關節鏡下外側支持帶松解聯合股骨髁去神經化治療髕股關節炎近期臨床療效的觀察

張催

【摘要】目的：探討關節鏡下外側支持帶松解聯合股骨髁去神經化治療髕股關節炎的近期臨床療效。方法：選取2017年1～12月收治的髕股關節炎患者64例，按照隨機數字表法分為研究組和對照組，各32例。對照組給予關節鏡下清理術，研究組給予關節鏡下外側支持帶松解聯合股骨髁去神經化治療。比較兩組患者骨性關節炎癥狀改善情況、膝關節功能和膝前疼痛情況。結果：研究組術后1、3、6、12個月西大略湖和麥克馬斯特大學骨性關節炎指數評分、疼痛評分均明顯低于對照組（P<0.05），Lysholm評分均明顯高于對照組（P<0.05）。結論：關節鏡下外側支持帶松解聯合股骨髁去神經化治療髕股關節炎近期臨床療效顯著，能有效緩解骨性關節炎癥狀，改善膝關節功能，降低膝前疼痛程度。

【關鍵詞】髕股關節炎;關節鏡下;外側支持帶松解;股骨髁;去神經化

髕股關節炎為一種常見的骨關節疾病，多見于中老年女性，是造成膝前疼痛的主要原因，已成為老年人生活質量的重要影響因素之一[1]。臨床上針對髕股關節炎治療包括非手術治療和手術治療。部分膝關節疼痛較輕者采用口服非甾體抗感染藥物、功能鍛煉等非手術治療后效果通常滿意[2]，但仍有大部分病情嚴重者經上述治療后效果不佳，需進行手術治療[3]。目前臨床上已發展出多種髕股關節炎手術方式，但對哪種術式更具優越性尚無定論。本研究針對髕股關節炎患者采用關節鏡下外側支持帶松解聯合股骨髁去神經化治療，探討其近期臨床療效。現報道如下：

1資料和方法

1.1一般資料

選取2017年1～12月我院收治的髕股關節炎患者64例，按照隨機數字表法分為研究組和對照組，各32例。研究組男11例，女21例;年齡46～68歲，平均（57.34±5.63）歲;發病時間7個月～8年，平均（3.06±1.13）年;左側14例，右側18例;關節軟骨退變分級（Outerbridge法）：I級7例，II級10例，III級12例，IV級3例。對照組男13例，女19例;年齡47～69歲，平均（58.06±5.84）歲;發病時間8個月～7年，平均（3.21±1.40）年;左側12例，右側20例;關節軟骨退變分級：I級8例，II級11例，III級11例，IV級2例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者均符合髕股關節炎的診斷標準，經X線和MRI檢查確診，臨床表現以膝前疼痛為主，保守治療3個月療效不佳、疼痛癥狀無緩解，意識清醒，能夠配合術后功能鍛煉及隨訪，自愿參加研究并簽署知情同意書;排除其他原因所致感染或非感染性關節炎，嚴重膝內翻、外翻及其他畸形，嚴重全膝關節骨性關節炎，膝關節軸線異常，凝血功能障礙、重要器官功能嚴重障礙及存在其他手術禁忌證者。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組? 行關節鏡下清理術。全麻或腰硬聯合麻醉，取仰臥位，患肢大腿根部上氣囊止血帶充氣加壓，膝關節髕下前外側入路及前內側入路置入關節鏡。依次探查膝關節腔各間室及關節內結構，仔細觀察半月板、交叉韌帶、軟骨面損傷等病變相關情況，充分評估病變程度。刨刀清除增生水腫嚴重的滑膜，摘除膝關節內游離體，修整破裂半月板，用等離子刀對存在纖維化、劈裂的關節軟骨面進行修理，用打磨頭對骨贅增生的髕骨和股骨髁進行切除、打磨。用生理鹽水沖洗關節腔，逐層縫合，無菌敷料外敷，彈力繃帶包扎。術后24 h內在床上行直腿抬高練習、髕骨內推練習，術后48 h內行膝關節屈伸功能鍛煉，術后1周后在護膝保護下不完全負重下地活動，術后3周后完全負重，逐漸恢復正常步態。

1.2.2? 研究組? 給予關節鏡下外側支持帶松解聯合股骨髁去神經化治療。患者麻醉、體位及清理術同對照組。清理術后取膝上外側入路置入關節鏡，評估髕股關節軟骨退變情況、髕股關節對合及髕骨內推時移動度。然后置入射頻電刀，關節鏡下在距髕骨外側緣1 cm處，由近及遠行縱向切割松解髕骨外側支持帶，直至髕骨內推達10 mm以上。最后用射頻電刀沿髕骨周緣3 mm處行離子灼燒，去除髕骨關節面神經末梢，達到去神經化。沖洗關節腔，逐層縫合，無菌敷料外敷，彈力繃帶包扎。術后鍛煉同對照組。

1.3 觀察指標

兩組患者術后均隨訪2年，于術前與術后1、3、6、12個月評定兩組患者以下指標。（1）骨性關節炎癥狀改善情況：采用西大略湖和麥克馬斯特大學骨性關節炎指數（WOMAC）評定，包括疼痛、功能、晨僵3個維度24個項目，總分96分，分數越高、病情越重。（2）膝關節功能：采用Lysholm量表評定，主要包括跛行、支撐、交鎖等8項，總分100分，分數越高、膝關節功能恢復越好。（3）膝前疼痛情況：采用視覺模擬評分法（VAS）評定，以一條長10 cm的直線來表示，將疼痛按由輕到重分計為0～10分，患者根據疼痛強度來標記，分數越高疼痛越明顯。

1.4? 統計學處理

采用SPSS19.0軟件分析數據。計量資料采用t檢驗，以均數±標準差（±s）表示。P<0.05為差異有顯著性意義。

2? ? 結果

2.1 兩組患者手術前后骨性關節炎癥狀改善情況比較? ?研究組術后1、3、6、12個月WOMAC評分均明顯低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者手術前后膝關節功能比較? ? 研究組術后1、3、6、12個月Lysholm評分均明顯高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者手術前后膝前疼痛情況比較? ?研究組術后1、3、6、12個月VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05）。見表3。

3討論

隨著醫療技術以及關節鏡技術的不斷發展，膝關節鏡技術得到了廣泛的應用。它應用于髕股關節炎術中可提供清晰、全面、直觀的手術視野，有利于觀察關節內情況，使得操作更為簡單方便，且創傷更小，患者術后恢復快，易于接受[4]。但目前對于關節鏡下手術治療膝關節骨性關節炎如何選擇手術方式尚存在爭議。

關節鏡清理術是髕股關節炎的常見術式之一，能直接修整受損關節軟骨及半月板，促進髕股關節的穩定性恢復;可徹底清除病變的滑膜、軟骨和游離體，以防止關節交鎖;同時對軟骨下硬化骨的外露處進行引流、減壓，切除關節周圍的較大骨贅，有利于緩解髕股關節腫脹和疼痛的癥狀;術中用生理鹽水對關節腔進行沖洗，可清理炎癥介質以及軟骨碎屑，從而去除關節腔內炎癥因子刺激，達到控制炎癥、減輕疼痛的目的，有利于改善關節功能[5]。但是對于疼痛較嚴重的患者，單純關節鏡清除術并不能有效緩解疼痛[6]。

髕骨外側支持帶是穩定髕骨穩定的重要組織構成，有著豐富神經支配的結締組織，其緊張度對于維持正常髕骨軌跡有著重要的作用。若存在攣縮和緊張可引起髕股關節外側關節面應力顯著大于內側，引發髕股關節高壓，造成關節面軟骨退化甚至全層剝脫，進而引起髕股關節炎[7]。外側支持帶松解手術可幫助恢復髕股關節的正常對合關系，有利于減輕外側軟組織緊張引起的疼痛;同時還原髕骨的正常軌跡，矯正和改善髕股關節的滑動軌跡，從而消除造成髕股關節疼痛的始動因素[8]。研究發現，髕股關節炎痛覺的形成還與局部神經分布特點密切相關[9]。髕骨周圍神經主要來源于股神經關節支及隱神經髕上支，分布在軟骨下骨、滑膜、骨膜、關節囊和韌帶等部位，形成廣泛的自主神經網絡和軀體神經網絡。股骨髁去神經化是使用射頻汽化切斷局部長期慢性疼痛部位的傳入神經，使髕骨周圍疼痛的軟組織末梢神經受到損傷，從而阻斷反射弧，在一定程度上阻斷疼痛通路，進而緩解髕骨關節炎膝前痛;且支配髕骨神經的血管多位于髕骨淺層，臨床操作簡單，對血供影響效果較小，不會對手術時間和術中出血量產生嚴重影響[10]。

本研究針對髕股關節炎患者分別采用關節鏡下外側支持帶松解聯合股骨髁去神經化和關節鏡下清除術治療，結果顯示研究組術后1、3、6、12個月WOMAC評分、VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05），Lysholm評分均明顯高于對照組（P<0.05），表明關節鏡下外側支持帶松解聯合股骨髁去神經化治療髕股關節炎近期臨床療效顯著，能有效緩解骨性關節炎癥狀、改善膝關節功能、降低膝前疼痛程度，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

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