向后側擰入內固定螺釘，徹底止血，沖洗切口，逐層縫合。術后處理同研究組。

1.3 觀察指標

兩組患者均隨訪1年，觀察以下指標。（1）臨床效果：治療后6個月進行臨床療效判定，判定標準參照Hawkins療效標準[3]。優：踝關節功能正常、行走無疼痛，X線片示骨折端的對位效果滿意、骨折愈合良好，距骨體無壞死、塌陷;良：踝關節屈伸功能受限<10°，X線片顯示骨折端對位效果尚可、骨折基本愈合，距骨體壞死塌陷不明顯;可：踝關節屈伸功能受限10°～30°，活動量大時疼痛，X線片示骨折端對位效果一般、骨折延遲愈合，距骨體部分壞死塌陷;差：踝關節屈伸功能明顯受限>30°，行走受限，不能進行負重，X線片示骨折線清晰甚至骨折不愈合，距骨體壞死、塌陷。（2）踝關節功能：于術前和術后3、6個月評定踝關節功能，評定標準采用Kofoed評分系統，由疼痛、功能與活動度組成，總計100分，分數越高踝關節功能恢復越好。（3）并發癥發生情況，包括感染、延遲愈合、畸形愈合和創傷性關節炎。

1.4 統計學處理

采用SPSS19.0軟件分析數據。計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1兩組患者臨床效果比較

研究組手術優良率為93.33%，對照組為66.67%，研究組明顯高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術前后踝關節功能比較

研究組術后3、6個月研究組Kofoed評分明顯高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較

研究組并發癥發生率為33.33%，對照組為6.67%，研究組明顯低于對照組（P<0.05）。見表3。

3討論

距骨為全身唯一一塊無肌肉附著的骨骼，表面超過2/3的區域被軟骨覆蓋，沒有獨立的血管供應，出現骨折后極易出現缺血壞死，從而導致踝關節功能障礙的發生。研究證實，在保護血運的前提下盡快恢復距骨正常的解剖關系并牢固固定，是防止距骨缺血壞死的根本方法，對距骨骨折患者恢復肢體功能具有重要作用。

Hawkins I型骨折骨折端無移位，臨床上常選擇保守治療或石膏固定，但并不能保證骨折斷端的穩定，仍有骨折不愈合的情況發生，且長期石膏外固定極易出現踝關節功能障礙。對于Hawkins II型骨折，傳統治療為切開復位，能較好地暴露和復位距骨，利于距骨骨折的解剖復位，但手術創傷性較大，易造成神經血管損傷、感染、創傷性關節炎的發生[4]。

近年來研究發現，對于Hawkins I～II型骨折選擇經皮螺釘固定效果較好，能提供良好的角穩定性及軸向穩定性，可有效減少對血供的影響，退釘發生率也低;同時生物相容性好，極少發生內固定排異反應[5]。但在應用過程中也發現該術式的缺點，如術中無法顯露骨折線和距下關節，可能出現螺釘的位置和方向不恰當，從而影響手術效果[6]。隨著醫療科技以及關節鏡技術的不斷發展，踝關節鏡技術得到了廣泛的應用。關節鏡在距骨骨折手術中可提供清晰、全面、直觀的手術視野，有利于觀察關節內結構和判斷關節面整復情況，從而保證復位的準確性;皮膚切口小，無需廣泛切開關節囊，可減少對骨折部位周圍組織的剝離，不會對距骨周圍血運供應產生干擾，有利于骨折愈合，能大幅度降低術后出現距骨缺血性壞死的發生率[7]。

本研究針對Hawkins I～II型距骨骨折采用踝關節鏡輔助下經皮空心螺釘治療，術中在踝關節鏡輔助下對關節內距骨骨折進行解剖復位，修復軟骨損傷以減輕骨內壓，去除游離體以緩解關節交鎖，再用空心螺釘予充分內固定，結果顯示研究組手術優良率和術后3、6個月Kofoed評分明顯高于對照組（P<0.05），提示該術式臨床效果確切，能有效改善患者踝關節功能。此外，研究組并發癥發生率明顯低于對照組（P<0.05），進一步證明其安全性。

綜上所述，踝關節鏡輔助下經皮空心螺釘治療Hawkins I～II型距骨骨折的效果顯著，能有效促進骨折愈合，改善患者踝關節功能，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]Wagener J，Schweizer C，Zwicky L，et al.Arthroscopically assisted fixation of Hawkins type Ⅱ talar neck fractures[J].Bone Joint J，2018，100-B（4）：461-467.

[2]羅仲偉，程飛，楊六中，等.不同術式治療距骨頸骨折病人近期療效比較[J].內蒙古醫科大學學報，2018，40（6）：608-609.

[3]羅亞平，王勤業，常小波.閉合撬撥復位經皮空心螺釘內固定治療距骨頸骨折[J].實用骨科雜志，2017，23（6）：565-566.

[4]顏劍文.經皮微創空心螺釘內固定治療距骨骨折的臨床效果[J].臨床合理用藥，2018，11（6）：124-125.

[5]張斌，王躍.無頭加壓全螺紋空心釘治療移位距骨頸骨折的近期療效[J].西南國防醫藥，2017，27（4）：361-363.

[6]孔祥泉，唐揚偉，黃梅軍，等.關節鏡下埋頭釘內固定術治療距骨骨折療效觀察[J].海南醫學，2019，30（22）：2908-2911.

[7]王軍.關節鏡下空心螺釘治療距骨骨折的療效分析[J].中國現代藥物應用，2016，10（2）：43-44.